Penutupan Stoma Pada Anak

Prosedur penutupan kolostomi adalah prosedur rutin yang sering dilakukan oleh dokter bedah. Prosedur tersebut dilakukan elektif. Sejarah tehnik anastomosis mungkin paling banyak kita dapati pada kasus jejunalileal atresia dan stenosis. Desktripsi pertama kali atresia ani dilakuan oleh Goeller pada tahun 1894. Kemudian pada tahun 1894 Wanitcheck melakuan reseksi anatomosis pertama, namun tidak memberikan hasil yang memuaskan. Baru setelah itu Fockens melakukan reseksi anastomosis yang cukup sukses pada tahun 1911. Penutupan stoma tersebut harus memperhatikan beberapa hal. Tergantung dari tujuan dibuat stoma tersebut. Misalnya pada pasien dengan atresia ani, maka pasien tersebut harus sudah menjalani tindakan definitif terlebih dahulu, dan harus kita pastikan anus baru sudah berfungsi dengan baik. Atau pasien dengan morbus Hirschsprung, maka pasien tersebut telah menjalani prosedur definitif juga terlebih dahulu. Atau juga pasien dengan obstruksi. Maka distal dari stoma harus bebas dari obstruksi. Hal lain yang tidak kalah pentingnya diantaranya kondisi keadaan umum pasien. Seperti. Tanda- tanda vital. Seperti tekanan darah, nadi, pernafasan. Gizi pasien. Seperti albumin, sangat penting karena albumin dibutuh kan pada proses pemulihan anastomosis. Nilai normal 3 mg/dl Anemia. Hb haruslah diatas 10 mg/dl. Hal tersebut berhubungan dengan perfusi oksigenisasi ke jaringan anastomosis. Konsumsi obat-obatan tersebut, khususnya steroid.

Kemudian kondisi lokal, seperti : Distal stoma, harus kita perhatikan apakah sudah mengalami disuse, atau masih ada fekal impaksi. Penilaian tersebut dapat dilakukan dengan bantuan lopografi atau endoskopi. Persiapan sebelum operasi diantaranya irigasi dengan menggunakan larutan saline hangat. Harus kita pastikan bahwa tidak adanya fekal material pada distal stoma.

Irigasi dari stoma proksimal satu hari sebelum operasi harus dilakukan untuk menjaga agar tidak adanya kontaminasi fekal saat intra-operatif. Pemberian clear-fluid sebelum tindakan sering kali dilakukan pada beberapa center. Namun hal tersebut masih belum banyak literatur yng membahas hal tersebut. Pada beberapa kepustakaan menawarkan untuk penggunaan eritromicin pada saat persiapan kolon. Namun prosedur tersebut menimbulkan komplikasi diantaranya muntah yang dapat menyebabkan dehidrasi. Oleh karena itu penggunaan reitromicin tersebut jarang digunakan. Penggunaan antibiotik profikasis merupakan prosedur rutin yang dilakukan. Pada beberapa journal menggunakan antibiotik seperti ampicillin, gentamicin dan clindamycin kadang kala, ampicillin, gentamycin dan Flagyl lainnya cephalosporin dan Flagyl. Namun penggunaan antibiotik tersebut haruslah berdasarkan peta kuman dirumah sakit tersebut. Persiapan operasi seperti a dan antisepsis lapangan operasi dengan menggunakan sabun Hibiscrub, betadine sangat penting dilakukan untuk menghindari komplikasi SSI yang sering terjadi pada prosedur penutupan stoma. Stump stoma harus di presevasi dengan baik untuk menghindari spillage intra-operatif. Penggunaan kauter koagulasi dan untuk memotong harus diperhatikan karena penggunannya yang berlebihan dapat menyebabkan cedera usus yang diakibatkan radiasi panas. Jaringan mati akibat penggunaan kauterisasi tersebut akan meninggalkan jaringan mati yang sangat berpotensial menyebabkan proliferasi bakteri. Oleh karena itu tehnik operasi yang apik, kontrol jaringan yang baik sangat diperlukan untuk mencegah cedera jaringan yang tidak perlu. Hindari tegangan (tension) pada kedua sambungan. Karena penarikan tersebut menyebabkan tertariknya pembuluh darah sehingga akan mempengaruhi supply darah ke daerah anastomosis tersebut. Penjahitan pada sekeliling stoma dengan benang silk dilakukan untuk memudahkan kita mengendalikan traksi stoma (Gambar.1). Penjahitan tersebut dilakukan pada stoma proksimal dan distal. Penjahitan dua lapis end to end dilakukan dengan sangat hati-hati dengan menggunakan benang long term absorbable 6-0. Kemudian rongga peritoneum di cuci dengan saline hangat hingga bersih.

Gambar 1. Beberapa jahitan silk pada sekeliling stoma. Pada beberapa journal membandingkan bahwa penjahitan usus satu lapis dengan dua lapis tidak memberikan perbedan yang signifikan dari morbiditas anastomosis leakage, maupun infeksi luka operasi. Penutupan luka operasi satu lapis dengan running suture merupakan tehnik yang sering dilakukan pada penutupan luka. Selain cepat dan mudah. Namun metode tersebut meninggalkan komplikasi luka yang tidak terlalu bagus, dan nyeri. Lebih disaran kan intuk melakukan penjaitan luka pada semua lapisan dengan running suture (Gambar 2).

Gambar 2. Penjahitan dua lapis pada stoma proksimal dan distal.

Penggunaan NGT post operatif juga tidak selalu harus dilakukan selama prosedur dilakukan dengan manipulasi yang minimal dan blood-less. Kadang kala kita dapati perbedaan kaliber antara proksimal dan distal. Apabila perbedaan tersebut kurang dari 4:1 dapat dilakukan anastomosis end to end. Namun apa bila melebihi 4:1 dapat dilakukan anastomosis end to side dengan pembuatan window stoma 5-10 cm proximal dari anastomosis. Pada beberapa hari post operasi biasanya produksi dari window stoma akan banyak. Namun dengan sejalannya waktu produksi akan berkurang dan kolon distal akan bertambah kalibernya. Sampai saatnya window stoma menutup, anastomosis akan berfungsi kembali.

Gambar 3. Tehnik anastomosis end to side dengan window stoma. Cara lain yang dapat dipakai untuk mengatasi perbedaan kaliber tersebut adalah dengan cara Benson dan Nixon yang sering kali dipakai pada kasus atresia yeyunoileal. Cara Benson dengan cara melakukan reseksi pada segmen distal yang berkaliber kecil dengan memebentuk sudut 45 derajat (lebih ke distal pada sisi antimesenterik). Kemudian 90 derajat pada segmen proksimal yang dilatasi. Diusahakan kedua segement tersebut mancapai diameter 1-1.5cm. Cara lainnya adalah dengan cara Nixon yaitu dengan melakukan incisi Cheatle pada distal segment untuk mengatasi perbedaan kaliber tersebut. Incisi Cheatle adalah incisi longitudinal pada sisi antimesenterik. Incisi tersebut memungkinkan kita untuk memperoleh diameter yang cukup lebar. Penjahitan dilakukan dengan jahitan simple interupted. Jahitan satu lapis atau dua lapis dapat dilakukan sesuai kebiasaan operator. Sampai saat ini belum ada studi yang mempelajari keuntungan atau kerugian diantara kedua tehnik jahityan tersebut. Untuk jahitan dua lapis dapat digunakan tehnik simple interupted menggunakan benang silk 5-0. Setelah klem usus dibuka, dan jaringan yang compang-camping dirapihkan. Lapisan dalam (inner layer dapat di aproksimasi dengan tehnik simple interupted atau dengan cara Conell (in-out, out-in)

dengan simpul didalam. Pengguanaan benang absorbable 5-0 atau 6-0 (vicryl atau PDS) dapat diapak pada lapisan dalam. Lapisan luar dapat dijahit dengan lapisan seromuskular dengan tehnik Lembert menggunakan silk 5-0. Kajadian leakage anastomosis atau stenosis belum banyak dipelajari pada. Defek pada mesenterium di aproksimasi dengan hati-hati untuk menghindari cedera pada pembuluh darah yang mensuplai daerah tersebut.

Gambar 4. Tehnik melakukan anastomosis dengan cara Nixon den Benson. Pengawasan post operatif tidak kalah penting nya. Yaitu dengan memerhatikan produksi NGT, status dehidrasi pasien tersebut. Pemberian diet bertahap dapat diberikan pada hari pertama post operatif dengan memperhatika kondisi pasien seperti muntah, produksi dan kwalitas NGT. Apabila keadaa baik, pasien dapat dipulangkan pada hari ke tiga post operasi.

Referensi 1. A Bischoff. M A. Levitt. T A. Lawal. A Pena. Colostomy closure: how to avoid complications. Pediatr Surg Int (2010) 26:10871092. 2. A.coran. Pediatric surgery. 7th edition. Atresia jejuno-ilea. 3. Kiely EM, Sparnon AL (1987) Stoma closure in infants and children. Pediatr Surg Int 2:9597 4. Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish S et al (2004) Morbidity and mortality of colostomy and its closure in children. J Pediatr Surg 39:596599 5. M. Richard. Preparation for Colostomy Closure. The American Surgeon. Apr 1999, 65.

Penutupan Stoma Pada Anak

Oleh: Okkian W Kotamto