Kelenjar Parotis

EMBRIOLOGI

Kelenjar parotis berkembang sebagai penebalan epitel di pipi rongga mulut pada embrio
panjang Crown Rump 15 mm. Penebalan ini meluas ke belakang menuju telinga pada bidang
superfisial dari saraf wajah yang sedang berkembang. Bagian dalam dari kelenjar parotis yang
sedang berkembang menghasilkan tonjolan-tonjolan seperti tunas di antara cabang-cabang
nervus fasialis pada bulan ketiga kehidupan intrauterin. Proyeksi ini kemudian bergabung untuk
membentuk lobus dalam kelenjar parotis. Pada bulan keenam kehidupan intra-uterin, kelenjar
sepenuhnya terkanalisasi. Meskipun secara embriologis bukan merupakan struktur bilobed,
parotid membentuk lobus superfisial yang lebih besar (80%) dan lobus profunda yang lebih kecil
(20%) yang dihubungkan oleh isthmus antara dua divisi utama nervus fasialis. Cabang-cabang
saraf terletak di antara lobus ini diinvestasikan dalam jaringan ikat longgar. Pengamatan ini
sangat penting dalam pemahaman anatomi saraf wajah dan operasi di wilayah ini (Berkovitz, et
al. 2003).

anatomi

Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva mayor terbesar. Ini adalah senyawa, tubuloasinar,
merokrin, kelenjar eksokrin. Pada orang dewasa, kelenjar seluruhnya terdiri dari asinus serosa.

Kelenjar ini terletak di ruang antara batas posterior ramus mandibula dan prosesus mastoideus
tulang temporal. Meatus akustik eksternal dan fossa glenoidalis terletak di atas bersama-sama
dengan proses zygomatic tulang temporal (Gambar 1.1). Pada aspek dalam (medial) terletak
proses styloid dari tulang temporal. Di bagian inferior, parotid sering tumpang tindih dengan
sudut mandibula dan permukaan dalamnya menutupi prosesus transversal vertebra atlas.

Bentuk kelenjar parotis bervariasi. Seringkali berbentuk segitiga dengan apeks mengarah ke
inferior. Namun, kadang-kadang lebarnya kurang lebih sama dan kadang-kadang berbentuk
segitiga dengan puncaknya di bagian atas. Rata-rata panjang kelenjar adalah 6 cm dengan lebar
maksimal 3,3 cm. Pada 20% subjek, lobus aksesori yang lebih kecil muncul dari batas atas
duktus parotis kira-kira 6 mm di depan kelenjar utama. Lobus aksesori ini terletak di atas arkus
zigomatikus.

Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsul fibrosa yang sebelumnya diperkirakan terbentuk dari lapisan
investasi fasia servikal profunda. Fasia ini naik dari leher dan diperkirakan membelah untuk
menutupi kelenjar. Lapisan dalam melekat pada mandibula dan tulang temporal di lempeng
timpani dan proses styloid dan mastoid (McMinn, et al. 1984; Berkovitz dan Moxham 1988;
Williams 1995; Ellis 1997). Penyelidikan terbaru menunjukkan bahwa lapisan superfisial dari
kapsul parotid tidak terbentuk dengan cara ini, tetapi merupakan bagian dari sistem musculo-
aponeurotic superfisial (SMAS) (Mitz dan Peyronie 1976; Jost dan Levet 1983; Wassef 1987;
Thaller, et al. 1989; Zigiotti, dkk. 1991; Gosain, dkk. 1993; Flatau dan Mills 1995). Di bagian
anterior, lapisan superfisial dari kapsul parotis tebal dan berserat tetapi lebih ke posterior,
menjadi membran tipis yang tembus cahaya. Di dalam fasia ini terdapat sedikit serat otot yang
berjalan paralel dengan yang ada di platysma. Lapisan superfisial dari kapsul parotid ini
tampaknya bersambungan dengan fasia yang melapisi otot platysma. Di anterior, ia
membentuk lapisan terpisah yang melapisi fasia masseter, yang merupakan perpanjangan dari
fasia serviks profunda. Cabang perifer nervus fasialis dan duktus parotis terletak di dalam
lapisan seluler yang longgar di antara dua lembar fasia ini. Pengamatan ini penting dalam
operasi parotid. Saat operasi pada kelenjar parotis, lipatan kulit dapat diangkat di lapisan lemak
subkutan atau jauh ke lapisan SMAS. Lapisan SMAS itu sendiri dapat dimobilisasi sebagai flap
terpisah dan dapat digunakan untuk menutupi defek kosmetik setelah parotidektomi dengan
menempelkannya kembali dengan kuat ke batas anterior otot sternokleidomastoid sebagai flap
lanjutan (Meningaud, et al. 2006).

Batas superior kelenjar parotis (biasanya dasar segitiga) dibentuk rapat di sekitar meatus
akustikus eksterna dan sendi temporomandibular. Ada bidang avaskular antara kapsul kelenjar
dan meatus akustik tulang rawan dan tulang (Gambar 1.2). Batas inferior (biasanya apeks)
berada pada sudut mandibula dan sering melampaui batas ini hingga tumpang tindih dengan
segitiga digastrik dimana ia mungkin terletak sangat dekat dengan kutub posterior kelenjar
ludah submandibular. Batas anterior hanya tumpang tindih dengan batas posterior otot
masseter dan batas posterior tumpang tindih dengan batas anterior otot sternokleidomastoid.

Permukaan superfisial kelenjar ditutupi oleh kulit dan otot platysma. Beberapa cabang terminal
nervus aurikularis mayor juga terletak superfisial dari kelenjar. Pada batas superior parotid
terletak pembuluh temporal superfisial dengan arteri di depan vena. Cabang auriculotemporal
dari saraf mandibula berjalan pada tingkat yang lebih dalam tepat di belakang pembuluh
temporal superfisial.

Cabang-cabang saraf wajah muncul dari batas anterior kelenjar. Duktus parotis juga muncul
untuk berjalan secara horizontal melintasi otot masseter sebelum menusuk otot buccinator di
anterior hingga berakhir di papila parotid. Arteri fasialis transversus (cabang dari arteri
temporal superfisial) berjalan melintasi area yang sejajar dan kira-kira 1 cm di atas duktus
parotis. Cabang anterior dan posterior vena wajah muncul dari batas inferior.

Permukaan dalam (medial) kelenjar parotis terletak pada struktur yang membentuk dasar
parotis. Di anterior, kelenjar terletak di atas otot masseter dan batas posterior ramus
mandibula dari sudut sampai ke kondilus. Saat kelenjar membungkus dirinya di sekitar ramus,
kelenjar ini berhubungan dengan otot pterigoid medial pada insersinya ke aspek dalam dari
sudut. Lebih posterior, parotid dibentuk di sekitar proses styloid dan otot styloglossus,
stylohyoid, dan stylopharyngeus dari bawah ke atas. Di belakang ini, parotid terletak di perut
posterior otot digastrik dan otot sternokleidomastoid. Otot digastrik dan styloid memisahkan
kelenjar dari vena jugularis interna di bawahnya, arteri karotis eksterna dan interna, serta
nervus glossopharingeus, vagus, aksesori, dan hipoglosus, serta truncus simpatis.

Fasia yang menutupi otot-otot di dasar parotis menebal membentuk dua ligamen yang disebut
(Gambar 1.3). Ligamentum stylomandibular berjalan dari processus styloideus ke sudut
mandibula. Ligamentum mandibulostylohyoid (saluran sudut) melewati antara sudut mandibula
dan ligamen stylohyoid. Secara inferior, biasanya meluas ke tulang hyoid. Ligamen ini adalah
semua yang memisahkan kelenjar parotis di anterior dari kutub posterior lobus superfisial
kelenjar submandibular.

ISI KELENJAR PAROTID

saraf wajah

Dari superfisial ke dalam, saraf wajah, saraf auriculotemporal, vena retromandibular, dan arteri
karotis eksternal melewati substansi kelenjar parotid. Nervus fasialis keluar dari dasar
tengkorak di foramen stilomastoid. Landmark bedah itu penting (Gambar 1.4). Untuk
mengekspos batang nervus fasialis pada foramen stilomastoid, diseksi melewati bidang
avaskular antara kelenjar parotis dan kanalis akustikus eksterna sampai sambungan kanalis
kartilaginosa dan kanalis tulang dapat dipalpasi. Perpanjangan segitiga kecil tulang rawan
mengarah ke saraf wajah saat keluar dari foramen (Langdon 1998b). Saraf terletak sekitar 9 mm
dari perut posterior otot digastrik dan 11 mm dari meatus eksternal tulang (Holt 1996). Nervus
fasialis kemudian berjalan ke bawah dan ke depan melalui processus styloideus dan otot-otot
yang berhubungan sekitar 1,3 cm sebelum memasuki substansi kelenjar parotis (Hawthorn dan
Flatau 1990). Bagian pertama dari nervus fasialis bercabang menjadi nervus aurikularis
posterior yang mempersarafi otot-otot aurikularis dan juga bercabang-cabang ke perut
posterior muskulus digastrikus dan stylohioid. Saat memasuki kelenjar parotis, saraf wajah
terbagi menjadi dua divisi, temporofacial dan cervicofacial, yang pertama lebih besar.
Pembagian saraf wajah kadang-kadang disebut pes anserinus karena kemiripannya dengan kaki
angsa. Dari divisi temporofacial dan cervicofacial, saraf wajah menimbulkan lima cabang
bernama - temporal, zygomatic, bukal, mandibular, dan serviks (Gambar 1.5). Cabang perifer
saraf wajah membentuk arcade anastomosis antara cabang yang berdekatan untuk membentuk
pleksus parotid. Anastomosis ini penting selama diseksi nervus fasialis karena kerusakan yang
tidak disengaja pada cabang kecil sering gagal menyebabkan kelemahan wajah karena
persarafan ganda dari cabang yang berdekatan. Davis dkk. (1956) mempelajari pola-pola ini
setelah pembedahan 350 saraf wajah pada mayat. Hubungan anastomosis antara cabang yang
berdekatan terbagi menjadi enam pola (Gambar 1.6). Mereka menunjukkan bahwa hanya 6%
kasus (tipe VI) terdapat anastomosis antara cabang mandibula dan cabang yang berdekatan. Ini
menjelaskan mengapa, ketika kelemahan fasial transien mengikuti diseksi nervus fasialis,
biasanya cabang mandibula yang terpengaruh.

Saraf aurikulotemporal

Nervus auriculotemporal muncul dari divisi posterior divisi mandibula dari nervus trigeminal di
fossa infratemporal. Ini berjalan mundur di bawah otot pterigoid lateral antara aspek medial
leher kondilus dan ligamen sphenomandibular. Ia memasuki permukaan anteromedial kelenjar
parotis melewati ke atas dan ke luar untuk muncul di batas superior kelenjar antara sendi
temporomandibular dan meatus akustik eksternal. Saraf ini berkomunikasi secara luas dengan
divisi temporofacial saraf wajah dan membatasi mobilitas saraf wajah selama operasi (Flatau
dan Mills 1995). Komunikasi lebih lanjut dengan cabang temporal dan zygomatic loop di sekitar
fasial transversal dan pembuluh darah temporal superfisial (Bernstein dan Nelson 1984).

Vena Retromandibular

Vena dibentuk di dalam kelenjar parotis oleh penyatuan vena temporal superfisial dan vena
maksilaris. Vena retromandibular berjalan ke bawah dan dekat dengan kutub bawah parotis di
mana ia sering bercabang menjadi dua cabang yang keluar dari kelenjar. Cabang posterior
berjalan ke belakang untuk bersatu dengan vena aurikularis posterior pada permukaan
muskulus sternokleidomastoid untuk membentuk vena jugularis eksterna. Cabang anterior
berjalan ke depan untuk bergabung dengan vena wajah.

Vena retromandibular merupakan penanda penting selama operasi kelenjar parotid.

Pembagian nervus fasialis menjadi divisi temporofacial dan cervicofacial terjadi tepat di
belakang vena retromandibular (Gambar 1.7). Kedua divisi ini terletak hanya superfisial dari
vena yang bersentuhan dengannya. Sangat mudah untuk merobek vena sambil
memperlihatkan pembagian saraf wajah!

Arteri Karotis Eksternal

Arteri karotis eksterna berjalan jauh di dalam kelenjar parotis. Itu muncul dari belakang perut
posterior otot digastrik dan alur parotid sebelum memasukinya. Ini memberikan arteri
aurikularis posterior sebelum naik dan membagi menjadi cabang terminalnya, arteri temporal
dan maksilaris superfisial pada tingkat kondilus. Arteri temporal superfisial terus secara vertikal
muncul di batas superior kelenjar dan melintasi lengkungan zygomatic. Di dalam substansi
parotis, ia mengeluarkan arteri fasialis transversus, yang muncul di batas anterior kelenjar
untuk melintasi wajah di atas duktus parotis. Arteri maksilaris muncul dari aspek dalam kelenjar
di anterior untuk memasuki fossa infratemporal. Arteri maksilaris mengeluarkan arteri
aurikularis profunda dan arteri timpani anterior di dalam substansi parotis. Semua cabang dari
karotid eksternal ini juga mengeluarkan banyak cabang kecil di dalam parotis untuk memasok
kelenjar itu sendiri.

Kelenjar Getah Bening Parotid

Kelenjar getah bening ditemukan di dalam jaringan subkutan yang melapisi parotid untuk
membentuk kelenjar preauricular dan juga di dalam substansi kelenjar. Biasanya terdapat 10
nodus di dalam substansi kelenjar, sebagian besar berada di dalam lobus superfisial dan oleh
karena itu superfisial terhadap bidang saraf wajah. Hanya satu atau dua node yang terletak di
dalam lobus dalam (Marks 1984; McKean, et al. 1985; Garatea-Crelgo, et al. 1993). Semua
nodus parotis bermuara ke rantai servikal dalam bagian atas.

Saluran parotis

Duktus parotis muncul dari batas anterior kelenjar parotid dan berjalan secara horizontal
melintasi otot masseter. Tanda permukaan duktus diperoleh dengan menggambar garis dari
titik terendah kartilago alar ke sudut mulut (Gambar 1.8). Garis ini dibagi dua dan titik
tengahnya bergabung dengan garis lurus ke titik paling anterior tragus. Garis ini dibagi menjadi
tiga bagian yang sama dan bagian tengah sesuai dengan posisi duktus parotis. Duktus terletak
kira-kira 1 cm di bawah pembuluh darah wajah transversal. Lobus aksesori kelenjar parotis, jika
ada, mengalir ke batas atasnya melalui satu atau dua anak sungai. Cabang-cabang anastomosis
antara cabang bukal dan zigomatikus dari nervus fasialis melintasi duktus. Pada batas anterior
masseter, duktus menekuk tajam untuk melubangi bantalan lemak bukal dan otot buccinator
setinggi gigi molar atas. Duktus kemudian menekuk lagi untuk melewati ke depan untuk jarak
pendek sebelum memasuki rongga mulut pada papila parotis.

Pasokan Saraf ke Parotid

Pasokan saraf sekretomotor parasimpatis berasal dari nukleus salivatorius inferior di batang
otak (Gambar 1.9). Dari sana, serat berjalan di cabang timpani dari saraf glossopharyngeal
berkontribusi pada pleksus timpani di telinga tengah. Nervus petrosus minor muncul dari
pleksus timpani meninggalkan telinga tengah dan berjalan dalam alur pada tulang temporal
petrosa di fossa kranial tengah. Dari sini ia keluar melalui foramen ovale ke ganglion otic, yang
terletak pada aspek medial cabang mandibula dari saraf trigeminal. Serabut postganglionik
postsinaptik meninggalkan ganglion untuk bergabung dengan nervus auriculotemporal, yang
mendistribusikan serabut sekretomotor parasimpatis ke seluruh kelenjar parotis. Beberapa ahli
menyarankan bahwa ada juga beberapa persarafan parasimpatis ke parotis dari cabang chorda
tympani dari saraf wajah.

Persarafan simpatis ke parotis muncul dari ganglion simpatis servikal superior. Serabut simpatis
mencapai kelenjar melalui pleksus di sekitar arteri meningea media. Mereka kemudian
melewati ganglion otic tanpa sinapsis dan menginervasi kelenjar melalui saraf
auriculotemporal. Ada juga persarafan simpatis ke kelenjar yang timbul dari pleksus yang
menyertai pembuluh darah yang mensuplai kelenjar.

Serabut sensorik yang berasal dari jaringan ikat di dalam kelenjar parotis bergabung ke dalam
nervus aurikulotemporalis dan berjalan secara proksimal melalui ganglion otika tanpa
bersinaps. Dari sana serat bergabung dengan divisi mandibula saraf trigeminal. Persarafan
sensorik dari kapsul parotid adalah melalui saraf aurikularis besar.

Kelenjar Submandibular

EMBRIOLOGI

Kelenjar submandibular mulai terbentuk pada tahap 13 mm sebagai pertumbuhan epitel ke

dalam mesenkim yang membentuk dasar mulut di alur linguogingiva. Ini berkembang biak
dengan cepat memberikan banyak proses percabangan, yang akhirnya mengembangkan
lumina. Awalnya kelenjar yang sedang berkembang membuka ke dasar mulut di posterior,
lateral lidah. Dinding lekukan tempat ia mengalir bersatu membentuk duktus submandibular.
Proses ini dimulai dari posterior dan bergerak ke depan sehingga akhirnya orifisium duktus
terletak di anterior di bawah ujung lidah dekat dengan garis tengah.

Anatomy

Kelenjar submandibular terdiri dari lobus superfisial yang lebih besar yang terletak di dalam
segitiga digastrik di leher dan lobus dalam yang lebih kecil yang terletak di dasar mulut di
bagian posterior (Gambar 1.10). Kedua lobus saling menyambung satu sama lain di sekitar batas
posterior otot mylohyoid. Seperti pada kelenjar parotis, kedua “lobus” tersebut bukanlah lobus
sejati secara embriologis, karena kelenjar tersebut muncul sebagai pertumbuhan epitel tunggal
(Langdon 1998a). Namun, pembedahan terdiri dari dua lobus seperti yang dijelaskan
sebelumnya. Ini adalah kelenjar seromusinosa campuran.

Lobus Superfisial

Lobus superfisial terletak di dalam segitiga digastrik. Kutub anteriornya mencapai perut anterior
otot digastrik dan kutub posterior mencapai ligamen stylomandibular. Struktur inilah yang
memisahkan lobus superfisial kelenjar submandibular dari kelenjar parotis. Penting untuk
menyadari seberapa dekat kutub bawah parotid dengan kutub posterior kelenjar
submandibular karena kebingungan dapat muncul jika massa di wilayah tersebut salah
dianggap berasal dari struktur anatomi yang salah (Gambar 1.2). Di superior, lobus superfisial
terletak medial dari corpus mandibula. Di bagian inferior, sering tumpang tindih dengan tendon
intermediet otot digastrik dan insersi otot stylohyoid. Lobus sebagian tertutup di antara dua
lapisan fasia servikal profunda yang muncul dari kornu mayor os hyoid dan terletak sangat
dekat dengan vena dan arteri fasialis (Gambar 1.11). Lapisan superfisial fasia melekat pada
batas bawah mandibula dan menutupi permukaan inferior lobus superfisial. Lapisan dalam fasia
melekat pada garis mylohyoid pada aspek dalam mandibula dan karena itu menutupi
permukaan medial lobus.

Permukaan inferior, yang ditutupi oleh kulit, lemak subkutan, platysma, dan fasia profunda,
dilintasi oleh vena fasialis dan cabang servikal nervus fasialis, yang melingkar ke bawah dari
sudut mandibula dan selanjutnya mempersarafi bibir bawah. Kelenjar getah bening
submandibular terletak di antara kelenjar ludah dan mandibula. Kadang-kadang satu atau lebih
kelenjar getah bening dapat tertanam di dalam kelenjar ludah.

Permukaan lateral lobus superfisial berhubungan dengan fossa submandibular, cekungan pada
permukaan medial mandibula, dan perlekatan otot pterygoid medial. Arteri fasialis berlekuk
pada bagian posteriornya yang mula-mula terletak jauh di lobus dan kemudian muncul di
antara permukaan lateralnya dan perlekatan mandibula dari otot pterigoid medial dari mana ia
mencapai batas bawah mandibula.

Permukaan medial berhubungan secara anterior dengan mylohyoid yang dipisahkan oleh
nervus mylohyoid dan pembuluh darah submental. Di posterior, berhubungan dengan otot
styloglossus, ligamen stylohyoid, dan saraf glossopharyngeal yang memisahkannya dari faring.
Di antaranya, aspek medial lobus berhubungan dengan otot hyoglossus yang dipisahkan oleh
otot styloglossus, saraf lingual, ganglion submandibular, saraf hipoglosus, dan vena lingual
dalam. Lebih inferior, permukaan medial berhubungan dengan otot stylohyoid dan perut
posterior digastrik.

Lobus Dalam

Lobus dalam kelenjar muncul dari lobus superfisial di tepi bebas posterior otot mylohyoid dan
meluas ke depan ke belakang kelenjar sublingual (Gambar 1.12). Itu terletak antara otot
mylohyoid inferolateral, hyoglossus, dan styloglossus medial, saraf lingual superior, dan saraf
hypoglossal dan vena lingual dalam inferior.

Duktus Submandibular

Duktus submandibular memiliki panjang sekitar 5 cm pada orang dewasa. Dinding duktus
submandibular lebih tipis dari duktus parotis. Ini muncul dari banyak cabang di lobus superfisial
dan muncul dari permukaan medial lobus ini tepat di belakang batas posterior mylohyoid. Ini
melintasi lobus dalam, melewati ke atas dan sedikit ke belakang selama 5 mm sebelum berlari
ke depan antara otot mylohyoid dan hyoglossus. Saat berjalan ke depan, ia berjalan di antara
kelenjar sublingual dan genioglossus untuk membuka ke dasar mulut di puncak papila
sublingual di sisi frenulum lingual tepat di bawah ujung lidah. Itu terletak di antara saraf lingual
dan hypoglossal pada hyoglossus. Pada batas anterior otot hyoglossus dilintasi oleh nervus
lingualis. Saat duktus melintasi lobus dalam kelenjar, ia menerima anak-anak sungai yang
mengalirkan lobus itu.

Suplai Darah dan Drainase Limfatik

Suplai darah arteri muncul dari beberapa cabang arteri fasialis dan lingualis. Darah vena
mengalir terutama ke vena lingual dalam. Pembuluh limfe mengalir ke dalam kelompok nodus
servikal dalam, sebagian besar ke nodus jugulo-omohyoid, melalui nodus submandibular.

Pasokan Saraf ke Kelenjar Submandibular Persarafan Parasimpatis

Suplai secretomotor ke kelenjar submandibular muncul dari ganglion submandibular

(sublingual). Ini adalah ganglion kecil yang terletak di bagian atas otot hyoglossus. Ada sel
ganglion tambahan di hilus kelenjar. Ganglion submandibular ditangguhkan dari saraf lingual
oleh filamen anterior dan posterior (Gambar 1.13).

Serabut sekretomotor parasimpatis berasal dari nukleus salivatorius superior dan serabut
preganglionik kemudian berjalan melalui nervus fasialis, chorda tympani, dan nervus lingualis
menuju ganglion melalui filamen posterior yang menghubungkan gangliontos dengan nervus
lingualis. Mereka bersinaps di dalam ganglion dan serat postganglionik menginervasi kelenjar
submandibular dan sublingual (Gambar 1.9). Beberapa serat diperkirakan mencapai kutub
bawah kelenjar parotis.

Persarafan Simpatik

Akar simpatis berasal dari pleksus pada arteri wajah. Serabut postganglionik muncul dari
ganglion servikal superior dan melewati ganglion submandibular tanpa bersinaps. Mereka
adalah vasomotor ke pembuluh yang memasok kelenjar submandibular dan sublingual. Lima
atau enam cabang dari ganglion mensuplai kelenjar submandibular dan duktusnya. Lainnya
melewati kembali ke saraf lingual melalui filamen anterior untuk menginervasi sublingual dan
kelenjar ludah kecil lainnya di wilayah tersebut.

Persarafan Sensorik

Serabut sensorik yang muncul dari kelenjar submandibular dan sublingual melewati ganglion
tanpa bersinaps dan bergabung dengan saraf lingual, yang merupakan cabang dari saraf
trigeminal.