Kelenjar parotis dan saraf wajah memiliki hubungan anatomis dan fungsional yang unik.

Kelenjar parotis
adalah yang terbesar dari 3 pasang kelenjar ludah utama di kepala dan leher. Fungsi utama kelenjar
parotis dan kelenjar ludah lainnya adalah untuk mengeluarkan air liur, yang memainkan peran penting
dalam pelumasan, pencernaan, kekebalan, dan pemeliharaan keseluruhan homeostasis dalam tubuh
manusia. Saraf wajah (CN VII) berasal dari batang otak dan berjalan melalui tulang temporal sebelum
keluar dari foramen stilomastoid. Cabang ekstratemporal saraf wajah terletak di dalam tubuh kelenjar
parotid dan membaginya menjadi lobus superfisial dan dalam sebelum menginervasi otot-otot ekspresi
wajah (Gbr. 1). Pemahaman menyeluruh tentang anatomi kelenjar parotis dan saraf wajah sangat
penting untuk manajemen patologi terkait yang aman.

KELENJAR PAROTID

Ilmu urai

Kelenjar parotis berpasangan adalah yang terbesar dari kelenjar ludah utama. Mereka masing-masing
terletak di daerah preauricular dan membentang dari masseter ke permukaan posterior mandibula.
Kelenjar ini dibagi menjadi lobus superfisial dan profunda oleh nervus fasialis. Lobus superfisial
didefinisikan sebagai bagian dari kelenjar lateral saraf dan menutupi permukaan lateral otot masseter.
Lobus profunda terletak di medial nervus fasialis dan terletak di antara prosesus mastoideus os
temporalis dan ramus mandibula dengan margin dalam terletak di kompartemen prestyloid dari ruang
parafaring (PPS).

Kebanyakan neoplasma jinak ditemukan di dalam lobus superfisial dan dapat diangkat dengan
parotidektomi superfisial. Tumor pada lobus profunda mungkin tidak diketahui, karena tumor tersebut
tidak menggantikan lobus superfisial di atasnya sampai meluas ke lateral dan menyebabkan
perpindahan lobus superfisial di atasnya. Tumor lobus dalam ini terletak di dalam PPS dan biasanya
tumbuh menjadi bentuk halter, karena pertumbuhannya diarahkan melalui terowongan
stylomandibular.1

Batas superior kelenjar parotis adalah arcus zygomaticus. Di bagian inferior, ekor kelenjar parotid
memanjang hingga ke otot sternokleidomastoid (SCM). Ekor kelenjar parotid memanjang ke posterior
melewati batas superior SCM menuju

ujung mastoid dan lobus dalam terletak di dalam PPS.2 Jaringan parotis aksesori hadir pada sekitar 20%
populasi. Hal ini umumnya ditemukan sekitar 6 mm anterior kelenjar parotid utama dan biasanya
berdekatan dengan saluran parotis (Stensen duktus) saat melewati masseter. Beberapa kelenjar aksesori
mungkin ada. Jaringan kelenjar aksesori secara histologis berbeda dari jaringan parotis karena mungkin
mengandung sel asinar musinosa selain sel asinar serosa yang umumnya ditemukan di kelenjar
parotis.3,4

Fasia parotis, atau fasia parotidomasseterik, membentuk kapsul inelastik padat di atas kelenjar parotid
dan menutupi otot masseter secara dalam. Facia ini tidak harus bingung dengan sistem
muskuloaponeurotik superfisial (SMAS), yang berlanjut dengan platysma inferior, dan fasia temporal
superfisial superior. Sebaliknya, fasia parotis merupakan kelanjutan dari fasia serviks profunda saat
berjalan ke superior. Setelah mencapai kelenjar parotis, fasia ini terbagi menjadi lapisan superfisial dan
dalam untuk membungkus kelenjar parotis. Fasia superfisial lebih tebal dan memanjang secara superior
dari masseter dan SCM ke lengkungan zygomatic, di mana ia menempel pada akar zygoma. Lapisan
dalam yang lebih tipis meluas ke ligamen stylomandibular, yang merupakan penanda bedah penting
ketika mempertimbangkan reseksi tumor lobus dalam.5,6 Dalam jarak dekat dengan kelenjar parotid
ada 2 saraf yang layak disebutkan.

Saraf aurikularis besar, cabang dari pleksus serviks, berjalan sejajar dengan vena jugularis eksternal
sepanjang permukaan lateral SCM menuju ekor kelenjar parotid. Kemudian terbagi menjadi cabang
anterior dan posterior untuk memberikan sensasi ke bagian posterior pinna dan lobulus. Jika cedera
selama parotidektomi, dapat mengakibatkan kehilangan sensorik jangka panjang. Ini juga dapat
berfungsi sebagai cangkok saraf yang sesuai dan dapat dengan mudah diambil untuk pencangkokan
saraf wajah bila diperlukan untuk tujuan penghidupan kembali. Saraf auriculotemporal adalah cabang
dari saraf mandibula, subdivisi inferior ketiga dari saraf trigeminal (V3). Setelah keluar dari foramen
ovale, saraf berjalan ke superior untuk menginervasi kulit dan kulit kepala tepat di depan telinga. Ini
berjalan sejajar dengan pembuluh temporal superfisial dan anterior ke kanal pendengaran eksternal.

Organisasi duktal

Organisasi duktus kelenjar parotis dapat dibagi menjadi 2 bagian: proksimal dan distal. Secara proksimal,
ketika berjalan dari duktus Stensen menuju asini terminal, pola percabangan seperti pohon berkembang
dan duktus menjadi semakin kecil, dengan lebih banyak cabang. Distal, duktus Stensen keluar dari batas
anterior kelenjar parotid dan berjalan 1 cm inferior dan sejajar dengan zygoma dalam arah anterior
melintasi otot masseter. Kemudian memutar dan menembus otot buccinator untuk memasuki rongga
mulut berlawanan dengan molar kedua atas.

Duktus ekskretoris utama kelenjar parotid bermuara ke duktus lurik, duktus interkalasi, dan asinus
terminalis (Gbr. 2).7,8 Terdapat banyak jaringan adiposa di parenkim parotis, dengan rasio adiposa:
jaringan kelenjar 1:1. Elemen sebaceous jarang terjadi, tetapi dapat ditemukan di kelenjar parotis dan
diyakini menjelaskan diferensiasi sebaceous yang mungkin terlihat pada beberapa tumor saliva.

Pasokan Vaskular dan Drainase Limfatik

Arteri karotid eksternal (ECA) menyediakan suplai darah arteri ke kelenjar parotid. Dari bifurkasi karotis,
ECA berjalan ke superior dan paralel dengan mandibula sebelum menuju medial ke posterior musculus
digastricus. Setelah arteri berada di medial kelenjar parotis, ia terbagi menjadi 2 cabang terminalnya,
arteri temporal superfisial (STA) dan arteri maksilaris (MA). STA berjalan superior dari bagian superior
kelenjar parotis ke kulit kepala di dalam daerah pretragal. MA keluar dari bagian medial parotid untuk
mensuplai fossa infratemporal dan fossa pterygopalatine. Mengontrol MA diperlukan ketika melakukan
parotidektomi radikal, terutama ketika mandibulektomi marginal atau segmental juga dilakukan. Arteri
fasialis transversus merupakan cabang dari STA dan berjalan ke anterior antara zygoma dan duktus
parotis untuk mensuplai kelenjar parotis, duktus parotis, dan otot masseter.2
Aliran keluar vena terjadi melalui vena retromandibular, yang dibentuk oleh vena temporal maksila dan
superfisial. Vena retromandibular berjalan melalui kelenjar parotid hanya jauh ke saraf wajah untuk
bergabung dengan vena jugularis eksternal dan mungkin memiliki anatomi yang sangat bervariasi.
Misalnya, dapat bercabang menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior dapat bergabung
dengan vena fasialis posterior untuk membentuk vena fasialis komunis. Vena fasialis posterior terletak
tepat di dalam cabang mandibula marginal dari nervus fasialis dan oleh karena itu sering digunakan
sebagai penanda untuk identifikasi cabang saraf. Cabang posterior vena retromandibular juga dapat
bergabung dengan vena postauricular di atas SCM dan kemudian mengalir ke vena jugularis
eksternal.6,9

Ada kepadatan tinggi kelenjar getah bening di dalam dan di sekitar kelenjar parotis. Kelenjar parotis
adalah satu-satunya kelenjar ludah dengan 2 lapisan nodus, keduanya mengalir ke sistem limfa serviks
superfisial dan profunda.6 Sekitar 90% nodus terletak di lapisan superfisial antara jaringan kelenjar dan
kapsulnya. Kelenjar parotis, saluran pendengaran eksternal, pinna, kulit kepala, kelopak mata, dan
kelenjar lakrimal semuanya dikeringkan oleh kelenjar superfisial ini. Lapisan dalam nodus mengalirkan
kelenjar, saluran pendengaran eksternal, telinga tengah, nasofaring, dan langit-langit lunak.10

Persarafan Otonom

Saraf glossopharyngeal (CN IX) menyediakan persarafan yang diperlukan untuk sekresi air liur ke kelenjar
parotis. CN IX membawa serat parasimpatis preganglionik dari medula (nukleus salivatorius inferior)
melalui foramen jugularis (Gbr. 3). Distal ganglion inferior, cabang kecil CN IX, saraf Jacobsen, masuk
kembali ke tengkorak melalui kanalikulus timpani inferior untuk membentuk pleksus timpani di dalam
telinga tengah. Serabut preganglionik kemudian menjadi nervus petrosus minor dan berjalan ke fossa
kranial tengah. Setelah keluar dari foramen ovale, mereka bersinaps di ganglion otic dengan serat
parasimpatis postganglionik. Serabut ini kemudian keluar dari ganglion otic di bawah nervus mandibula
dan bergabung dengan nervus auriculotemporal di fossa infratemporal. Serat-serat ini akan
menginervasi kelenjar parotis untuk sekresi air liur

Di dalam kelenjar, neurotransmitter asetilkolin (ACh) mengikat reseptor muskarinik untuk merangsang
aktivitas asinar dan transportasi duktal. Hal ini menyebabkan vasodilatasi kelenjar dan kontraksi sel
mioepitel. Produksi inositol trisphosphate menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium di dalam sel,
yang secara signifikan meningkatkan sekresi volume saliva oleh aktivitas second messenger.6,11
Asetilkolinesterase, yang menghambat pemecahan ACh, dapat dilepaskan dan memungkinkan sekresi
saliva yang berkelanjutan. Atropin, antagonis muskarinik, menurunkan salivasi dengan bersaing dengan
ACh untuk situs reseptor saliva.6

Neurotransmitter norepinefrin, memediasi efek sistem saraf simpatis melalui serat simpatis
postganglionik yang menginervasi kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan pembuluh darah kulit. Serabut
ini berjalan melalui pleksus karotis eksterna dari ganglion servikal superior melalui nervus spinalis
torakalis. Pengikatan norepinefrin ke reseptor beta-adrenergik menghasilkan aktivasi sistem pembawa
pesan kedua adenilat siklase, yang kemudian menghasilkan pembentukan 30 ,5'-siklik adenosin
monofosfat (cAMP). cAMP mengarah pada fosforilasi berbagai protein dan aktivasi berbagai enzim.6,11
Menariknya, ACh dapat berfungsi sebagai neurotransmitter untuk serat simpatis dan parasimpatis
postganglionik.2 Hal ini diyakini berkontribusi pada "keringat gustatory" (sindrom Frey) pada beberapa
pasien setelah parotidektomi.12,13 Regenerasi serat parasimpatis ke kelenjar keringat menyebabkan
reinervasi otonom yang menyimpang dan pasien kemudian dapat mengalami keringat dan kemerahan
pada kulit di atas daerah parotis selama makan.

Anatomi dan Fisiologi Fungsional

Tujuan dari kelenjar parotis dan kelenjar ludah lainnya adalah untuk menghasilkan air liur. Air liur
memiliki beberapa fungsi yang sangat penting terkait dengan pencernaan, kekebalan, dan homeostasis.
Ini terlibat dalam pencernaan karbohidrat dan lemak, dan melindungi mukosa dari efek merusak racun
mikroba, rangsangan berbahaya, dan trauma ringan. Musin saliva (glikoprotein) juga bertindak sebagai
pelumas untuk pengunyahan, menelan, berbicara, dan pengecapan.8,14 Imunoglobulin A sekretori,
enzim (lisozim, peroksidase, alfaamilase, dan laktoferin), dan ion, seperti tiosianat dan hidrogen,
ditemukan dalam air liur dan juga berkontribusi pada aktivitas antibakterinya.

Air liur adalah 99,5% air dengan sisanya terdiri dari protein dan elektrolit. Berat jenisnya adalah 1,002
hingga 1,012. pH saliva berkisar antara 5,6-7,0 (rata-rata 6,7) dan bervariasi langsung dengan pH
darah.8,14,15 Satu hingga 1,5 L air liur diproduksi setiap hari dari semua kelenjar ludah dan kelenjar
parotis menyumbang sekitar 45% (450-675 mL ) dari total sekresi.14 Selama keadaan istirahat,
seperempat air liur diproduksi oleh kelenjar parotis dan sebagian besar (dua pertiga) berasal dari
kelenjar submandibular. Namun, selama stimulasi (adanya makanan di mulut, pengunyahan, dan mual),
jumlah relatif dibalik dan dua pertiga sekresi berasal dari kelenjar parotis.

Unit sekretori dasar kelenjar parotis terdiri dari asinus, duktus sekretoris, dan duktus pengumpul (lihat
Gambar 2). Sel asinar sangat terpolarisasi dan dibatasi oleh membran plasma dengan 2 domain yang
berbeda, domain basolateral dan domain apikal, yang dipisahkan oleh tight junction yang
menghubungkan sel-sel yang berdekatan. Kelenjar parotis terdiri dari asinus serosa yang mengandung
sel berbentuk piramida dengan inti basal bulat yang mengelilingi lumen dan granula sekretorik di apeks.
Setiap asinus dikelilingi oleh lapisan sel mioepitel, yang pada gilirannya dibatasi oleh lapisan membran
basal yang berbeda. Sel mioepitel adalah sel nonsekresi memanjang atau berbentuk bintang dengan
prosesus bercabang panjang yang mengelilingi asinus dan duktus proksimal. Mereka telah ditemukan
memiliki aktivitas adenosin trifosfat (ATP), memiliki sambungan celah antar sel, dan mengandung
miofilamen. Sifat-sifat ini diyakini memberikan sel-sel mioepitel dengan fungsi kontraktil yang
membantu mengeluarkan sekresi

Duktus interkalasi terletak di sebelah asinus. Mereka adalah struktur berongga yang dilapisi oleh satu
lapisan sel kuboid kecil. Duktus interkalasi berlanjut sebagai duktus lurik intralobular dan bersama-sama
membentuk duktus sekretoris. Saluran lurik dilapisi oleh sel kolumnar dengan batas sikat yang terdiri
dari mikrovili pada permukaan luminalnya. Sel duktus lurik kaya akan mitokondria. Mereka dianggap
terlibat dengan pengangkutan ion dan air. Saluran ekskretoris memanjang dari saluran lurik dan dilapisi
oleh 2 lapisan epitel, lapisan sel datar yang mengelilingi lumen duktus, dan lapisan luar sel
kolumnar.19,20
Di seluruh unit sekretori, terjadi proses transpor aktif yang mengubah komposisi saliva menjadi
campuran kompleks elektrolit dan makromolekul (Tabel 1). Semua cairan diproduksi di asinus dan
sebagian besar sekresi protein juga terjadi di sini.20 Cairan tersebut berasal dari dasar vaskular lokal
yang sangat permeabel dalam bentuk larutan isotonik dan disekresikan ke dalam lumen asinar sebelum
berjalan melalui sistem duktus sebelum dikosongkan ke mulut. Tidak seperti sel asinus yang permeabel
terhadap air, sel duktus tidak permeabel terhadap air. Sebagian besar natrium dan klorida dalam sekresi
primer direabsorbsi di duktus, dan sejumlah kecil kalium dan bikarbonat disekresikan. Selain itu,
beberapa protein ditambahkan ke cairan saliva saat melintasi saluran sekretori. Pada saat air liur
memasuki mulut, umumnya telah menjadi hipotonik. Komposisi elektrolit saliva, bagaimanapun, dapat
dipengaruhi oleh kecepatan aliran saliva. Reabsorpsi natrium dan klorida saliva secara langsung
berhubungan dengan laju ini, dengan penurunan reabsorpsi dan peningkatan konsentrasi elektrolit
saliva dengan peningkatan laju aliran saliva tetapi reabsorpsi kalium tidak bergantung pada laju
aliran.21,22

SARAF WAJAH

Anatomi Intratemporal

Saraf wajah terdiri dari sekitar 10.000 serat. Serabut ini secara dominan bermielin dan mempersarafi
otot-otot ekspresi wajah (Gbr. 4) serta perut posterior otot digastrik, stylohyoid, dan stapedius.23
Serabut yang tersisa berkontribusi pada sensasi rasa, melalui proyeksi saraf dari nervus. intermedius,
(melalui serat aferen dari dua pertiga anterior lidah), sensasi kulit ke telinga luar, lakrimasi, dan air liur
melalui serat sekretori. Tabel 2 menguraikan subdivisi dan fungsi saraf wajah.

Korteks somatomotor primer dari nervus fasialis terletak di girus presentralis lobus frontalis. Serabut
kortikobulbar menonjol dari girus presentralis ke nukleus wajah dengan sebagian besar menyilang untuk
berkontribusi pada sisi kontralateral. Akibatnya, serat bersilang dan tidak bersilangan ditemukan di
setiap nukleus dan nukleus wajah dapat dibagi menjadi 2 bagian: (1) bagian atas, yang menerima
proyeksi kortikobulbar secara bilateral dan kemudian berjalan ke bagian atas wajah, termasuk dahi , dan
(2) bagian bawah, dengan proyeksi bersilangan yang memasok persarafan ke otot-otot wajah bagian
bawah. Serat eferen dari nukleus wajah berjalan dari asalnya di aspek ventral dari sambungan
pontomedullary batang otak ke porus acusticus dari meatus auditori internal. Serabut sensorik dan
parasimpatis nervus fasialis berasal dari nervus intermedius dan keluar dari batang otak yang
berdekatan dengan cabang motorik nervus fasialis. Saat nervus fasialis mendekati meatus auditorius
interna, nervus ini bergabung dengan serabut sensorik tambahan ini.

Saraf wajah berjalan melalui tulang temporal (Gbr. 5) dan dapat dibagi lagi menjadi 4 segmen: meatus,
labirin, timpani, dan segmen mastoid. Foramen meatus, bagian tersempit dari saluran falopi, berukuran
rata-rata 0,68 mm. Ini telah terlibat dalam etiologi Bell palsy, sebagai diameter sempit dan batas tulang
meninggalkan sedikit ruang untuk ekspansi karena edema atau peradangan. Segmen labirin berukuran
sekitar 4 mm dan memanjang tegak lurus terhadap sumbu tulang temporal. Segmen timpani kanalis
fallopi memanjang kira-kira 1 cm dan berjalan secara horizontal. Dehiscence segmen timpani dapat
terjadi hingga 30% dari saraf wajah normal dan dapat meningkatkan risiko selama operasi telinga tengah
atau pada infeksi otologis yang parah.26 Segmen mastoid, atau vertikal, memanjang sekitar 1,5 cm dan
saraf keluar dari saluran tuba kanal melalui foramen stilomastoid.

Anatomi Ekstratemporal

Jalan dan pola percabangan saraf wajah ekstratemporal memiliki variabilitas yang signifikan. Beberapa
penanda anatomis dicatat pada Tabel 3. Umumnya, batang utama saraf wajah, pes anserinus, akan
terbagi menjadi 2 batang: (1) batang atas yang memunculkan cabang frontal, zygomatic, dan bukal, dan
( 2) batang bawah yang berakhir di cabang mandibula dan servikal marginal. Cabang frontal sejajar
dengan pembuluh darah temporal superfisial dan berjalan melintasi bagian tengah zygoma untuk
mempersarafi perut frontal otot occipitofrontalis, orbicularis oculi, corrugator supercilii, dan otot
auricular anterior dan superior.27-30 Cabang zygomatic berjalan langsung di atas periosteum arcus
zygomaticus untuk menginervasi otot zygomatic, orbital, dan infraorbital. Cabang bukal berjalan dengan
duktus Stensen ke anterior melewati otot masseter untuk mempersarafi otot buccinator, bibir atas, dan
lubang hidung.31 Cabang mandibula marginal berjalan di sepanjang batas inferior kelenjar parotis untuk
menginervasi otot bibir bawah dan dagu. Itu terletak di dekat batas inferior mandibula dan superfisial ke
vena wajah posterior dan vena retromandibular di bidang fasia serviks dalam tepat di bawah otot
platysma. Cabang serviks menginervasi otot platysma dan, seperti saraf mandibula marginal, terletak di
dalam bidang fasia serviks dalam langsung di bawah platysma. Semua otot ekspresi wajah dipersarafi
pada permukaan dalamnya kecuali otot mentalis, levator anguli oris, dan bucci nator.32 Terdapat
interkoneksi antara cabang dengan frekuensi tertinggi cabang kolateral antara cabang zygomatic dan
bukal. Ini mungkin menjelaskan mengapa ada tingkat pemulihan fungsi yang lebih tinggi pada cedera
distal di wilayah ini, serta tingkat sinkinesis yang tinggi yang menyertai pemulihan cedera proksimal.26