TUGAS

BLOK 19 REHABILITASI DAN ESTETIK 3

drg. Bimo Rintoko Sp.Pros

Insan Syah Alam

1112013015

PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
1

Augmentasi Tulang
Augmentasi tulang adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki bentuk dan ukuran
linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan mempertahankan prostesa gigi.
Augmentasi tulang merupakan
perawatan
yang
paling
dapat
diprediksi
untuk
menciptakan kontur tulang yang memadai untuk penempatan implan. Teknik augmentasi tulang
dapat digunakan untuk aplikasi graft pada defek soket bekas pencabutan,augmentasi horizontal,
augmentasi vertikal, dan augmentasi sinus. Untuk memaksimalkan hasil masing-masing
aplikasi, berbagai teknik yang berbeda telah digunakan termasuk bone graft sebagian,
menggunakan membran, block graft, dan distraksi osteogenesis, baik secara tersendiri atau dalam
kombinasi.
Ketika mempertimbangkan berbagai modalitas pengobatan untuk penggantian prostetik
gigi akibat kehilangan gigi, tujuan akhir dari terapi adalah untuk menyediakanpemulihan
fungsional yang selaras dengan gigi asli yang masih tersisa. Resorpsi tulang alveolar umumnya
terjadi akibat kehilangan gigi dan menimbulkan masalah klinis,khususnya masalah estetik. Hal
ini dapat membahayakan hasil estetik dan mempengaruhi aspek fungsional dan rencana
perawatan.
Indikasi untuk augmentasi tulang adalah:
Kelainan kraniofasial
Cleft fasial. Pasien pada kasus ini sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan setelah
perbaikan sumbingnya dan perawatan ortodontik, defisiensi maksila yang parah masih
tetap ada. Augmentasi tulang secara eksternal dapat memperlambat ekspansi
pada jaringan sekitarnya, sehingga tubuh bisa mengakomodasi posisi baru maksila.
Defisiensi linggir alveolar
Trauma kompleks
Anomali dengan defisiensi maksila, misalnya kasus sindrom crouzon atau
sindrom pfeiffer
Kekurangan tulang alveolar. Kekurangan tulang alveolar mungkin merupakan hasil dari
keadaan, seperti trauma avulsi gigi insisivus rahang bawah atau cacat bawaan.
Bila daerah yang mendukung protesa dari linggir yang atropi yang besar tidak bisa
dibaiki dengan vestibuloplasti
Kontraindikasi untuk augmentasi tulang alveolar yaitu:
Pasien muda harus dipilih dengan hati-hati karena tulang mereka rapuh dan jumlah tulang
yang
Tersedia untuk penempatan implan mungkin tidak memadai. Banyak penelitian
telah

 Menunjukkan hasil yang memuaskan pada bayi, tanpa adanya efek samping. Sebelum
operasi,
Operator harus mengkonfirmasi bahwa kekuatan dari segmen yang dipindahkan cukup
untuk
Menahan kekuatan pengunyahan. Kelainan bentuk tulang akibat penyakit tulang tidak
termasuk
Dalam kontraindikasi, selama tulang tersebut cukup untuk dilakukan augmentasi tulang.
Selain
Itu, pasien yang kooperatif akan mendukung kelancaran perawatan ini.

Prosedur augmentasi:
1. Aloplas untuk penambahan linggir
Penambahan linggir dengan aloplas (unsur hidroksiapatit) sering dilakukan di
bagian bedah selain dengan pencakokan tulang autologus. HA terdapat di dalam
syringe berdiameter kecil (6mm) yang berisi 0,75mg bahan steril dan siap digunakan,
HA dibasahi dengan salin atau darah vena untuk membantu pengeluarannya dari dalam
syringe. HA bersifat radiopak, dan tempat pertemuan antara tulang dan aloplas dengan
mudah terlihat pada film.
2. Diseksi untuk penambahan lingir
Penambahan linggir regional maupun total dilakukan dengan cara yang serupa
yaitu diseksi subperiosteal dan deposisi, penutupan (agar tidak bocor), dan pencetakan
terhadap HA. Ada berbagai pendekatan untuk membentuk saluran subperiosteal, yang
diperlukan untuk membentuk ruang atau kantung tempat deposisi bahan. Diseksi
mandibula dilakukan dengan insisi melintang bilateralpada regio gigi kaninus atau
insisivus di garis tengah dikombinasi dengan insisi bilateral disebelah posterior
foramen mentale. Cabang-cabang dari n. Mentalis dengan hati-hati
dipertahankan. Lingir rahang atas bisa dicapai dengan insisi melintang tunggal pada
garis tengah, untuk penambahan lingir yang terbatas ke arah anterior atau insisi pada
regio kaninus bilateral untuk mendapat jalan masuk ke seluruh lingir. Diseksi
subperiosteal dilakukan dengan menggunakan elevator periosteal. Faktor pertama
pada preparasi kedua lingir tersebut adalah menghindari perluasan yang berlebihan
(overdiseksi), yang memungkinkan keluarnya bahan menuju keruang jaringan lunak
di sekitarnya. Jahitan yang erat biasanya digunakan untuk menarik dan
memfiksasi insisi melintang, agar insersi syringe yang memuat HA akan lebih mudah.
Bahan tersebut diseposisikan dari posterior ke anterior. Apabila terdapat atropi yang
luas (pasien
klas
III/IV),
makabisa
dilakukan
kombinasi
cangkokan
autologus-aloplas dengan perbandingan 1:1. Apabila pengisian sudah selesai, insisi
ditutup dengan jahitan yang dapat diabsorbsi. Untuk menutup dan mencetak
3

cangkokan digunakan basis protesa akrilik atau templete yang dibuat sesuai
dengan konfigurasi lingir yang diharapkan. Basis protesa tersebut distabilisasi dengan
pengawatan sirkummandibular (pada mandibula) atau sekerup tulang pada maksila.
Basis protesa atau templete tersebut tetap dipertahankan pada tempatnya selama 3-4
minggu. Hal ini dimaksudkan bukan hanya untuk menunggu mengerasnya HA saja,
tetapi juga untuk mempertahankan kedalaman sulkus
3. Pengembang jaringan (tissue expenders)
Pengerasan HA memerlukan waktu 4-6 minggu. Pada praktek biasanya ditunggu
sampai 4 minggu sesudah pembedahan untuk konstruksi protesa sementara dan
paling tidak 2 bulan apabila ingin dilakukan vestibuloplasti. Setelah 4 tahun pada
sebagian besar kasus menunjukkan tetap
terpeliharanya
lingir
(hasilpenambahan)dengan 90% tetap bertahan dengan baik. Komplikasi utama
pada penambahan lingir mandibula adalah trauma pada n. Mentalis dan
mengakibatkan anestesia/disestesia, yang manifestasinya berupa semutan pada bibir.
Kembalinya sensasi merupakanhal yang memang harus terjadi dan bukan merupakan
perkecualian. Terapi profilaksis antibiotik dianjurkan oleh beberapa ahli bedah,
walaupun infeksi pasca bedah kemungkinannya kecil.
4. Blok hidroksiapatit
Blok HA yang porus kadang-kadang digunakan untuk penambahan lingir. Insersi
dilakukan dengan pembuatan saluran subperiosteal atau dengan prosedur pembukaan
flap, dengan jalan masuk yang agak lebih luas, dibuat sepanjang insisi lingir dan
pembuatan flap yang besar.
Apabila menggunakan blok HA, maka mukosa harus masih ada dan dapat
dimobilisasi, karena tegangan penutupan cenderung mengakibatkan dehisensi
tepi insisi mukosal, sehingga mendedahkan materialnya . Walaupun hasil awal dari
blok HA nampak memuaskan misalnya85- 90% dari cangkokan bisa bertahan
tanpa
terjadi
dehisensi
selama
tahun
pertama,
tetapi perkembangan
selanjutnya nampaknya kurang menggembirakan. Pada 2 tahun pertama,
keberhasilan mungkin menurun sampai 15-20%. Penyebab kegagalan umumnya
adalah rusaknya mukosa pada daerah premolar, pada bagian pertemuan dari blok.
Usaha selanjutnya dalam mereduksi terbukanya bahan blok mengungkapkan adanya
kegagalan vaskularisasi pada implan.
5. Pemeliharaan lingir
Insersi HA dengan segera pada tempat bekas pencabutan menunjukkan
hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan lingir alveolar. Pada
suatu studi, pasien yang telah dievalusi ulang setelah lebih dari 2 tahun menunjukkan
bahwa lingir dari sisi yang dilakukan perawatan ukurannya 2 kali lebih besar
4

dibandingkan yang tidak dirawat (kontrol), walaupun dibebani protesa pada waktu
berfungsi

Palatal Augmentasi Protesa

Ketika reseksi bedah yang melibatkan lidah dan / atau dasar mobilitas lidah yang
membatasi mulut, hal itu mempengaruhi kedua dari speech dan penelanan. Dengan
keterbatasan mobilitas lidah, dengan kontur palatum dapat ditambah dengan protesa untuk
memodifikasi ruang Donders untuk memungkinkan makanan dimanipulasi untuk akan lebih
mudah ditransfer ke posterior orofaring.
Potensi pergerakan prostesis rendah karena fungsional gaya yang terlibat diberikan
oleh lidah selama penelanan dan speech, baik yang menciptakan kekuatan serupa dengan
pengunyahan. Hal ini umum untuk menggunakan resin diagnostic augmentation prostesis
ditahan dengan clasp kawat untuk merencanakan kontur yang diperlukan pada kebutuhan.
Setelah palatal sesuai kontur yang telah ditentukan, augmentasi definitive prostesis dapat
dibuat dari logam cor dengan tepat kemudian ditempatkan konektor kecil untuk memasang
augmentasi resin. Bersandar bilateral dan retainer secara langsung harus diposisikan untuk
memfasilitasi desain untuk retensi akrilik karena kebutuhan stabilitas yang berkaitan dengan
kekuatan fungsional tidak menjadi perhatian desain yang signifikan.

Augmentasi tulang alveolar dengan osteogenesis distraksi

Augmentasi tulang alveolar pada perawatan implan, merupakan hal yang umum
dilakukan untuk memperoleh fungsi serta estetik yang diharapkan pada daerah tulang yang
tidak adekuat. Terdapat beberapa cara untuk menambah volume tulang alveolar.
Osteogenesis distraksi merupakan salah satu metode terbaru dalam menambah ketebalan
tulang alveolar dan mempersiapkan dasar untuk penempatan implan ataupun prostesis.
Osteogenesis distraksi membentuk tulang baru diantara segmen tulang yang terpisah secara
bertahap setiap penambah.
Osteogenesis distraksi alveolar (ODA) adalah teknik pelebaran sisa tulang alveolar
yang tersedia, yang mengikuti mekanisme penyembuhan tubuh secara alami, dengan
menghasilkan tulang baru untuk penambahan tinggi tulang alveolar. Teknik ini memiliki
kemampuan secara simultan untuk meningkatkan volume tulang dan jaringan lunak yang
mengalami defisiensi, menawarkan hasil yang dapat diprediksi dengan tingkat keabnormalan
yang cukup rendah,serta infeksi dan waktu penyembuhan yang relatif singkat terhadap
kemajuan rehabilitasi implan (12 minggu) bila dibandingkan dengan metode lain
Tujuan utama ODA yaitu untuk menciptakan tulang yang baru dan volume jaringan
lunak yang adekuat sehingga menjamin tinggi dan tebal tulang alveolar yang memadai untuk
penempatan implan yang akurat. Selanjutnya OD diaplikasikan ke alat ekspansi vertikal
pada tulang alveolar yang telah melalui proses eksperimen dan hasil klinis yang baik.

Osteogenesis distrasi meliputi tahap osteotomi atau pemotongan sambungan segmen

tulang, periode laten untuk memberikan kesempatan terhadap proses inflamasi, dan
penyembuhan awal, distraksi atau periode manipulasi callus, dan periode penyatuan tulang.
Indikasi ODA dapat berupa kelainan tulang alveolar secara bawaan atau kehilangan
tulang alveolar yang didapat. Kehilangan tulang alveolar yang didapat, disebabkan karena
kelainan setelah pencabutan gigi, trauma akibat avulsi, penyakit periodontal, dan/atau
pemakaian gigitiruan dalam jangka waktu yang lama yang mengakibatkan atrofi. Pada
banyak kasus, kehilangan tulang secara signifikan terjadi pada bidang horizontal.
Kesuksesan OD menganut beberapa prinsip, diantaranya pemeliharaan jaringan
osteogenik, menjaga kestabilan plat fiksasi pada distraktor, mengamati periode laten,
kesesuaian kecepatan dan ritme pada proses distraksi, dan periode penyatuan tulang.
Prosedur bedah OD terbagi atas osteogensis distraksi horisontal dan osteogenesis
distraksi vertikal. Horizontal distraction osteogenesis diawali dengan anastesi lokal, insisi
pada tulang crestal mucoperosteal dilakukan kemudian dilebarkan ke arah anterior dan
posterior. Flap dibuat tidak terlalu tampak, sehingga tulang crestal terbuka minimal dan
dengan menggunakan round bur kecil dibuat pada pertengahan tulang crestal. Pemotongan
tulang sedalam 10 mm dilakukan dengan menggunakan reciprocating saw atau pisau
piezoelectric. Pemotongan tulang dibuat pada daerah insisi vertikal anterior dan posterior
dengan menggunakan microsagital saw yang tampak pada gambar 1B. Pisau osteotome yang
tipis digunakan untuk mengeluarkan patahan tulang bukal dan luka ditutup. Satu minggu
kemudian laster crest widener diletakkan secara perkutan. Sebuah titanium yang aman
dipasang pada lubang di daerah lengan alat, paling baik dilakukan sebelum masuknya alat.
Dua gerakan rotasi yang berlawanan arah jarum jam dilakukan pada sekrup yang akan
diaktivasi untuk menarik alat dalam tulang dan memperkuat pergerakannya. Aktivasi piranti
yang dilakukan, direkomendasikan rata-rata 0,4 mm per hari (1/2 putaran dua kali sehari)
pasien harus diperiksa oleh ahli bedah setiap 4 hari. Setelah lebar celah yang cukup
diperoleh (10-14 hari) aktivasi dihentikan (overdistraction 1-2 mm dianjurkan) laster crest
widener disimpan selama 7-10 hari untuk penyatuan.Alat tersebut kemudian dilepaskan di
bawah kontrol anastesi lokal tanpa penutupan jaringan lunak. Penempatan implan secara
transgingiva dilakukan segera setelah 7-10 hari setelah pengangkatan alat distraktor
meskipun mineralisasi belum sempurna.
Teknik vertical distraction osteogenesis diawali pemberian anastesi lokal, insisi
dilakukan sepanjang tulang alveolar, lalu flap vestibular mucoperiosteal diangkat,
pertahankan perlekatan mucoperiosteum pada daerah lingual hingga daerah yang bergerak.
Segmen yang bergerak dipotong hingga berbentuk trapesium terbalik, sehingga tidak
mengganggu pergerakan selama prosedur distraksi. Osteotomi dilakukan dengan rotary
instrument (sisi pemotong bur, discs, dan reciprocating saw) serta chisel. Segmen yang
berpindah digerakkan secara keseluruhan meskipun tersisa perlekatan pada
mucoperiousteum pada daerah lingual.
Saat distraktor telah diletakkan, tanpa menjahit flap mucoperiosteal, pada saat
pembedahan yang sama, bagian yang bergerak tersebut dengan segera dibuka hingga
6

ketinggian 5 mm untuk menguatkan pergerakan yang adekuat dan arah pergerakan yang
tepat dan tidak terdapat intervensi antara bagian yang bergerak dengan tulang basal. Segmen
yang bergerak kemudian dikembalikan pada posisi awal. Distraksi dimulai 7 hari kemudian
dengan 0,5 mm tiap hari setiap 12 jam selama 5 hari. Setelah 12 minggu, distraktor dilepas
dan implan dipasang. Pada minggu ke 14 setelah implan diletakkan, restorasi prostetik mulai
dilakukan.
Teknik ODA merupakan perawatan alternatif yang membutuhkan waktu penanganan
yang lebih singkat dibandingkan dengan teknik regenerasi lain karena segmen yang
didistraksi terbentuk dengan baik hanya dalam waktu 12 minggu. Tingkat keparahan nyeri
merupakan salah satu indikator utama untuk mengukur tingkat ketidaknyamanan pasien
selama dan setelah operasi.
Keuntungan OD antara lain hanya sedikit atau tidak terdapat resorpsi tulang seperti
yang biasa terjadi pada rekonstruksi bone graft, memungkinkan terjadi proliferasi attached
gingiva,dan untuk menghindari penambahan jaringan lunak. Oleh karena itu, OD mencegah
morbiditas daerah donor yang terkait berhubungan dengan jaringan keras dan lunak.
Keuntungan lain OD, yaitu waktu penempatan implan. Proses regenerasi mineral yang cepat
oleh penebalan tulang trabekula, sehingga implan diletakkan dalam jangka waktu yang
relatif singkat (4 sampai 8 minggu pasca operasi) dan proses penyembuhannya
membutuhkan waktu sekitar setengah dari waktu teknik block graft.
Kerugian dari teknik tersebut, yaitu kemungkinan terjadinya infeksi selama periode
perawatan serta beberapa komplikasi. Komplikasi tersebut diantaranya, kemungkinan
terjadinya fraktur pada segmen yang bergerak, kesulitan dalam penyelesaian osteotomi pada
daerah lingual, alat dengan ukuran panjang yang berlebih, arah distraksi yang tidak tepat,
perforasi jaringan mukosa akibat segmen yang bergerak, penjahitan kembali luka operasi
yang terbuka, serta gangguan pembentukan tulang. Gracia dkk melaporkan bahwa sebagian
besar komplikasi dapat dianggap tidak terlalu berbahaya dan mudah untuk dihindari atau
diselesaikan selama operator melakukan prosedur yang sesuai

Augmentasi Hidroksiapatit
Hidroksiapatit. Partikel Hydroxy Apatite (HA) yang merupakan suatu bahan biomaterial
memiliki rumus kimia (Hap:Ca 10(PO4)6(OH)2). HA memiliki sifat biokompatibilitas dan
bioaktifitas yang baik. Selain itu, secara kristalografi dan sifat kimia dari HA, HA mendekati struktur
yang dimiliki oleh tulang dan gigi, dan HA dapat terikat secara langsung dengan jaringan dan dapat
merangsang tumbuhnya jaringan.
Hidroxilapatit merupakan suatu bahan alloplastik yang HA yang relatif biokompatibel,
non-biodegradasi, osteokonduktif, dan osteofilik, tetapi non-osteogenik, dan mempunyai partikel
granular yang halus, tersusun secara teratur ataupun tidak. Secara kimiawi, mirip dengan kalsium
fosfat yang menyusun email atau tulang. Insersi bahan ini segera pada tempat bekas pencabutan
menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan linggir alveolar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bradley S. M., Haghighat K. Bone augmentation techniques. Journal Periodontol

2007:78:377-8.
2. Dahlan K. Hidroksiapatit. Surabaya: Universitas Airlangga; 2011. Cited 05 April 2016.