Grabb and smith plastic surgery 7 bab 39 hal 430

Maksila merupakan komponen penting dari midface dan memiliki peran fungsional dan estetika. Ini
berkontribusi pada penampilan wajah, menentukan lebar dan tinggi bagian tengah wajah, dan berfungsi
sebagai penyangga orbit, pipi, hidung, dan bibir atas. Rahang atas juga mendukung fungsi-fungsi penting
seperti pengunyahan, ucapan, dan penelanan. Sebagian besar defek maksila dihasilkan dari operasi
ablasi tumor maksila atau tumor yang timbul dari struktur yang berdekatan, termasuk sinus paranasal,
palatum, rongga hidung, isi orbita, kulit di atasnya, dan rongga intraoral. Penyebab lain dari defek
maksila melibatkan cedera traumatis akibat luka tembak di bagian tengah wajah atau cedera tumpul
yang lebih jarang terjadi. Karena hubungannya yang erat dengan komponen wajah lainnya dan struktur
tiga dimensi yang unik, rekonstruksi cacat rahang atas dapat menjadi tantangan berat bagi ahli bedah
rekonstruksi.

Tujuan dari rekonstruksi maksila adalah:

1. Rekonstruksi dasar orbita untuk mempertahankan posisi globe atau mengisi rongga orbita setelah
eksenterasi orbita

2. Rekonstruksi lapisan intraoral, pipi, palatal, dan hidung untuk memulihkan kemampuan bicara,
pengunyahan, dan kontinensia oral

3. Pisahkan rongga mulut dan hidung dari dasar tengkorak dan orbita

4. Mengembalikan kulit luar dan kontur wajah tiga dimensi

5. Lenyapkan defek maksilektomi

Secara tradisional, peralatan prostetik digunakan untuk merekonstruksi defek maksila dan masih
menjadi pilihan yang masuk akal pada beberapa pasien (lihat Bab 38). Metode rekonstruksi ini
bergantung pada dukungan yang memadai dari jaringan yang tersisa dan pencangkokan kulit dengan
ketebalan terpisah untuk melapisi defek. Meskipun sukses dalam banyak kasus, ada beberapa
kelemahan penggunaan obturator. Kebocoran dan regurgitasi oronasal karena gigi palsu yang besar, gigi
yang tidak memadai, dan permukaan retentif yang buruk, perlunya pembersihan, dan penyempurnaan
prostetik berulang adalah masalah umum.

Jaringan autologus seringkali lebih disukai. Defek kecil pada maksila dapat direkonstruksi dengan flap
jaringan lunak lokal dengan atau tanpa pencangkokan tulang tambahan. Sebelum adanya transfer
jaringan bebas, defek maksila yang lebih besar diperbaiki dengan berbagai flap pedikel, termasuk flap
deltopektoral, pectoralis mayor, latissimus dorsi, temporalis, sternomastoid, dan miokutan trapezius.
Flap ini dibatasi oleh jangkauannya tanpa ketegangan pada pedikel vaskular, kompromi sirkulasi pada
bagian distal (dan seringkali paling kritis) dari flap, jaringan yang tidak memadai untuk mengisi defek,
dan/atau persyaratan untuk beberapa tahap untuk mencapai hasil akhir. . Baru-baru ini, transfer
jaringan bebas mikrovaskular telah secara signifikan memperluas armamentarium ahli bedah
rekonstruktif untuk rekonstruksi rahang atas. Ada banyak flap komposit yang dapat dipindahkan ke
midface tanpa batasan panjang pedikel vaskular atau geometri flap. Flap dapat dipilih berdasarkan
kebutuhan jaringan, volume, dan luas permukaan yang tepat dari setiap cacat.

Meskipun rekonstruksi free flap sekarang adalah metode yang lebih disukai untuk sebagian besar defek
maksila yang luas, pemilihan flap agak rumit. Langkah awal adalah mendefinisikan defek maksila dalam
kaitannya dengan komponen tulang dan jaringan lunak. Struktur kritis yang berdekatan, seperti mata,
hidung, dan bibir, dinilai. Riwayat radioterapi atau diseksi leher sebelumnya dicatat. Panjang yang
diperlukan dari pedikel vaskular dan morbiditas lokasi donor dinilai. Jumlah, lokasi, dan kualitas sisa
tulang, gigi geligi, dan lengkung alveolar bantalan gigi tiruan sebagian besar menentukan apakah flap
yang mengandung tulang diperlukan.

Memvisualisasikan maksila sebagai kotak bersisi enam dengan atap sebagai lantai orbita dan lantai
sebagai langit-langit sangat membantu dalam menentukan dinding mana yang hilang (Gambar 39.1).
Tiga dinding yang membutuhkan rekonstruksi adalah dinding superior (lantai orbita), lantai (palatal), dan
anterior (pipi). Rekonstruksi sifat tiga dimensi yang sangat kompleks dari defek maksila dapat
disederhanakan dengan menggabungkan cangkok tulang dengan flap jaringan lunak. Cangkok tulang
dapat diperbaiki dengan kaku tanpa mengganggu inset flap. Tulang yang tervaskularisasi sangat penting
hanya pada lengkung rahang atas, dan mungkin untuk menggantikan penopang vertikal jika keduanya
direseksi. Meskipun berbagai produk alloplastic tersedia untuk penggantian tulang, ini tidak
diindikasikan pada pasien yang telah atau akan menerima terapi radiasi, dan secara umum tidak
melakukan sebaik cangkok autologus.

Penggantian tulang untuk dasar orbita sangat penting untuk mempertahankan posisi globe. Lantai orbita
dapat direkonstruksi dengan cangkok tulang autologous karena area ini membutuhkan kekuatan
pendukung yang minimal. Lengkungan rahang atas dari midface direkonstruksi untuk memberikan
proyeksi anterior dan penyangga gigi. Idealnya, penggantian tulang lengkung rahang atas harus memiliki
stok tulang yang memadai untuk implan gigi osseointegrasi. Oleh karena itu, tulang yang tervaskularisasi
diperlukan untuk merekonstruksi lengkung rahang atas. Langit-langit dapat diperbaiki dengan pulau kulit
dari flap bebas atau diganti dengan obturator. Dinding anterior kotak hipotetis memerlukan rekonstruksi
tetapi tidak memerlukan rekonstruksi tulang. Sinus maksilaris di tengah hexahedron dapat diisi dengan
jaringan lunak (otot atau lemak). Lapisan hidung mungkin atau mungkin tidak dipulihkan, dan jika satu-
satunya sisa setelah ekstirpasi adalah mukosa septum, salah satu pilihannya adalah mengangkat mukosa
dari septum, melipatnya kembali, dan menjahitnya ke sisa jalan napas hidung posterior untuk menutup
dan melenyapkan jalan napas hidung di sisi itu.

Salah satu kesulitan dalam rekonstruksi midface dengan free flaps adalah bahwa pembuluh resipien
terdekat berada di leher ipsilateral. Oleh karena itu, flap bebas yang ideal harus memiliki panjang
pedikel 10 hingga 13 cm untuk mencapai leher tanpa pencangkokan vena. Meskipun berbagai flap
bebas, termasuk fibula, scapula, paha anterolateral, dan flap krista iliaka, dapat digunakan untuk
merekonstruksi defek maksila, dua flap yang paling sering digunakan yang memiliki pedikel besar dan
panjang adalah flap miokutan rektus abdominis dan flap lengan bawah radial. Flap rektus menyediakan
kulit yang andal dan jaringan lunak yang besar. Flap lengan bawah radial menyediakan area permukaan
kulit lentur yang luas dengan jaringan lunak minimal dan dapat digabungkan dengan segmen tulang
yang tervaskularisasi.

Kedua flap dapat memberikan banyak pulau kulit yang dapat diorientasikan pada posisi tiga dimensi
yang berbeda. Banyak sistem klasifikasi telah dikembangkan untuk menggambarkan sejauh mana reseksi
tumor maksila dan midfacial dan untuk menyediakan algoritma untuk rekonstruksi. Sistem klasifikasi
sederhana yang telah kami jelaskan sebelumnya disajikan di bawah ini.

Sistem Klasifikasi untuk Cacat Maksila dan Midfasial

Defek tipe I (maksila terbatas) melibatkan reseksi satu atau dua dinding maksila, tidak termasuk palatum
(Gambar 39.2). Cacat ini biasanya meliputi dinding anterior dan medial maksila, dan terkadang tepi
orbita, yang dikombinasikan dengan jaringan lunak dan kulit wajah. Oleh karena itu, cacat memiliki rasio
luas permukaan terhadap volume yang tinggi. Flap lengan bawah radial adalah flap yang ideal karena
memiliki rasio luas permukaan terhadap volume yang baik, yaitu terdiri dari sejumlah kecil volume
jaringan lunak dan luas permukaan kulit yang besar. Cacat dari tepi orbita atau dasar orbita
direkonstruksi dengan cangkok tulang rusuk atau cangkok tulang rusuk. Flap tipis lainnya dengan rasio
luas permukaan-ke-volume yang tinggi termasuk flap fasciocutaneous paha scapular, parascapular, dan
anterolateral, tergantung pada habitus tubuh pasien. Preferensi kami untuk flap lengan bawah radial
adalah karena keandalan anatomi, panjang dan kaliber pedikel, dan jaringan yang tipis dan lentur secara
konsisten.

Cacat tipe II (subtotal maksila) meliputi reseksi lengkung maksila, palatum, dan dinding anterior dan
lateral dengan mempertahankan dasar orbita. Cacat ini baru-baru ini telah dibagi menjadi cacat tipe IIA
yang melibatkan reseksi kurang dari 50% dari palatum dan cacat tipe IIB yang melibatkan cacat ini
termasuk hemimaxillectomy klasik, atau "maxillectomy infrastruktur," yang melibatkan sebagian besar
dari lima dinding bawah maksila dengan rasio luas permukaan terhadap volume sedang (luas permukaan
besar dan volume sedang). Cacat maksilektomi tipe IIA dan tipe IIB merupakan defisiensi volume sedang
dengan kebutuhan luas permukaan yang besar, yang biasanya membutuhkan dua pulau kulit.
Untuk defek tipe IIA, rekonstruksi mungkin melibatkan flap bebas atau kombinasi dari cangkok kulit dan
obturator, tergantung pada preferensi pasien dan ahli bedah. Jika flap bebas dipilih untuk menghindari
ketidaknyamanan dan pemeliharaan obturator palatal, flap pilihan kami adalah flap bebas
fasciocutaneous radial lengan bawah. Untuk menjaga agar langit-langit lunak tetap kencang, buat
kembali sulkus bukal, dan untuk menghindari prolaps ke dalam rongga mulut, bantalan kulit harus sama
atau lebih kecil dari cacat aslinya. Jika gigi atau stok tulang yang tersisa cukup, gigi palsu atau implan gigi
osseointegrasi digunakan. Defek tipe II yang lebih kecil atau defek pada pasien yang bukan kandidat flap
bebas dapat direkonstruksi dengan flap otot temporalis (Gambar 39.4).

Flap lengan bawah radial osteokutan dilipat menjadi "sandwich" sangat ideal untuk rekonstruksi cacat
tipe IIB yang menurut definisi mencakup banyak lengkung rahang atas dan langit-langit keras. Teknik ini
memberikan proyeksi anterior dan tulang vaskularisasi untuk osseointegrasi implan gigi. Selain itu,
tulang memberikan dukungan untuk bibir atas. Permukaan kulit yang terlipat memulihkan lapisan
mukosa palatal dan lapisan dasar hidung. Flap ini memiliki volume "sedang" saat dilipat dan masih
mempertahankan area permukaan yang memadai untuk melapisi dasar hidung dan langit-langit. Defek
maksila subtotal bilateral anterior cocok untuk flap sandwich osteokutan. Pasien dengan cacat ini dan
struktur bibir luar atas yang utuh dapat direkonstruksi dengan hasil estetika dan fungsional yang sangat
baik (Gambar 39.5). Pilihan lain untuk rekonstruksi cacat tipe IIB termasuk scapula dan fibula
osseocutaneous flaps. Flap skapula memiliki suplai darah yang lebih lemah, tidak mentolerir banyak
osteotomi, dan membutuhkan reposisi pasien untuk mencegah pendekatan dua tim. Flap fibula
mensuplai banyak tulang dengan vaskularisasi baik yang dapat mentolerir banyak osteotomi. Kami telah
menemukan, bagaimanapun, bahwa defek lengkung rahang atas tidak membutuhkan lebih banyak
tulang daripada yang disediakan oleh flap fasciokutaneus lengan bawah radial, bahwa tulang fibula
dapat menjadi besar di rahang atas, dan bahwa pedikel flap fibula tidak sepanjang flap lengan bawah. .
Selain itu, kulit kaki seringkali lebih tebal daripada kulit lengan bawah, membuat inset lebih sulit dan
prosedur sekunder lebih mungkin dilakukan.

Cacat tipe III (total maksila) meliputi reseksi keenam dinding maksila. Jenis defek ini dibagi lagi menjadi
tipe IIIA, di mana isi orbita dipertahankan dan dasar orbita direseksi (Gambar 39.6), dan tipe IIIB, yang
merupakan defek maksila total yang dikombinasikan dengan eksenterasi orbita (Gambar 39.7).

Cacat tipe IIIA memiliki persyaratan volume sedang-besar dan luas permukaan sedang-besar.
Rekonstruksi lantai orbita diperlukan untuk mempertahankan mata fungsional. Dasarnya direstorasi
dengan cangkok tulang nonvaskularisasi, yang harus didukung oleh flap dengan vaskularisasi yang baik.
Flap rektus abdominis memberikan perlindungan otot untuk cangkok tulang dan lemak subkutan yang
memadai yang dapat dibentuk untuk mengisi ruang mati. Ini dapat memberikan banyak pulau kulit
untuk langit-langit dan/atau kulit luar dan/atau lapisan hidung sesuai kebutuhan. Flap otot temporalis
juga dapat menutupi cangkok tulang untuk dasar orbita; Namun, itu mungkin tidak menggantikan langit-
langit mulut. Akibatnya, obturator mungkin diperlukan untuk rekonstruksi palatum. Flap temporalis
diindikasikan pada pasien yang lebih tua yang bukan kandidat untuk transfer jaringan bebas. Pelestarian
keunggulan malar sangat membantu untuk mempertahankan proyeksi midface atas. Pencangkokan
tulang primer di area ini dapat menjadi tantangan karena dapat menekan pedikel flap. Pilihan lain untuk
rekonstruksi cacat tipe IIIA adalah fibula flap, karena dapat digunakan untuk merekonstruksi dasar
orbita, penopang vertikal, dan alveolar ridge. Otot dan/atau kulit yang diambil dengan flap dapat
digunakan untuk mengisi ruang kosong dan menyediakan lapisan. Kerugiannya termasuk panjang
pedikel yang lebih pendek dan kompleksitas yang lebih tinggi; namun, ini merupakan pilihan ketika
restorasi gigi diinginkan.

Cacat tipe IIIB luas dan memiliki volume besar dan persyaratan luas permukaan yang besar. Langit-langit
dan lapisan hidung sering memerlukan penutupan untuk menghindari fistula oronasal. Cacat eksternal
biasanya terdiri dari kelopak mata dan pipi, dan terkadang bibir. Selain itu, pangkal tengkorak anterior
sering terlihat. Flap rectus abdominis adalah flap pilihan. Jika terdapat kulit luar pipi, skin island dari
rektus flap dapat digunakan untuk menutup palatum. Jika flap tidak terlalu tebal, maka skin paddle
kedua dapat digunakan untuk merekonstruksi dinding lateral hidung. Pulau kulit ketiga bahkan dapat
digunakan untuk memulihkan kulit luar. Hasil estetika untuk pasien dengan kulit luar yang direkonstruksi
cukup bagus karena variabilitas warna dan kontur kulit. Kelainan kontur dapat direvisi di lain waktu
dengan menggunakan sedot lemak dan/atau eksisi kulit.
Pada defek IIIA dan IIIB, lapisan hidung lateral mungkin hilang. Rekonstruksi dengan pulau kulit pada flap
akan mempertahankan saluran hidung, tetapi sering kali bagian terbesar dari flap dan hilangnya
penopang tulang dapat menyebabkan kolapsnya jalan napas hidung, menjadikannya tidak berfungsi. Ini
dapat menyebabkan pengerasan kulit dan bahkan infeksi. Pilihan lainnya adalah mengangkat flap
mukosa septum nasi ipsilateral di bagian posterior dan melipatnya ke lateral untuk menutup saluran
hidung (Gambar 39.8). Flap dapat dijahit ke tepi potongan lateral nasofaring posterior, sehingga
melenyapkan saluran hidung.

Penutupan palatal dapat dilakukan dengan obturator atau flap skin island. Pulau kulit palatal sering
menonjol ke bawah, membuat pemasangan gigitiruan menjadi sulit. Meskipun demikian, penutupan
palatal dengan skin island lebih disukai karena pasien ini biasanya dapat berbicara dengan baik dan
makan padatan lunak tanpa gigi tiruan (Gambar 39.9).

Ada kelompok terpisah dari pasien tipe IIIB yang menjalani reseksi hemimandibula selain maksila dan
orbit. Ini adalah volume besar dan cacat luas permukaan yang besar. Rekonstruksi defek tulang
memerlukan flap fibula vaskularisasi, tetapi ini tidak akan memberikan jaringan lunak atau kulit yang
memadai untuk defek eksternal dan intraoral. Flap rektus dapat memberikan banyak pulau kulit untuk
menggantikan lapisan pipi, langit-langit, dinding hidung lateral, dan kulit luar. Selain itu, ukuran flap
yang signifikan memungkinkan kontur pipi. Hebatnya, fungsi yang baik dan hasil estetika yang masuk
akal dengan satu rekonstruksi flap bebas dapat dicapai. Flap tipe IIIA atau IIIB juga dapat direkonstruksi
dengan flap vastus lateralis fascio kutaneus atau miokutaneus (termasuk setengah atau lebih dari vastus
lateralis). Flap ini memiliki volume dan luas permukaan yang sama dengan flap rektus abdominis vertikal
pada beberapa pasien dan lebih disukai pada pasien dengan perut buncit dan gemuk, atau dengan
riwayat operasi perut yang menghalangi penggunaan flap rektus abdominis. Berbagai flap miokutan
lainnya dapat digunakan, tetapi sebagian besar membutuhkan reposisi pasien (mencegah pendekatan
dua tim), seperti flap latissimus dorsi, atau memiliki pedikel pendek, seperti flap gracilis.

Cacat tipe IV (orbitomaxillary) meliputi reseksi isi orbita dan lima dinding atas maksila, kecuali langit-
langit (Gambar 39.10). Tujuan rekonstruksi terutama terdiri dari mengisi ruang mati dan melapisi
kembali kulit luar. Flap rectus abdominis adalah flap yang ideal untuk tujuan ini. Meskipun secara
konseptual sederhana dari sudut pandang rekonstruktif, mencapai tujuan ini dapat menjadi tantangan
teknis.

Pembuluh darah donor temporal dan wajah biasanya direseksi atau tidak dapat diandalkan. Pedikel flap
dapat diperpanjang dengan diseksi intramuskular hingga 20 cm untuk mencapai pembuluh leher.
Terowongan superfisial dapat dibuat pada bidang facelift atau medial mandibula dengan pendekatan
parapharyngeal untuk mendapatkan akses ke

pembuluh leher tanpa cangkok vena.

Sebuah algoritma untuk rekonstruksi berdasarkan sistem klasifikasi di atas ditunjukkan pada Gambar
39.11.

Sebuah tantangan unik dari rekonstruksi rahang melibatkan perbaikan tidak hanya cacat rahang atas
tetapi juga struktur penting yang berdekatan dari wajah, seperti bibir dan komisura mulut, kelopak
mata, dan hidung yang dapat direseksi selama ekstirpasi tumor. Rekonstruksi bibir yang berfungsi sangat
sulit dan melibatkan pemulihan sfingter oral yang kompeten. Restorasi primer pada bibir dengan
prosedur lipswitch lokal sebelum rekonstruksi maksila dengan free flap dianjurkan. Flap bebas tidak
boleh dipasang langsung ke sfingter, atau digunakan untuk merekonstruksi bagian bibir mana pun,
kecuali lebih dari 80% bibir bawah atau atas hilang. Kerugian mikrostomia kurang melemahkan daripada
ketidakmampuan mulut dan air liur yang konstan. Rekonstruksi defek bibir atas dengan jaringan flap
tidak melemahkan seperti rekonstruksi bibir bawah dengan flap yang atonik dan adinamis.

Rekonstruksi kelopak mata mungkin diperlukan pada defek tipe I dan III. Ectropion adalah masalah pasca
operasi yang paling umum. Hal ini biasanya dapat diperbaiki dengan berbagai prosedur sekunder,
termasuk prosedur strip tarsal, pencangkokan kulit, dan canthopexy. Cacat tipe IIIB melibatkan
eksenterasi orbital, membuat restorasi kelopak mata menjadi kurang penting. Karena hasil rekonstruksi
kelopak mata fungsional biasanya tidak memuaskan, tambalan, kaca mata gelap, atau prostesis jenis
perekat eksternal (tambalan kosmetik) lebih disukai daripada rekonstruksi untuk cacat tipe IIIB.
Konsultasi pra operasi dengan ahli anaplastologi berpengalaman dapat membantu memberikan hasil
terbaik saat prostesis direncanakan, terutama saat prosedur pembentukan kontur sekunder
direncanakan untuk meningkatkan kesesuaian prostetik. Rongga orbita setidaknya 1 cm lebih dalam dari
kornea kontralateral diperlukan untuk prostesis okular (Gambar 39.12).

Reseksi maksila besar mungkin melibatkan hidung. Meskipun hidung penting secara estetis, namun tidak
penting dari sudut pandang fungsional. Biasanya, jaringan lokal (septum, penutup lapisan hidung,
penutup nasolabial) tidak tersedia atau disinari. Rekonstruksi menggunakan jaringan lokal, atau bahkan
flap bebas kedua, biasanya sulit dilakukan dan memberikan hasil estetik yang buruk. Akibatnya,
rekonstruksi hidung tertunda dianjurkan dalam semua kasus. Meskipun rekonstruksi hidung prostetik
lebih disukai, rekonstruksi autologous yang tertunda juga merupakan pilihan.

Ringkasan

Cacat maksilektomi dan midfacial diklasifikasikan menjadi empat jenis cacat berdasarkan luasnya reseksi
maksila. Klasifikasi ini memungkinkan pendekatan yang disederhanakan untuk rekonstruksi midface.
Algoritme didasarkan pada jenis cacat rahang atas, yang biasanya akan memiliki kulit spesifik, jaringan
lunak, palatal, dasar orbita, dan defisit struktur tulang. Rekonstruksi tulang paling baik dilakukan dengan
cangkok tulang untuk dasar orbita dan flap tulang vaskularisasi untuk lengkung rahang atas. Cakupan
jaringan lunak dan kulit umumnya disediakan oleh flap gratis. Pemilihan flap ditentukan oleh luas
permukaan dan kebutuhan volume jaringan. Area permukaan yang besar dan defek volume kecil hingga
sedang paling baik direkonstruksi dengan flap fasciokutaneus atau osteokutaneus lengan bawah radial.
Cacat volume besar dan area permukaan sedang hingga besar paling baik direkonstruksi dengan flap
bebas rektus abdominis. Pilihan lain termasuk fibula dan flap paha anterolateral. Struktur midfacial
kritis, seperti bibir, kelopak mata, dan hidung, harus ditangani secara terpisah, menggunakan flap lokal
jika memungkinkan. Sebagian besar pasien yang defek maksilanya direkonstruksi menggunakan transfer
jaringan bebas memiliki fungsi yang sangat baik. Hasil estetik terutama bergantung pada apakah isi
orbita dihilangkan dan luasnya reseksi kulit eksternal.

Mandibula

Mandibula berkontribusi pada stabilitas saluran napas, penting dalam berbicara, menelan, dan
pengunyahan, dan sangat menentukan bentuk wajah bagian bawah. Akibatnya, tujuan fungsional dan
estetika merupakan pertimbangan yang sama pentingnya dalam rekonstruksi mandibula. Tujuan
fungsional khusus meliputi pelestarian fungsi sendi temporomandibular dengan kemampuan
pembukaan maksimal dan pemeliharaan oklusi. Dalam kasus yang lebih parah di mana banyak gigi
hilang, pemulihan jarak dan keselarasan antar lengkung yang normal sangat penting untuk memfasilitasi
rehabilitasi gigi selanjutnya. Tujuan estetika utama termasuk simetri, mempertahankan tinggi wajah
bagian bawah dan proyeksi dagu anterior, dan koreksi cacat leher jaringan lunak submandibular.

Sebagian besar cacat mandibula segmental disebabkan oleh kanker. Karsinoma sel skuamosa
(epidermoid) adalah etiologi pada sebagian besar kasus mandibula yang biasanya diinvasi oleh tumor
lidah atau dasar mulut yang berdekatan.

Sarkoma osteogenik adalah penyebab paling umum kedua dari defek mandibula segmental akibat
reseksi kanker dan tumor tulang primer yang paling umum. Karsinoma mucoepidermoid, karsinoma
kistik adenoid, leiomyosarcoma, dan fibrous histiocytoma adalah contoh tumor lainnya. Sejumlah kecil
defek mandibula segmental diakibatkan oleh penyakit tulang kistik atau fibrotik jinak yang luas. Luka
tembak adalah penyebab traumatis yang paling umum, tetapi jumlahnya kecil dibandingkan dengan
tumor. Kehilangan segmental karena infeksi jarang terjadi, tetapi dapat terjadi setelah komplikasi fraktur
mandibula.

Defek mandibula yang memerlukan rekonstruksi terkadang disebabkan oleh keropos tulang saja
(misalnya osteoradionekrosis). Namun, sebagian besar cacat biasanya termasuk jaringan lunak intraoral
yang berdekatan serta jaringan lunak submandibular. Beberapa cacat tulang termasuk hilangnya kulit
eksternal bukan mukosa, dan yang paling kompleks meliputi tulang, mukosa, dan kulit.

Dua skema klasifikasi telah diusulkan untuk cacat mandibula. Yang paling praktis menggambarkan
keropos tulang dalam hal segmen sentral (ditunjuk C dan didefinisikan sebagai terletak di antara dua gigi
kaninus), segmen lateral (L), dan segmen hemimandible (H).1 Segmen hemimandible dan lateral serupa
kecuali yang pertama termasuk kondilus, sedangkan segmen lateral tidak. Cacat umumnya merupakan
kombinasi lebih dari satu segmen, misalnya LC, HC, atau LCL. Meskipun deskripsi ini mungkin tampak
membosankan, sebenarnya berguna sebagai bahasa umum untuk membakukan masalah rekonstruksi
variabel yang ditimbulkan oleh entitas ini (Gambar 37.1).

Rekonstruksi mandibula dapat dilakukan dengan berbagai cara, termasuk cangkok tulang
nonvaskularisasi, pelat logam, pedicled flaps, dan free flaps. Graft nonvaskularisasi, seperti segmen
krista iliaka, dapat digunakan untuk celah tulang yang pendek (<3 cm) pada kondisi penyakit jinak. Ini
adalah aplikasi langka. Meskipun secara konseptual dan teknis sederhana, metode ini mengandalkan
substitusi creeping untuk stabilitas mandibula jangka panjang.

Flap pedikel meliputi flap osteomiokutaneus trapezius dan pektoralis. Daya tarik utama dari tempat
donor ini adalah letaknya berdekatan dengan kepala, sehingga memungkinkan mereka bergerak ke
daerah ini tanpa memutuskan suplai darahnya. Meskipun ini adalah konsep yang menarik, ada beberapa
kelemahan penting. Pertama, penggunaan flap ini memperbesar ukuran luka primer dibandingkan
dengan mengambil jaringan dari lokasi donor yang jauh. Hal ini meningkatkan potensi morbiditas di
lokasi rekonstruksi. Lebih penting lagi, sebagian besar volume flap digunakan hanya untuk mencapai
lokasi penerima. Bagian distal dari flap, yang digunakan untuk rekonstruksi aktual, seringkali memiliki
suplai darah marginal dan berisiko mengalami nekrosis iskemik. Mungkin batasan terbesar dari flap ini
adalah bahwa mereka tidak menyediakan jaringan yang cukup dalam konfigurasi yang tepat untuk
berguna. Tulang yang tersedia dengan otot pectoralis mayor (tulang rusuk) dan trapezius (tulang
belakang skapula) terbatas dibandingkan dengan alternatif flap bebas. Selain itu, komponen tulang dari
flap ini memiliki suplai darah yang buruk, hanya berasal dari periosteum, mengakibatkan tingkat non-
union yang tinggi dan membatasi kemampuan ahli bedah untuk melakukan osteotomi pembentuk.
Meskipun pektoralis telah digunakan untuk merekonstruksi mandibula anterior dan trapezius untuk
merekonstruksi mandibula lateral, flap ini umumnya tidak direkomendasikan sebagai metode utama
rekonstruksi mandibula.

Penggantian mandibula prostetik telah berevolusi sebagai metode rekonstruksi alternatif yang masih
memiliki aplikasi yang sah, namun terbatas. Baki jala yang terbuat dari Dacron atau logam diperkenalkan
pada tahun 1970-an sebagai perancah yang diisi dengan chip cangkok tulang dan digunakan untuk cacat
tulang segmental. Tindak lanjut jangka panjang menunjukkan metode ini tidak efektif. Masalah dengan
ekstrusi dan pembubaran cangkok tulang sering terjadi. Pelat rekonstruksi logam dikembangkan sebagai
hasil kemajuan perangkat keras ortopedi di bidang lain. Pelat ini tersedia saat ini dalam berbagai
panjang dan gaya.

Pelat rekonstruksi logam menawarkan keuntungan dari penurunan waktu operasi dan menghindari
lokasi donor cangkok tulang. Mereka memiliki kerugian penting: risiko pajanan atau infeksi; risiko patah
tulang; pengecualian rekonstruksi gigi; dan bentuk tipis yang tidak cukup besar untuk rekonstruksi.
Kerugian ini sangat bermasalah dalam pengaturan terapi radiasi.

Kelemahan penting lainnya adalah keterbatasan fungsional yang terlihat dengan penggunaan pelat
logam untuk cacat hemimandibel yang mencakup kondilus. Kondilus prostetik adalah pengganti yang
buruk untuk struktur aslinya. Efek jangka panjang dari kondilus logam pada fosa glenoid asli tidak
diketahui, dan oklusi seringkali tidak terpelihara dengan baik dengan pelat logam yang mencakup
kondilus. Sebagai akibat dari kekurangan ini, pilihan pertama untuk rekonstruksi defek mandibula
segmental adalah dengan flap tulang vaskularisasi. Namun, rekonstruksi prostetik mungkin berguna
dalam skenario ketika rekonstruksi tulang tidak memungkinkan seperti reseksi onkologis yang luas, tidak
adanya penutup tulang yang sesuai, atau adanya komorbiditas medis yang signifikan.

Ketika rekonstruksi cacat mandibula segmental dilakukan dengan pelat rekonstruksi, cakupan jaringan
lunak yang memadai sangat penting untuk mencegah ekstrusi pelat. Flap miokutan pektoralis mayor
umumnya digunakan untuk tujuan ini; namun, pemaparan pelat masih terjadi, terutama dengan
rekonstruksi anterior di mana ketegangan pada flap paling besar. Satu dari tiga rekonstruksi pelat gagal
saat flap pedikel dibuka

digunakan untuk liputan. Cakupan jaringan lunak yang paling andal untuk pelat rekonstruksi disediakan
oleh flap bebas, yang menyediakan banyak jaringan dan dapat disisipkan tanpa tekanan. Flap rektus
vertikal, flap lengan bawah, atau flap paha lateral anterior (ALT) biasanya digunakan untuk tujuan ini dan
pemilihan flap dipandu oleh volume jaringan lunak yang diperlukan untuk rekonstruksi. Satu-satunya
keuntungan dari pendekatan ini (pelat rekonstruksi plus flap) adalah lebih cepat dilakukan daripada flap
bebas osteokutan. Kerugiannya adalah menggabungkan fitur terburuk dari dua bagian komponennya:
risiko infeksi dan paparan dari benda asing dan risiko kegagalan free-flap. Kombinasi soft-tissue free flap
dan pelat rekonstruksi mungkin paling baik digunakan untuk defek lateral pada pasien yang merupakan
kandidat yang buruk untuk flap bebas osteokutan. Pasien lanjut usia dengan beberapa komorbiditas
medis mungkin mendapat manfaat dari prosedur operasi yang lebih pendek dan lebih mungkin untuk
menerima cacat gigi permanen daripada pasien muda.2

Rekonstruksi free-flap osteokutan seringkali merupakan metode perbaikan mandibula yang paling
efektif. Flap ini memiliki komponen jaringan lunak dan tulang, yang tersedia dalam konfigurasi optimal
untuk mengatasi masalah jaringan komposit tertentu. Teknik ini pada akhirnya tergantung pada
integritas anastomosis mikrovaskuler untuk sukses. Untungnya, lokasi donor yang disukai semuanya
memiliki kualitas pedikel flap yang sangat baik (diameter dan panjang pembuluh darah), dan area kepala
dan leher umumnya memiliki pembuluh penerima yang sangat baik, meskipun telah menjalani
perawatan bedah dan radiasi sebelumnya. Tingkat kelangsungan hidup free-flap sekitar 95%.3

Pemilihan Situs Donor Flap Gratis

Sejak awal pengembangan rekonstruksi mandibula free-flap, ada beberapa lokasi donor yang dapat
dipilih. Rib, metatarsal, dan ilium termasuk di antara flap pertama yang dikembangkan.4 Ilium telah
menjadi yang paling populer dari ketiganya karena tulangnya yang melimpah, yang bahkan menyerupai
hemimandible ketika dipanen dengan cara tertentu dan merupakan pekerja keras selama dekade
pertama abad ke-19. rekonstruksi mandibula dengan flap bebas.

Evolusi lebih lanjut telah mengarah pada pengembangan lokasi donor radius, skapula, dan fibula.5 Opsi
tambahan ini telah meningkatkan fleksibilitas dan ketepatan teknik karena aset dan batasan spesifik dari
setiap lokasi donor menjadi jelas. Sebuah tinjauan dari 155 rekonstruksi mandibula free-flap di Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center telah menunjukkan bahwa fibula saat ini merupakan tempat donor
pilihan bagi sebagian besar pasien (Tabel 37.1).6 Radius, skapula, dan ilium (sampai berkurang tingkat)
adalah pilihan yang lebih baik dalam beberapa pengaturan tertentu. Masing-masing memiliki kelebihan
dan kekurangan yang unik. Perbandingan lokasi donor sangat membantu dalam memilih flap yang tepat
untuk masalah tertentu (Tabel 37.2). Beberapa memiliki kualitas tulang yang lebih baik, beberapa
memiliki kulit yang lebih baik, dan beberapa memiliki kelemahan signifikan yang membuat mereka
jarang menjadi pilihan meskipun memiliki kualitas yang baik (Gambar 37.2).

Tulang pangkal paha

Ilium memiliki tulang yang melimpah tetapi memiliki bentuk yang telah ditentukan yang membuat
pembentukan flap secara inheren kurang tepat dibandingkan opsi lokasi donor lainnya. Ini mungkin
berguna dalam beberapa rekonstruksi hemimandible karena bentuknya paling mirip dengan bagian
mandibula ini. Ilium dikatakan memiliki suplai darah segmental dari arteri iliaka sirkumfleksa dalam,
meskipun hal ini diperdebatkan pada tingkat praktis. Jenis anatomi vaskular ini lebih disukai karena
memungkinkan osteotomi segmental dengan kelangsungan hidup setiap bagian flap. Flap ilium yang
panjang, bagaimanapun, cenderung memiliki sirkulasi yang kurang kuat, bahkan marginal, pada ujung
distal dari flap osteotomi multipel.

Pulau kulit yang tersedia dengan ilium tidak memiliki sirkulasi yang dapat diandalkan pada banyak
pasien. Selain itu, komponen jaringan lunak dari flap seringkali berukuran besar dan tidak memiliki
mobilitas sehubungan dengan tulang. Hal ini membuat penyisipan menjadi sulit dan membatasi
kegunaan komponen jaringan lunak dari flap. Beberapa penulis mengusulkan untuk memasukkan
sebagian otot oblique internal dengan flap sebagai sumber alternatif jaringan lunak. Otot ditutupi
dengan cangkok kulit saat digunakan di dalam rongga mulut.

Penutupan situs donor ilium sulit dilakukan dan ada kemungkinan pembentukan hernia atau pelemahan
dinding perut lateral. Situs donor ini menyakitkan dan membatasi mobilisasi dini pasien. Membelah
ilium dan membiarkan tepi luarnya tetap utuh diusulkan sebagai sarana untuk memfasilitasi proses
penutupan, tetapi hal ini membuat pemanenan flap menjadi lebih membosankan.

Saat ini, indikasi penggunaan ilium terbatas. Mungkin indikasi terbaik adalah segmen lateral pendek atau
hemimandibel yang tidak memerlukan penggantian lapisan mukosa. Masalah dengan ilium yang
dijelaskan di atas seringkali membuat tempat donor lain lebih disukai, bahkan untuk jenis cacat ini
(Gambar 37.3).

Radius

Radius memiliki skin island dengan kualitas terbaik dibandingkan alternatif lokasi donor lainnya. Itu tipis,
lentur, dan berlimpah. Pedikel vaskular juga ideal, dengan pembuluh berdiameter besar dan panjang

mampu menjangkau sisi leher yang berlawanan untuk masalah pembuluh penerima yang sulit.
Sebaliknya, tulang adalah yang terburuk dibandingkan dengan pilihan lain. Radius harus dibelah dengan
hati-hati selama pengambilan untuk mencegah fraktur pasca operasi di lokasi donor, dan beberapa
penulis menganjurkan pencangkokan tulang primer dan pelapisan lokasi donor radius untuk mengurangi
kejadian komplikasi ini. Panjang umumnya terbatas pada segmen yang terletak di antara insersi
pronator teres dan otot brachioradialis (kira-kira 10 cm), meskipun beberapa penulis menjelaskan
mengambil potongan yang lebih panjang. Ketebalan tulang marjinal untuk penempatan implan
osseointegrasi selanjutnya untuk rehabilitasi gigi.

Tidak cukup jaringan lunak yang tersedia dengan flap ini untuk menyediakan massa yang diperlukan
untuk mengisi defek leher submandibular. Penampakan lokasi donor sering buruk pasca operasi karena
kebutuhan penutupan cangkok kulit dan bekas luka proksimal lengan bawah tambahan yang diperlukan
untuk mendapatkan panjang pedikel yang memadai (Gambar 37.4).

Indikasi terbaik untuk radius free flap adalah defek tulang yang terbatas pada ramus dan korpus
proksimal dengan defek jaringan lunak intraoral terkait yang besar. Radius split cukup untuk
mengembalikan kontinuitas mandibula. Rehabilitasi gigi biasanya berlebihan di bagian posterior,
sehingga sifat tulang yang tipis bukanlah suatu faktor. Jaringan lunak pipi tebal dan mempertahankan
kontur wajah meskipun flap ini tidak memiliki massa yang besar. Pulau kulit ideal untuk melapisi kembali
defek mukosa posterior yang besar. Rekonstruksi sebagian besar defek anterior merupakan
kontraindikasi relatif terhadap penggunaan radius flap karena jaringan lunak dan volume tulang yang
memadai sangat penting di area ini untuk rekonstruksi fungsional dan estetika terbaik.

Tulang belikat

Skapula menawarkan jumlah jaringan lunak terbesar dibandingkan dengan situs donor lainnya.
Dimungkinkan untuk memasukkan pulau kulit sepanjang 30 cm dan memasukkan seluruh otot latissimus
dorsi jika diperlukan. Pulau kulit agak tebal dibandingkan dengan situs donor lengan bawah. Fitur yang
berguna dari flap ini adalah bahwa tulang dan komponen jaringan lunak (kulit dan otot latissimus dorsi)
tidak tergantung satu sama lain kecuali untuk pedikel vaskular umum. Hingga 14 cm tulang tersedia dari
skapula lateral. Tulang tidak memiliki suplai darah segmental; oleh karena itu, osteotomi multipel dapat
membahayakan viabilitas bagian flap. Pasokan darah segmen scapular proksimal berasal dari cabang
arteri scapular sirkumfleksa, sedangkan bagian paling distal disuplai oleh cabang yang timbul dari
pembuluh torakodorsal. Kerugian utama dari flap ini adalah lokasi donornya, membutuhkan penundaan
pengambilan flap sampai setelah reseksi. Pasien biasanya harus direposisi beberapa kali selama operasi.
Fungsi bahu terkadang terganggu setelah pengambilan flap skapula. Pasien dapat menunjukkan
kelemahan dan penurunan jangkauan gerak bahu (Gambar 37.5). Selain itu, panjang pedikel agak
pendek (6 sampai 8 cm), menghalangi akses ke pembuluh leher kontralateral.

Indikasi terbaik untuk flap bebas skapula pada rekonstruksi mandibula adalah celah tulang yang
berhubungan dengan defek jaringan lunak yang besar. Ini berlaku paling banyak untuk pasien yang
membutuhkan penggantian jaringan lunak intraoral dan eksternal secara bersamaan. Prioritas dalam
kasus penyakit lokal lanjut ini adalah mencapai penyembuhan luka primer tanpa komplikasi. Ketepatan
rekonstruksi tulang seringkali menjadi perhatian kedua. Hasilnya dikompromikan setiap kali pulau kulit
ditempatkan secara eksternal pada wajah karena ketidakcocokan warna dan kelumpuhan saraf wajah
parsial yang terkait dengan cacat tersebut. Meskipun jarang diindikasikan, kombinasi flap skapula dan
latissimus dorsi berguna untuk defek besar, termasuk yang dihasilkan dari diseksi leher radikal.
Latissimus dorsi mengembalikan kontur leher dan melindungi pembuluh darah yang terbuka. Ini
sebenarnya dapat menghasilkan hasil yang elegan, tetapi merupakan upaya besar bila dilakukan
bersamaan dengan rekonstruksi mandibula. Flap scapula juga merupakan pilihan yang masuk akal untuk
segmen lateral lurus saat flap fibula tidak tersedia.

Tulang betis

Lokasi donor fibula memiliki banyak keuntungan.5 Tulang tersedia dengan panjang yang cukup untuk
merekonstruksi setiap defek mandibula. Kualitas tulang yang lurus dengan tinggi yang memadai dan
merupakan stok tulang yang ideal untuk membentuk flap mandibula dengan tepat. Berbeda dengan
ilium, tidak ada nuansa bentuk yang membatasi proses pembentukan flap. Juga tidak seperti lokasi
donor lainnya, suplai darah periosteal secara fungsional merupakan tipe segmental. Osteotomi dapat
direncanakan jika diperlukan dan dapat ditempatkan sedekat mungkin dengan jarak 1 cm tanpa
memperhatikan viabilitas tulang. Pedikel vaskular memiliki panjang yang cukup dan diameter besar.
Otot fleksor hallucis longus yang terletak di sepanjang batas posterior tulang sangat ideal untuk mengisi
defek jaringan lunak yang berdekatan di bagian submandibular leher bagian atas. Pulau kulit yang
tersedia dengan fibula dapat diandalkan pada sekitar 91% pasien. Ini lebih tebal dari kulit lengan bawah,
tetapi lebih tipis dari kulit tulang belikat. Dayung kulit yang besar dapat diambil untuk cacat yang
kompleks, tetapi lokasi donor akan memerlukan penutupan cangkok kulit. Dari semua lokasi donor
potensial, fibula adalah yang paling nyaman karena terletak paling jauh dari area kepala dan leher.

Kerugian utama adalah suplai darah kulit yang tidak dapat diandalkan pada 9% kasus,5 meskipun
kejadian komplikasi ini masih diperdebatkan. Tidak ada tes pra operasi yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami suplai darah kulit yang tidak memadai. Terlepas dari
masalah ini, jarang dihadapkan dengan kebutuhan akan kulit dan tidak ada yang tersedia. Flap lengan
bawah atau paha anterolateral dapat digunakan sebagai flap bebas kedua, jika kebutuhan akan kulit
ekstra tiba-tiba muncul, menggabungkan fitur terbaik dari kedua flap. Praktik ini sebenarnya lebih
disukai daripada menggunakan satu penutup, seperti skapula, di mana baik tulang maupun kulit tidak
berada dalam konfigurasi yang ideal.

Fibula diindikasikan untuk semua defek anterior dan sebagian besar defek lateral. Ini adalah flap pilihan
untuk sebagian besar defek mandibula kecuali untuk beberapa situasi khusus di mana radius atau
skapula mungkin merupakan pilihan yang lebih baik. Ini sangat cocok untuk defek anterior karena pulau
kulit dapat digunakan untuk merekonstruksi lantai. dari mulut. Otot fleksor hallucis longus terletak
sempurna untuk mengisi ruang mati di dalam lengkung anterior mandibula dan mengembalikan kontur
leher bagian atas.

Flap Jaringan Lunak

Bergantung pada lokasi defek, soft-tissue flap melayani salah satu dari dua tujuan dalam rekonstruksi
mandibula. Mereka dapat digunakan baik sebagai tambahan untuk flap osteokutan dengan kulit yang
tidak mencukupi atau sebagai pengganti rekonstruksi tulang sama sekali. Untuk defek mandibula
anterior, osseous flap wajib memberikan kekakuan yang cukup untuk mencegah deformitas Andy Gump,
dengan kolapsnya jalan napas, drooling, dan distorsi wajah. Flap jaringan lunak simultan dapat
diindikasikan ketika pulau kulit fibula tidak memadai untuk menutup cacat jaringan lunak intraoral atau
eksternal anterior. Flap jaringan lunak yang paling sering digunakan dalam kombinasi dengan fibula
adalah flap lengan bawah radial, tetapi flap paha anterolateral, rectus abdominis, dan pektoralis mayor
juga dapat digunakan.

Sebaliknya, untuk defek lateral, flap jaringan lunak saja berguna dalam skenario rekonstruktif tertentu.
Flap ini dengan andal mengisi ruang mati, memastikan penutupan kedap air, dan mencegah tethering
struktur intraoral. Mandibula asli yang tersisa memberikan dukungan fungsional dan mempertahankan
proporsi wajah. Sebagai contoh, defek yang melibatkan mandibula lateral dan jaringan lunak intraoral
yang luas terletak di lokasi yang sulit seperti trigonum retromolar, palatum, dan orofaring lebih mudah
ditutup dengan flap jaringan lunak.

Selain itu, defek komposit yang besar dapat ditutup dengan flap jaringan lunak double-island lipatan
tunggal seperti ALT atau miokutan rektus abdominis vertikal, dibandingkan dengan flap fibula skin island
yang memiliki ukuran terbatas dan derajat kebebasan rotasi di sekitar intermuskular. sekat. Rekonstruksi
free-flap jaringan lunak juga berguna dalam kasus di mana sendi temporomandibular telah direseksi,
menciptakan cacat besar di dasar tengkorak posterior. Pendekatan ini juga dapat diadopsi pada pasien
yang merupakan kandidat suboptimal untuk operasi dua-flap, seperti pasien dengan komorbiditas yang
signifikan atau penyakit lanjut dan pada mereka yang tidak memiliki lokasi donor tulang yang sesuai.
Terlepas dari skenario rekonstruktif, penyembuhan primer sayatan merupakan prioritas pada pasien
kanker kepala dan leher, banyak di antaranya perlu menerima terapi tambahan. Meskipun jaringan yang
serupa tidak digantikan dengan yang serupa, seri retrospektif menunjukkan hasil estetika dan fungsional
yang setara dari flap jaringan lunak dibandingkan dengan flap tulang, dengan pengecualian
ketidakmampuan untuk menempatkan implan gigi osseointegrasi.7,8

Sebuah algoritma rekonstruktif untuk mandibula menggunakan osseous dan/atau soft-tissue flap
disajikan pada Gambar 37.6.

Perencanaan Pra Operasi

Masalah pasca operasi yang paling serius pada pasien yang menjalani rekonstruksi mandibula adalah
kardiopulmoner. Pneumonia, aritmia, dan infark miokard merupakan masalah yang mengancam jiwa
dimana populasi pasien ini berisiko karena merokok sebelumnya. Akibatnya, riwayat medis pasien harus
ditinjau dan izin medis diperoleh untuk optimalisasi pra operasi dan penilaian risiko pembedahan.

Konsultasi pra operasi dengan layanan gigi sangat berharga dalam pengelolaan pasien rekonstruksi
mandibula. Fiksasi intermaksila, pencabutan gigi intraoperatif, pembuatan belat sesuai pesanan, dan
prosedur tambahan lainnya paling baik dilakukan dengan pemikiran sebelumnya dan bantuan rekan
yang tertarik. Hal ini juga mengatur tahapan untuk rehabilitasi gigi pasca operasi pasien dengan gigi
palsu konvensional atau teknologi implan osseointegrasi.

Dua studi preoperatif spesifik berkontribusi untuk meningkatkan hasil estetik.9 Computed tomography
(CT) 1:1 atau pemindaian pencitraan resonansi magnetik mandibula yang diambil pada bidang
transversal pada tingkat tepat di bawah akar gigi adalah dasar pembuatan template yang menunjukkan
bentuk ukuran penuh mandibula. Sefalogram lateral akan memungkinkan pembuatan cetakan kedua
yang menunjukkan bentuk mandibula pada bidang sagital. Gambar-gambar ini dapat ditransfer ke
plastik akrilik atau digunakan langsung sebagai potongan film radiografi untuk membantu proses
pembentukan flap. Bersama-sama dengan spesimen bedah sebagai referensi, ini memungkinkan tulang
terbentuk sempurna di lokasi donor, sementara pedikel vaskular tetap utuh (Gambar 37.7) dan
berkontribusi pada peningkatan akurasi dalam rekonstruksi.

Teknologi dari bidang lain menemukan aplikasi baru dalam rekonstruksi mandibula dengan tujuan
meningkatkan akurasi, presisi, dan efisiensi.10 Melalui penggunaan desain dan manufaktur berbantuan
komputer (CAD-CAM), ahli bedah rekonstruktif dan ablatif dapat melakukan operasi virtual sebelum
operasi sebenarnya. operasi dengan bantuan insinyur. Langkah pertama adalah desain osteotomi,
termasuk yang dibuat oleh tim ablatif, berdasarkan gambar CT tiga dimensi beresolusi tinggi dari
mandibula asli (Gambar 37.8). Selanjutnya, osteotomi virtual yang mengoptimalkan aposisi tulang
direncanakan menggunakan gambar CT fibula pasien untuk merekonstruksi kontur mandibula yang telah
dieksisi. Dengan menggunakan manufaktur berbantuan komputer, pemotongan jig untuk mandibula dan
fibula asli, dan pelat rekonstruksi berkontur dibuat untuk bidang operasi. Selama operasi, cutting jig
digeser sepanjang fibula untuk mengoptimalkan posisi skin island dan panjang pedikel. Penutupan
osteotomi baji dilakukan melalui slot pemotongan tanpa pengukuran tambahan. Sisa operasi
berlangsung dengan cara standar. Keuntungan dari teknologi tersebut terbukti dalam kasus di mana
distorsi tumor mandibula menghalangi pengukuran spesimen yang akurat atau untuk rekonstruksi cacat
anterior di mana orientasi anatomi fragmen ramus tidak dapat dipertahankan.
Penggunaan rutin pencitraan pra operasi tidak diperlukan untuk lokasi donor fibula pada sebagian besar
pasien. Indikasi utama untuk pencitraan pra operasi adalah tanda dan gejala penyakit pembuluh darah
perifer atau pemeriksaan denyut nadi abnormal. Perbaikan dalam teknik pencitraan non-invasif, seperti
CT angiografi atau angiografi resonansi magnetik, telah meniadakan kebutuhan akan angiogram. Selain
itu, karena rekonstruksi fibula telah berhasil dilakukan bahkan dengan penyakit aterosklerotik arteri
peroneal terbuka, keberadaannya tidak serta merta mengesampingkan penggunaan situs donor ini.11
Ahli bedah rekonstruksi juga harus menyadari anomali vaskular yang jarang dari arteri peroneal
dominan (peroneal arteria magna), di mana pengambilan flap fibula dapat menyebabkan iskemia kaki.
Insiden yang tepat dari variasi kongenital ini tidak diketahui dengan baik.

Cavitas oral, pharing dan esofagus

Rongga mulut, faring, dan kerongkongan bertanggung jawab atas fungsi penting bicara, pengunyahan,
menelan, dan pemeliharaan jalan napas. Rekonstruksi kepala dan leher yang bertujuan untuk
memulihkan atau mempertahankan fungsi-fungsi ini dilakukan setelah operasi ablasi tumor ganas,
kondisi jinak bawaan dan didapat, serta cedera traumatis. Tujuan dari bab ini adalah untuk menyoroti
tantangan rekonstruktif yang terkait dengan masing-masing daerah anatomi tersebut.

Rongga mulut dibatasi oleh bibir di anterior dan pangkal lidah serta langit-langit lunak di posterior.
Subsitus rongga mulut termasuk dasar mulut, lidah mulut (dua pertiga anterior lidah, hingga papila
sirkumvalata), mukosa bukal, langit-langit keras, punggung alveolar rahang bawah dan rahang atas, dan
trigonum retromolar. Lidah mulut adalah struktur penting untuk artikulasi ucapan dan memanipulasi
makanan. Saraf hipoglosus (XII) mempersarafi semua otot lidah kecuali palatoglossus, yang dipersarafi
oleh saraf vagus (X). Saraf fasialis (VII), melalui korda timpani, dan saraf lingual (V3) masing-masing
bertanggung jawab atas rasa dan sensasi lidah mulut. Karsinoma sel skuamosa yang timbul dari mukosa
adalah jenis kanker yang paling umum menyerang rongga mulut (lihat Bab 30). Kanker kelenjar ludah,
yang timbul dari kelenjar ludah submandibular, sublingual, dan minor, adalah yang paling umum
berikutnya.

Rekonstruksi Dasar Mulut

Defek ketebalan kecil atau sebagian pada dasar mulut dapat dicangkokkan kulit atau diperbaiki dengan
penutup fasialis musculomucosal arteri (FAMM). Flap FAMM didasarkan pada arteri fasialis dan
mencakup sebagian otot buccinator selain mukosa bukal dan biasanya berguna untuk defek kecil (2
hingga 3 cm) yang memungkinkan penutupan primer tempat donor.1 Flap vaskularisasi ini adalah
berguna untuk menutupi tulang yang terbuka dan untuk mencegah tethering lidah yang mungkin terjadi
akibat kontraktur cangkok.

Flap pedicled pectoralis major myocutaneous (PMMC) atau flap otot pectoralis mayor yang ditutupi oleh
cangkok kulit juga dapat digunakan untuk luas dasar mulut serta banyak rekonstruksi rongga mulut
lainnya. Flap ini didasarkan pada arteri thoracoacromial dan dipercaya dapat mencapai setinggi langit-
langit lunak. Skin paddle dari flap PMMC dapat diandalkan ketika dirancang untuk menyertakan
perforator kulit yang memadai. Keterbatasan flap pectoralis mayor pedikel termasuk jangkauan yang
terbatas, kontraktur leher karena fibrosis otot proksimal, dan potensi tonjolan yang tidak enak dilihat di
leher. Terlepas dari kekurangan ini, PMMC dan flap otot pectoralis masih sering digunakan pada pasien
yang memiliki kandidat free flap yang buruk, sebagai flap tambahan bersama dengan flap gratis untuk
merekonstruksi defek masif, atau sebagai opsi sekunder jika terjadi flap gratis. kegagalan. Studi anatomi
menunjukkan bahwa dayung kulit flap PMMC yang berpusat di ruang interkostal ke-4 optimal dalam hal
keandalan dan jangkauan.

Flap bebas adalah metode yang disukai untuk rekonstruksi defek dasar mulut pada pasien yang memiliki
faktor risiko medis/bedah yang dapat diterima. Dalam kasus ini, flap bebas biasanya memiliki suplai
darah yang lebih kuat dan busur rotasi yang lebih baik daripada flap pedikel. Selain itu, flap bebas dapat
diambil dari berbagai area yang memungkinkan ahli bedah untuk mentransfer jaringan yang lebih mirip
dengan struktur yang direseksi. Sebagai contoh, radial forearm fasciocutaneous (RFF) free flap berguna
untuk defek dasar mulut sedang hingga besar karena tipis dan lentur, sehingga mencegah gangguan
bicara atau menelan akibat tonjolan berlebih atau tethering lidah. RFF didasarkan pada arteri radialis
dan diambil secara cepat dengan pedikel panjang, sehingga memudahkan rekonstruksi kepala dan leher.
Kelemahan dari flap RFF adalah penurunan sirkulasi ke tangan, risiko paparan tendon karena
pengambilan cangkok kulit yang tidak lengkap, cedera saraf radial, dan penampilan situs donor yang
tidak baik pada beberapa pasien. Pengambilan suprafascial, di mana fasia yang menginvasi otot dan
tendon lengan bawah terhindar, dapat menurunkan morbiditas lokasi donor tanpa mengorbankan
viabilitas flap.

Untuk reseksi dasar mulut yang menghasilkan ruang mati submandibular yang substansial, flap yang
sedikit lebih besar, seperti flap bebas paha anterolateral (ALT), berguna. Flap bebas ALT didasarkan pada
perforator kulit yang muncul dari cabang turun dari arteri dan vena sirkumfleksa lateral femoralis dan
sangat berguna dalam rekonstruksi kepala dan leher karena dapat ditransfer baik sebagai flap
fasciokutaneus atau sebagai flap miokutan tergantung pada rekonstruktif. kebutuhan. Saat diambil
sebagai flap bebas fasciokutaneus, biasanya ketebalannya berada di tengah antara flap RFF dan flap
vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM). Flap VRAM didasarkan pada pembuluh epigastrium
inferior yang dalam dan terlalu besar pada sebagian besar pasien dengan defek dasar mulut yang
terisolasi. Meskipun sebagian besar VRAM dapat dikurangi dengan memanennya sebagai flap
fasciokutaneus berdasarkan pembuluh perforatoring epigastrik inferior dalam (DIEP), bahkan tanpa otot
rektus abdominis, flap DIEP seringkali lebih tebal daripada flap bebas ALT.

Rekonstruksi Mukosa Bukal

Tujuan rekonstruksi defek yang melibatkan mukosa bukal adalah untuk mencegah trismus cicatricial.
Penutupan primer dapat digunakan untuk defek kecil, dan cangkok split-thickness atau full-thickness
dapat digunakan untuk defek sedang. Untuk defek yang melibatkan sebagian besar mukosa bukal, flap
bebas fasciokutaneus yang tipis dan lentur seperti flap RFF diindikasikan untuk mencegah kontraktur
parut yang membatasi pembukaan mulut. Flap ALT juga dapat digunakan pada pasien kurus dan
mungkin memiliki keuntungan penurunan morbiditas situs donor dibandingkan dengan RFF. Sebagai
alternatif, flap bebas ALT dapat ditipiskan secara signifikan pada saat pembedahan, berhati-hatilah agar
tidak mencederai suplai darah perforator dan pleksus vaskular subdermal dari flap, atau dapat dikurangi
secara sekunder. Reseksi mukosa bukal yang mengakibatkan defek terus-menerus pada pipi sering
memerlukan rekonstruksi dengan flap yang dapat dilipat, memperdalamitelialisasi sebagian flap untuk
memungkinkan penutupan luka pada tepi flap, atau memungkinkan pengambilan dengan dayung kulit
ganda. Flap bebas ALT dan VRAM, dan RFF yang lebih jarang, dapat dirancang dengan lebih dari satu
dayung kulit, memungkinkan rekonstruksi terpisah dari mukosa bukal dan kulit pipi eksternal dengan
satu flap.

Rekonstruksi Lidah

Cacat lidah parsial dapat ditutup secara primer atau dengan cangkok kulit ketebalan penuh untuk
mencegah kontraktur cangkok. Jika penutupan primer atau pencangkokan cenderung mengakibatkan
tethering lidah yang signifikan atau ketidakmampuan untuk secara efektif melenyapkan ruang rongga
mulut karena ukuran defek, flap biasanya diindikasikan untuk penutupan. Dalam istilah praktis, flap
biasanya diperlukan untuk defek yang mendekati setengah lidah atau lebih besar. Selain itu, defek terus
menerus yang berhubungan dengan leher yang dibedah biasanya paling baik diatasi dengan flap untuk
mengurangi risiko fistula. Tujuannya adalah untuk memungkinkan sisa lidah untuk menghubungi
premaxilla dan palatum untuk artikulasi bicara, serta untuk dapat menyapu dan membersihkan rongga
mulut, dan memindahkan makanan dan sekresi dari anterior ke posterior.4

Untuk defek hemiglosektomi, flap yang tipis dan lentur diperlukan untuk menjaga mobilitas lidah,
meskipun sejumlah kecil volume diperlukan untuk menghilangkan ruang mati rongga mulut dengan
mulut tertutup dan tidak membuat corong untuk mengalirkan sekret langsung ke laring. Di sini sekali
lagi, sebagian besar ahli bedah lebih memilih RFF free flap yang berorientasi sedemikian rupa sehingga
ujung distal dari flap digunakan untuk merekonstruksi bagian anterior lidah (Gambar 40.1). Lebar flap
yang memadai diperlukan untuk mencegah tertambatnya ujung lidah ke dasar mulut dan untuk
membuat kembali sulkus. Flap bebas yang lebih besar atau flap PMMC juga dapat digunakan pada
reseksi yang lebih luas; namun, pilihan ini biasanya memiliki hasil yang lebih rendah dalam hal berbicara
dan menelan.

Strategi rekonstruksi setelah glosektomi total dan hampir total berbeda. Dalam kasus ini, flap yang lebih
besar diperlukan untuk merekonstruksi volume reseksi yang lebih besar, dan flap seperti VRAM dan ALT
biasanya digunakan. Hasil menelan dan berbicara lebih baik ketika flap dapat dibuat cembung ke dalam
rongga mulut.5,6 Untuk melakukannya, akan sangat membantu jika desain flap agak lebih lebar
daripada defek oral, setidaknya 8 sampai 9 cm dalam kebanyakan kasus. , mengantisipasi beberapa
atrofi flap dengan waktu, terutama jika radiasi pasca operasi akan diberikan (Gambar 40.2). Selain itu,
banyak ahli bedah percaya bahwa suspensi laring menggunakan jahitan permanen antara tulang hyoid
dan mandibula membantu mencegah prolaps flap dan meningkatkan hasil fungsional. Jika
memungkinkan, rekonstruksi cekung yang menciptakan area seperti palung harus dihindari karena
penumpukan sekret oral berhubungan dengan aspirasi. Bagaimanapun, pasien harus diberi konseling
sebelum operasi tentang kemungkinan bicara yang tidak dapat dipahami, ketidakmampuan untuk
menelan, dan aspirasi kronis.

Meskipun fungsi motorik yang kompleks dari lidah tidak dapat dikembalikan dengan teknik rekonstruksi
saat ini, re-inervasi sensorik dari free flap didokumentasikan dengan baik.7 Flap bebas RFF dapat dibuat
berpotensi sensasi dengan coapting saraf kulit antebrachial lateral ke tunggul lingual. saraf
menggunakan teknik standar. Demikian pula, flap bebas ALT dan RAM dapat dibuat sensasinya dengan
anastomosis dari saraf sirkumfleksa femoralis lateral dan saraf interkostal, masing-masing, ke saraf
lingual. Pemulihan sensorik bervariasi dan kemungkinan tergantung pada sejumlah faktor, termasuk
radiasi pasca operasi. Menariknya, flap bebas volume rendah, seperti RFF, telah terbukti memulihkan
beberapa sensasi secara spontan bahkan jika perbaikan saraf tidak dilakukan. Namun, masih belum jelas
apakah jumlah sensibilitas yang biasanya pulih akibat perbaikan saraf benar-benar diterjemahkan ke
dalam peningkatan kemampuan berbicara atau menelan.

Rekonstruksi Struktur Rongga Mulut Lainnya

Tumor yang melibatkan mandibula relatif umum dan biasanya memerlukan flap tulang atau osteokutan
untuk rekonstruksi (lihat Bab 38). Reseksi mandibula sederhana yang mencakup ramus mandibula atau
badan mandibula posterior biasanya direkonstruksi dengan flap bebas tulang seperti fibula atau krista
iliaka. Sebaliknya, reseksi trigonum retromolar kompleks yang mencakup bagian bantalan kondilus dari
mandibula dan struktur jaringan lunak yang berdekatan, seperti dinding faring lateral atau kulit luar,
biasanya direkonstruksi dengan flap jaringan lunak yang besar dan biasanya memberikan hasil kosmetik
dan fungsional yang memuaskan. .8 Reseksi mandibula anterior memerlukan osseous flap pada
kebanyakan kasus untuk mengembalikan proyeksi wajah. Dalam beberapa kasus, dua flap bebas atau
kombinasi flap bebas dan pedikel diperlukan untuk defek masif yang melibatkan reseksi jaringan lunak
dan tulang.

Serupa dengan rekonstruksi mandibula, punggung alveolar maksila posterior dan/atau palatum durum
dapat direkonstruksi dengan flap bebas osteokutan atau flap bebas jaringan lunak. Selain itu, defek ini
dapat dilakukan pencangkokan kulit sinus maksilaris dan rekonstruksi (lihat Bab 39) menggunakan
obturator prostetik jika dasar orbita utuh. Defek anterior maksila, mirip dengan mandibula,
membutuhkan rekonstruksi yang kaku baik dengan osseous flap atau obturator untuk mengembalikan
proyeksi wajah. Flap otot temporalis kadang berguna pada defek kecil pada palatum durum atau sinus
maksilaris. Jangkauan flap dapat diperluas dengan memindahkannya di bawah zygoma (zygoma diangkat
sementara dan kemudian diganti setelah rotasi flap).9