Bab 1

Pengantar untuk keystone island flap

Sebuah solusi sederhana untuk banyak masalah rekonstruksi.

Observasi adalah dasar dari kemajuan ilmu pengetahuan.

Sir William Osler (1849-1919)

keystone island flap adalah alat rekonstruksi yang unik dalam fleksibilitas,
kehandalan dan kesederhanaannya.

Sejak perkembangan dari keystone island flap oleh Behan pada 1995
(Behan 2003), teknik berguna ini telah menjadi suatu pekerjaan keras untuk
rekontruksi fasciocutaneous locoregional di berbagai daerah tubuh, baik di pusat
penelitian Victoria dan baru-baru ini di pusat-pusat penelitian seluruh dunia
(Pelissier et al. 2007a, 2007b). Daya tarik dari rekontruksi locoregional selalu
diimbangi oleh kebutuhan untuk mengenal dan dekat dengan jumlah yang sangat
banyak dari jenis-jenis penutup dalam rangka untuk percaya diri melakukan
penutupan penutup locoregional pada kebanyakan kasus. Keystone island flap
menawarkan sebuah solusi untuk dilema ini dengan menyediakan satu penutup
handal yang mudah untuk dirancang, mengangkat dan memasukkan ke efek cepat
penutupan fasciocutaneous pada sebagian besar wilayah tubuh. Teknik ini relatif
mudah untuk dipelajari dan dibentuk menjadi titik awal yang ideal bagi seseorang
yang berlatih atau ahli bedah baru yang baru pertama kali melakukan rekontruksi
locoregional. Ditangan seseorang yang berpengalaman, ini memungkinkan
penutupan cacat fasciocutaneous yang besar. Hal ini membutuhkan sangat sedikit
perbandingan perawatan pasca-bedah dengan pendekatan lain dan karena itu tidak
hanya digunakan di negara-negara maju tetapi juga di negara berkembang di mana
perawatan khusus pasca operasi tidak tersedia secara rutin. Ketertarikan terhadap
flap ini meningkat. Alasan-alasan utama tidak hanya dari kegunaan intrinsik
suatu teknik, tetapi juga dari bagaimana hal tersebut memenuhi apa yang
diinginkan pasien saat ini dan waktu yang singkat para ahli bedah untuk merawat
pasien. Diseluruh dunia, populasi-populasi menua (UN Department of Economic
and Social Affairs 2010). Di Australia, proporsi penduduk berusia diatas 65 tahun
diproyeksikan hampir menjadi dua kali lipat dan mereka yang berusia 85 tahun ke
atas akan menjadi empat kali lipat pada 2056 (Australian Bureau of Statistics
2008). Perubahan populasi ini menempatkan tuntutan yang belum pernah terjadi
sebelumnya pada dana kesehatan, menekankan diperlukan manjemen hemat
penanganan pasien. Selanjutnya, analisis multivariat telah mengungkapkan usia
pasien telah menjadi suatu faktor resiko yang signifikan untuk komplikasi medis
setelah operasi onkologi (Audisio et al. 2007). Terdapat dua faktor, dalam sebuah
kombinasi yaitu menempatkan tuntutan tambahan pada ahli bedah saat ini untuk
memberikan rekonstruksi jaringan dengan morbiditas minimal (dan mortalitas)
kepada pasien dan untuk memberikan hasil tersebut dengan biaya yang hemat.
Transfer bebas jaringan menunjukkan pengembangan pilihan pengobatan
bereteknologi maju untuk memberikan rekonstruksi di mana penggunaan flaps
locoregional saja cukup. Perkembangan yang lebih baru dari flap perforator and
operasi free-style free-flap telah mengagungkan lebih lanjut pendekatan
rekonstruksi yang sudah ada dan sebagai hasilnya saat ini calon ahli bedah
rekontrukstif berpengalaman pada rekontruksi mikro dengan mengorbankan
latihan mereka pada rekontruksi penutupan locoregional. Kebanyakan rekontruksi
bedah mikro menggunakan sekitar selusin free flaps (dengan variasi) sebagai
dasar bagi rekontruksi mereka. Pendekatan yang agak diformulasikan ini telah
disederhanakan dengan inti bedah mikro tetapi telah membuat pengembangan
dalam latihan rekontruksi locoregional (>500 Flaps individu dijelaskan dalam
data) kurang menarik. Meskipun rekontruksi free-flap dicapai pada pasien yang
tua dan lemah, rekonstruksi bedah mikro ini mahal untuk kesehatan pasien, waktu
dokter bedah dan anggaran departemen kesehatan. Transfer bebas jaringan
berhubungan dengan lamanya waktu operasi, pemanjangan waktu rawat inap
pasien, manajemen sirkulasi darah paska operasi hiperdinamik dengan resiko
bersamaan gangguan jantung, anti pembekuan dengan resiko potensialnya dan
hasi estetika yang kurang ketika dibandingkan dengan rekontruksi
fasciocutaneous locoregional. Octogenarian dengan kanker kepala dan leher
memiliki insidensi komplikasi medis setelah rekonstruksi mikrovaskular yang
lebih tinggi, bahkan setelah mengatur tingkat komordibtas preoperative
menggunakan skor American Society of Anesthesiologist/ASA (Blackwell et al.,
2002). Sebagai tambahan, durasi perlunya perawatan intensif juga lebih panjang.
Dengan demikian, pembedahan tanpa flap tidak cocok untuk memenuhi
kebutuhan populasi tua kami kecuali dalam hal tertentu (misalnya komposit
jaringan atau rekonstruksi tulang).
Keystone island flap menawarkan flap fascio kutan tunggal yang cocok
untuk digunakan di hamper setiap daerah tubuh untuk mencapai cakupan fascio
kutan yang cepat dan reliable dengan mordibitas minimal terhadap pasien,
kosmetik yang baik dan kualitas hidup yang baik. Dengan demikian, teknik ini
cocok untuk memenuhi kebutuhan dokterbedahrekonstruksi di masa depan dan
membatasi rekontruksi tanpa flap yang menjadi cacat tidak cocok untuk
rekonstruksi locoregional dan membantu dalam manajemen mordibitas tanpa flap
dengan membantu penutupan tempat donor.
Skingrafting merupakan alat yang penting, terutama dimana terjadi hilang
epitel yang sangat luas seperti pada luka bakar atau ulkus pretibial yang besar.
Akan tetapi hal ini dapat bermasalah, terutama pada tungkai bawah. Untuk defek
yang tidak terlalu luas, the keystone omisland flap can providean attractive
alternative to solvet hemorbidity associated with skin grafting in the lower limb.
Imobilisasi pasca operasi untuk meningkatkan skingraft membuat pasien berisiko
tromboemboli vena, ulkus akibat tekanan dan deconditioning,dengan hilangnya
mobilitas independen (Budnyetal., 1993). Hal ini menyangkut tempat tidur rumah
sakit yang mahal dengan biaya ekonomis signifikan terhadap system kesehatan.
Penutupan key stone island flap dari cacat tungkai bawah dapat sering dilakukan
pada rawat jalan, sehingga cocok untuk aplikasi luas; juga menghindar mordibitas
tempat donor lain. Desain sederhana memfasilitasi re-eksisi untuk lesi yang
tereksisi inkomplit, dan penutupan fasciokutan tebal yang nyaman untuk sebagian
besar pasien dan memiliki estetika yang lebih baik disbanding pendekatan
rekonstruktif lain. Seperti pada seluruh islanded flap, desain harus memasukan
pendukung perforator atau neurovascular terkait. Oleh karenaitu, elevasi flap lebih
dari tulang subkutan memerlukan ekstensi flap melebih batas tulang untuk
menangkap perforator dari fascia dan otot di sekitarnya. Seperti pada flap lain,
peregangan key stone flap melebihi ujung lancip atau permukaan (contohnya
melebihi batas pretibial untuk menyuplai sisi kontralteral kaki) harus dihindari.
Manfaat key stoneisland flap dirangkum dalam Kotak 1.1.

KOTAK 1.1 Keunggulan key stone island flap

Sederhana untuk desain
Suplai pembuluh darah yang kuat
Penyembuhan yang reliabel
Waktu operasi yang sedikit
Mordibitas pasien minimal
Pembedahan yang relative bebas nyeri
Hasil estetika baik
Penutupanluka yang cost-effective

PERKEMBANGAN KEYSTONE ISLAND FLAP

Key stone island flap merupakan puncak dari penelitian dan bedah rekonstruktif
klinis selama hamper empat decade. Melanjutkan dari hasil kerja Manchot (1889)
dan Salmon (1936), Bwhan melakukan studi injeksi cadaver (menggunakan resin
dan perwarna radiokontras dengan xerografi dan pemeriksaan histologis) sambal
melakukan penelitian kerjasama di Royal College of Surgeonsof London pada
tahun 1972. Studi tersebut menunjukkan bahwa daerah perbatas aksial melalui
linkage vessels, seperti yang dirangkum dalam Gambar 1.1 (Behandan Wilson,
1973). Hal ini menyebabkan perkembangan konsep angiotom*, yang merupakan
bagian kulit dan jaringan yang dapat di-islanded pada sebuah pembuluh aksial
tunggal sehingga dapat menggabungkan intergumen yang secara normal
diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut dan jika diperlukan, daerah yang
berdekatan diperdarahi dari pembuluh darah aksial tengah melaluilinkage vessels
(Behan& Wilson 1975). Dengan demikian, elevasi flap dalam angiotome untuk
perforator membuat elevasi realiabel dari sebuah flap yang memperdarah
keperifer melalui linkage vessels dari feeding perforator kedaerah vaskular yang
berdekatan dengan flap yang telah kehilangan perforator supply alaminya. Diduga
bahwa dilatasi linkage vessels, bersamaan dengan peningkatan dalam kalibernya
dan jumlah, yang terjadi setelah vasculardelay, tetapi angiotom tidak secara
normal memerlukan vascular delay untuk survival jaringan (walau delay dapat
memaksimalkan survival jaringan/pembuluh darah yang berdekatan). Pada BAB 2
kami akan mendiskusikan bagaimana regulasi fisiologis aliran darah kutan dapat
dimanipulasi untuk memaksimalkan angiotom pembuluh darah dan kemudian
meningkatkan reabilitas locoregional flaps.

Dalam mendefinisikan konsep angiotome, pekerjaan dini ini membuat

pemahaman lebih lanjut dalam memahami bagaimanan jaringan dapat di-islanded
atau diangkat sebagai free flap dengan tetap mempertahankan suplai darah yang
adekuat ke intergumen. Beberapa daerah yang dinilai, termasuk yang dikenal
sebagai flap saat inim seperti arteri superfisialis temporal (dasar flap lateral atau
seluruh dahi; gambar 1.2), internal mammary perforator dan aksis torakoakromial
(flap deltopektoral), dan deep inferior epigastric artery perforators (juga dikenal
sebagai flap DIEP atau flap hipogastrika; gambar 1.3).

Tidak seperti Manchot (1889) dan Salmon (1936), yang berfokus kepada
pembuluh darah aksial itu sendiri, identifikasi linkage vessels dan perkembangan
konsep angiotome membuat perkembangan sejumlah flap fasciokutan langsung
dan berdasar perforator, islanded flap, seperti Bezier flap (French curvilinear V-Y
island advancement) dan keystone island flap berdasar perforator,
menggabungkan prinsip angiotome untuk memfasilitasi perfusi ke perbatasan flap.
Sejak saat itu, penggunaan keystone island flap lebih lanjut dalam kompromisasi
jaringan berkembang menjadi immediate vascular augmentation concept (IVAC).
Studi vaskular tersebut penting dan juga kesimpulan studi vaskular lainnya seperti
Cormack dan Lamberty (1984a, b) dan Taylor dan Palmer (1987), serta konsep
angiosome. Angiosome, daerah jaringan yang diperdarahi oleh satu pembuluh
darah otonom terbukti menjadi konsep penting untuk menjelaskan suplai darah ke
seluruh jaringan tubuh. Akan tetapi konsep angiotome menjawab sebagian besar
pertanyaan klinis penting untuk dokter bedah rekonstruksi; yaitu, berapakah
jumlah jaringan yang dapat di-islanded pada satu sumber pembuluh darah?
Teknik elevasi keystone island flap memaksimalkan ukuran

Gambar 1.1. Diagram asli dari tubuh yang mengindikasikan tempat berbagai flap fasciokutan
berpembuluh darah perforator atau langsung yang diselidiki oleh Behan sebagai bagian konsep
angiotomenya pada tahun 1973. Flap hipogastik dinamai kembali untuk penggunaan klinis sebagai
flap deep inferior epigastric perforator (DIEP, yang digunakan secara ekstensif untuk rekonstruksi
payudara. Ini adalah studi anatomis pertama sebagai dasar dari flap perforator. Flap temporal
digunakan untuk memfasilitasi replantasi kulit kepala secara klinis.
(diambil dengan izin dari Behan dan Wilson 1973)

Gambar 1.2. Flap dahi total – arteri superfisial temporal

Injeksi 50% pewarnaan mikroopak pada cabang anterior arteri siperfisial temporal pada berbagai
stadium pengisian, mendemonstrasika prinsip angiotome dan linkage vessels
(diambil dengan izin dari Behan dan Wilson, 1973, gambar 3-5)
 Gambar 1.3 Penutupanhipogastrium__
perforatorarteribagiandalam inferior
hipogastrium

(a) Diseksipadapenutupanhipogastriummenunjuk
an perforator bagiandalam inferior epigastrium
yang munculdariselubungrektus. (b)Arteridan(c)
Injeksi vena padapentupuan hypogastrium
menunjukandensitaspembuluhdarah
(DireproduksidenganizindariBenhandan Wilson, 1975,Gambar7-
9.)

Sisi
Sisi
lateral
lateral Sisi
medial

Kanal vena
besarmenjadipelapisdala
mstudiinjeksiateri

pemanjangan bagian dari perforator apapun Hasil studi Rozen

dan rekan (2009)
Pembuluhd
dan menambah pasokan ini dengan diperoleh melalui studi
araharteri
mayat yang telah
menyediakan tambahan (bergabung) diterapkan
yang dikat secara progresif untuk
pasokan neurovaskular dan drainase vena meningkatkan
Pembuluhd dan memperbesar secara
superfisial. Perbandingan angiotome dan langsung dan perforator berbasis penutupan
arahdarisel
konsep angiosome selanjutnya disajikan bagian rusak yang berisi arteri, vena dan
ubungrektu
s
pada Tabel 1.1. konsep augmentasi vaskular kadang saraf pada berbagai bagian tubuh
diamati dengan hasil yang kristis atau tidak (sering sepanjang garis dermatom tubuh,
aman dalam pemanjangan bagian yang rusak seperti yang dibahas dalam Bab 3).
Daerah
Sisi
(bagian dasar atau bagian lain) yang Rangkaian awal penutupan daerah lokal
selubungre
medial (sekitar 200 kasus) diterbitkan pada tahun
menambah perfusi. ktus
Studi pada mayat berguna untuk 1992 dan analisis seri ini memberikan dasar
memberikan petunjuk tentang bagaimana atas konsep penutupan bagian yang berisi
perfusi jaringan in vivo, tetapi kemajuan arteri, vena dan saraf saat konsep ini
terbaru dalam tomografi terkomputerisasi ditemukan (Behan 1992). Penutupan bagian
(ct) angiografi telah menjadi sorotan
Studiinjeksiarteri selama
Point masuk yang berisi arteri, vena dan saraf dengan
hampir 35 tahun pengalamannyatelah kulit, jaringan cutaneous dan fasiadigunakan
tersedia secara klinis; yaitu, bahwa mayat di berbagai bagian anatomi seluruh tubuh
sedikit disubstitusi untuk penilaian secara (Gambar 1.4). Setelah mengidentifikasi
hati-hati dan katalogisasi pada perforator, metode yang dapat diandalkan untuk
pola pembuluh darah, kulit dan viabilitas peninggian penutupan, dapat dilakukan
jaringan lunak selama peningkatan penggabungan perforator cukup atau
angiotome (berbagai bentuk penutupan langsung dari pembuluh darah, fokus
pulau) pada pasien hidup sebagai bagian dari bergeser ke desain geometris dari proses
rekonstruksi jaringan (Rozen et a ;. 2009). penutupan untuk memfasilitasi penutupan
primer dan untuk mengoptimalkan estetika.
Kurva penutupan dari Bezier atau
Perancis diterbitkan pada tahun 1995 (Behan
et al. 1995). Ini diperkenalkan untuk
menangani cacat elips yang tidak dapat penutupan bagian yang berisi arteri, vena
ditutup oleh aposisi langsung. dan saraf, teori penutupan Bezier merupakan
Pengembangan dari prinsip-prinsip yang perpanjangan elegan dari prinsip kemajuan
mendasari mirip dengan konsep dasar V-Y

Tabel 1.1 Angotome vs Angiosome

Angiotome
Definisi Daerah kulit yang akan bertahan ketika
dipotong sebagai flap yang diperdarahi
pembuluh darah aksial (dengan suplai
darahnya) yang diperluas oleh komunikasi
dengan cabangnya (atau link) dari pembuluh
darah yang berdekatan
Publikasi Behan dan Wilson, 1975
Utilitas klinis Mendefinisikan bagaimana jaringan flap
dapat dinaikkan pada pembuluh darah
perforasi atau langsung.
Angiosome
Daerah jaringan yang disuplai
oleh pembuluh darah aksial
tunggal (atau langsung) tanpa
penangkapan pembuluh darah
linkage (atau choke).
Taylor dan Palmer, 1987
Mendefinisikan suplai darah
otonom untuk jaringan tubuh.

Angitome trigeminal sebagai island flaps

Nervus:
Suprathroclear
Supraorbital
Intrathroclear V1
Hidung luar
Lakrimal

Zygomatico temporal
Zygomatico fasial V2
Intra orbital

Aurikula temporal
Bukal V3
Mental

Angitome fasciokutan sebagai island flaps

depan samping
belakang
Gambar 1.4 Angiotome fasciokutan sebagai island flap
(a) Angiotome dengan dasar nervus trigeminal
(b) Island flap facsiokutan untuk tubuh bagian lainnya
(dibuat kembali dengan izin dari Berham, 1992, Gambar 2 dan 8)

Terbatas dalam istilah ahli. Lekukan halus dari penutup Bezier menggunakan garis
Langer untuk meminimalkan tampilan luka dan memaksimalkan hasil estetika.

Dalam beberapa tahun berikutnya, desain dari penutup Bezier berevolusi. Lekukan halus
dari desain ini tertahan pada margin luka. Tapi itu diidentifikasi bahwa itu memiliki 2
regio untuk V-Y yang lebih baik dan memindahkan area ini lebih jauh dari axis panjang
dari luka akan memperbaiki kelemahan jaringan dan mengobati dengan sangat baik dari
pengobatan primer dari defek yg lebih besar. Hal ini menghasilkan lenkung jaringan
menjadi naik dari perforator di bawahnya, karenanya, hal ini menciptakan lengkung
penutup.

Hal ini dinamakan kembali sebagai penutup keystone karena kemiripannya dengan jalur
lengkung keystone. Keystone adalah pusat, apikal, berbentuk lengkung batu pasak roman,
yang terletak begitu baik untuk menyediakan dukungan pada lengkung melalui aksi dari
gravitasi dan friksi. Perkembangan bentuk ini difasilitasi oleh bangunan dari struktur
bertingkat, termasuk coloseum. Dalam sebuah aturan sejalan, bentuk dari penutup pulau
keystone lebih terkunci pada defek dan menciptakan keuntungan struktural untuk
penutupan luka menggunakan peningkatan V-Y (Dieffenbach)

Pada 2003, desain penutup pulau keystone sebagai penutup perforator keystone pertama
kali di publikasi (Behan 2003). Dijelaskan sebagai desain penutup trapezoidal berbentuk
garis melengkung. Sangat cocok dengan kontur tubuh. Sejak saat itu, hal ini digunakn
dengan sangat sering untuk efek penutupan luka pada banyak regio tubuh. Kasus
penggunaan waktu operasi yang pendek, minimal morbiditas, penyembuhan yang baik
dan menghindari biaya yang mahal dan rekonstruksi penutup bebas morbid pasa populasi
kita yang bertumbuh, memicu pada membludaknya penggunaan tekhnik ini pasa beberapa
tahun terakhir baik di australasia dan di luar negeri.

Hal ini juga memperoleh popularitas dalam manajemen penutupan defek pasca
radioterapi. Rekonstruksi jaringan pada bidang radiasi masih kompleks dan banyak
masalah yang harus dihadapi, dirusak oleh buruknya penyembuhan luka nekrosis penutup
dan kerusakan luka. Rekonstruksi penutup luka biasanya dihindari pada radioterapi,
bagaimanapun penyembuhan luka yang baik dan suplai vaskular yang kuat diperoleh dari
penggunaan penutup pulau keystone pada penutupan defek radiasi (chapter 9).
Pengalaman dengan penutup pulau keystone pada defek radiasi di publikasikan pada
2006 (behan et al, 2006) dan penggunaan penutupnya didemonstrasikan penutupan luka
yang baik pada bidang radiasi. Sejak itu, penyembuhan luka yang sempurna
didemonstasikan dengan penutup ini pada bidang radiasi sudah menjadi hal yang biasa
untuk digunakan dalam tujuan ini.

Tujuan dari teks ini dikumpulkan menjadi satu buku adalah sebagai panduan yang
mudah dipahami sebagai perkembangan, desain dan aplikasi pembedahan penutup pulau
keystone. Penggunaan yang luas pada defek klinis diikuti dengan poto dan video dari
intra operasi, disengaja sama dengan memaksimalkan transfer dari konsep yang relevan.
Informasi tambahan, seperti sejarah, anatomi neurovaskular, rekonstruksi alternatif dan
tekhnik perbaikan di presentasikan di dalam kotak untuk ketertarikan dari pembaca.

Pada bab selanjutnya, kami akan mendiskusikan secara detail desain dari elemen dan
fisiologi penutup didasarkan. Dari diskusi umum tentang penutup dan dasar bagaimana ia
bekerja, kami akan melihat defek spesifik dalm berbagai regio tubuh dan memeriksa
bagaimana penutup pulau keystone digunakan untuk menutup defek dengan sukses.
Mengikuti hal ini, penggunaan dari penutup pulau keystone kesatuan untuk pembedahan
yang spesifik, seperti melanoma dan trauma, dapat ditujukan. Kesimpulan dapat
ditemukan pada akhir bab, yang dapat digunakan oleh pembaca untuk memperoleh

**istilah "keystone" digunakan sebagai deskripsi yang baik dari istilah lingkungan
penutup behan oleh bapak alan briedhal seorang ahli bedah plastik dari Melbourne.

Gamrbar 1.5 Nomenklatur arsitektural

(Digunakan dengan izin dari bahan 2003, gambar 2)

Pemahaman cepat dari setiap isi BAB. Ahli bedah yang baru terhadap
locoregional flap akan mencari BAB 3 tentang desain dan teknik elevasi keystone
flap dan lalu mempertimbangkan membaca BAB 5 dan 7 terkait tungkai atas dan
bawah sebagai titik awal untuk melatih teknik ini.

Di era bedah mikro ini, transfer tanpa flap, flap tanpa perforator dan flap bebas
free-style, tujuan rekonstruksi harus mencapai lebih dari jaringan lunak. Dokter
bedah rekonstruksi tidak boleh kehilangan seni rekonstruksi estetika fungsional
karena berfokus pada estetika dan kualitas hidup. Kami sangat percaya bahwa
transfer jaringan bebas telah merevolusi bedah rekonstruksi dan akan
mempertahankan peran penting pelayanan pasien untuk bertahun-tahun ke depan.
Akan tetapi kami menantang dokter bedah rekonstruksi saat ini untuk sama-sama
mengenal rekonstruksi locoregional, seperti keystone island flap dan bedah mikro
bebas jaringan yang lebih tidak invasif, lebih sederhana dan lebih efektif waktu
untuk mencapai hasil yang sama sekaligus. Kami melihat keystone island flap dan
bedah mikro bebas jaringan sebagai teknik rekonstruksi komplementer yang harus
menjadi bagian arsenal rekonstruksi di abad ke-21.

BIBLIOGRAFI
Audisio RA, Zbar AP, Jaklitsch MT. 2007. Surgical management of oncogeriatric
patients. J Clin Oncol. 25(14): 1924-9.
Australian Bureau of Statistics. 2008. Population projections Australia 2006 to
2101. Australian Bureau of Statistics. Canberra: pp. 46-9.
Behan FC. 1992. The fasciocutaneous island flap: an extension of the angiotome
concept. Aust N Z J Surg. 62(11): 874-86.
Behan FC. 2003. The keystone design perforator island flap in reconstructive
surgery. Aust N Z J Surg. 73(3): 112-20.
Behan F, Sizeland A, Porrcedu S, Somia N, Wilson J. 2006. Keystone island flap:
an alternative reconstructive option to free flap in irradiated tissue. Aust N Z
J Surg. 76(5): 407-13.
Behan FC, Terril PJ, Breidahl A, Cavallo A, Ashton M, Bennett T, Moss C,
Archer B. 1995. Island flap including the Bezier type in the treatment of
malignant melanoma. Aust N Z J Surg. 65(12): 870-80.
Behan FC, Wilson J. 1973. The vascular basis of laterally based forehead island
flaps, and their clinical applications. Plast Reconstr Surg (European
Section), Madrid.
Behan FC, Wilson J. 1975. The principle of angiotome, a system of linked axial
pattern flaps. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive
Surgery, Paris.
Blackwell KE, Azizzaadeh B, Ayala C, Rawnsley JD. 2002. Octogenarian free
flap reconstruction: complications and cost of therapy. Otolaryngol Head
Neck Surg. 126(3): 301-6.
Budny PG, Lavelle J, Regan PJ, Roberts AH. 1993. Pretibial injuries in the
elderly: a prospective trial of early mobilization versus bed rest following
surgical treatment. Br J Plast Surg. 46(7): 594-8.
Cormack GC, Lamberry BGH. 1984a. Fasciocutaneous flap nomenclature. Plast
Reconstr Surg. 73(6): 996.
Cormack GC, Lamberry BGH. 1984b. Fasciocutaneous vessels in the upper arm:
application to the design of new fasciocutaneous flaps. Plast Rreconst Surg.
74(2): 244-50.
Dorland WAN. 1994. Dorland’s illustrated medical dictionary, 28th edn.
Saunders, Philadelphia.
Manchot C. 1889. Die Hautaterien des Menschblichen Korpers. FC, Vogel,
Leipzig.
Pellissier P, Gardet H, Pinsolle V, Santoul M, Behan F. 2007a. The keystone
design perforator island flap, Part II: clinical applications. J Plast Reconstr
Aesthet Surg. 60(8): 888-91.
Pellissier P, Santoul M, Pinsolle V, Casoli V, Behan F. 2007a. The keystone
design perforator island flap, Part I: anatomic study. J Plast Reconstr Aesthet
Surg. 60(8): 883-7.
Rozen WM, Chubb D, Stella DL, Taylor GI, Ashton MW. 2009. Evaluating
anatomical research in surgery: a prospective comparison of cadaveric and
 living anatomical studies of the abdominal wall. Aust N Z J Surg. 79(12):
913-17.
Salmon M. 1936. Arteres de la peau. Masson, Paris.
Taylor GI, Palmer JH. 1987. The vascular territories (angiosomes) of the body:
experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 40(2): 113-41.
United Nations Departement of Economic and Social Affairs, Population
Division. 2010. Population ageing and development. 2009. United States,
New York.