pengantar

Sementara tumor odontogenik jarang terjadi, kista odontogenik sering ditemui oleh ahli histopatologi
diagnostik. Dari jumlah tersebut, 50% hingga 60% adalah kista radikular inflamasi (RC), sekitar 20%
hingga 25% adalah kista dentigerous (folikel) perkembangan (DC), dan 10% hingga 15% adalah
keratokista odontogenik perkembangan (OKCs; tumor odontogenik keratokistik) .1 OKC adalah satu-
satunya dari 3 entitas ini yang memiliki fitur histopatologis spesifik.

Potensi kebingungan histopatologis antara kista odontogenik, khususnya DC, dan ameloblastoma telah
lama diketahui.2-6 Ameloblastoma adalah tumor odontogenik yang paling umum7 dan, dalam banyak
kasus, gambaran histologis kemerahan yang membuat diagnosis menjadi mudah. Namun, degenerasi
kistik ameloblastoma padat / multikistik mungkin luas dan menghasilkan penampilan kista yang tampak
tidak berbahaya yang hampir identik dengan DC. Demikian pula, ameloblastoma unicystic (UA) yang
tidak memiliki komponen intraluminal atau mural, yaitu varian luminal atau sederhana, 8-10 juga
berisiko salah tafsir.

Jalur Jaringan untuk Patologi Kepala dan Leher yang baru-baru ini diperbarui yang dikeluarkan oleh
Royal College of Pathologists11 (8) menyatakan bahwa "Informasi klinis dan, lebih disukai, pemeriksaan
radiografi diperlukan untuk diagnosis akurat" kista rahang. Sementara OKC dan ameloblastoma dapat
melibatkan (atau mengganti) gigi apa pun, RC ditandai oleh lokasinya yang berdekatan dengan akar gigi
nonvital, biasanya pada apeksnya. DC secara khusus berkembang di sekitar mahkota gigi yang tidak
erupsi, biasanya tumbukan, dan oleh karena itu, paling sering dikaitkan dengan gigi molar ketiga dan
taring rahang atas; lokasi di tempat lain tidak biasa.

Membedakan antara DC dan ameloblastoma sangat penting karena kontras dalam pengobatan sangat
mencolok. Sedangkan DC dan UA yang kurang invasi mural merespon terhadap enukleasi, semua
ameloblastoma lain memerlukan reseksi dengan margin yang memadai dari jaringan normal jika
kekambuhan harus dihindari.12,13 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan berapa banyak
ameloblastoma (atau lesi lain) yang salah didiagnosis sebagai DC dengan meninjau serangkaian entitas
yang dirawat di 1 institusi dan menghubungkan fitur radiologis dan histopatologis.

Bahan dan metode

Proyek ini terdaftar di Departemen Audit Klinis rumah sakit (nomor proyek 1663).

Kista dentigerous

Diagnosis DC yang dibuat antara April 2012 dan Desember 2015 inklusif diidentifikasi dengan mencari
kode morfologi yang sesuai (M26560) .14 Laporan histopatologi ditinjau dalam setiap kasus, dan usia,
jenis kelamin, dan lokasi kista dicatat. Sebuah catatan dibuat tentang apakah penampilan radiologis
dikomentari oleh histopatologi yang mendiagnosis. 4 pengarsipan gambar dan sistem komunikasi (PACS)
yang dapat diakses dari komputer rumah sakit dicari untuk pencitraan pra operasi untuk setiap kasus.
Jika tidak dapat ditemukan, catatan rumah sakit dicari keberadaan salinannya. Di mana riwayat klinis
atau penampilan radiologis menunjukkan bahwa kista tidak terkait dengan gigi yang tidak erupsi atau
terkait dengan gigi selain gigi molar ketiga atau rahang atas, atau radiolusen kistik lebih luas dari yang
diharapkan untuk DC, atau ada alasan lain untuk mencurigai bahwa diagnosis DC adalah anomali, bagian
histologis asli ditinjau.

Ameloblastoma

Ameloblastoma yang telah dirawat antara Agustus 2004 dan Desember 2015 inklusif diidentifikasi dari
catatan departemen. Data mengenai usia, jenis kelamin, dan lokasi tumor dicatat. Bila memungkinkan,
pencitraan pra operasi ditinjau untuk menentukan apakah tumor dikaitkan dengan gigi yang tidak
erupsi.

Hasil

Kista dentigerous

Penampilan radiologis khas DC ditunjukkan pada Gambar 1A. Dalam periode 45 bulan, ada 139 entri
untuk 135 pasien. Referensi dibuat dalam laporan histopatologi ke fitur radiologis pada 8 (5,8%) pasien.
Pada 20 pasien, kode M26560 telah dimasukkan secara tidak tepat: ini terdiri dari 7 RC, 1 kista residual,
5 OKC, 1 kista nasopalatine, 3 kista odontogenik ortokeratinized, 2 lesi yang tidak dapat diklasifikasikan,
1 pasien yang telah menjalani biopsi simultan dari RC. , dan sisa kista dari situs yang berbeda. Salah satu
OKC yang salah didata telah salah didiagnosis sebagai DC 9 tahun sebelumnya. Lain dari 135 pasien
memiliki luminal / UA sederhana, yang awalnya salah didiagnosis sebagai DC (dan karena itu berkode
M26560) tetapi didiagnosis dengan benar pada biopsi kedua.

Dalam 5 kasus salah kode, terminologi yang salah telah digunakan pada formulir permintaan
histopatologi; ini terdiri dari 4 RC dan kista residual di mana diagnosis klinis dinyatakan sebagai DC. 4 RC
jelas terletak periapikal untuk gigi karies atau diisi akar. Selain itu, mereka terletak di lokasi yang tidak
mungkin untuk DC — yaitu, gigi seri lateral rahang atas, premolar kedua rahang atas, molar pertama
rahang atas, dan molar pertama mandibula. Kista residual terletak di lokasi gigi seri lateral rahang atas
yang baru saja diekstraksi. Dalam 5 kasus ini, formulir permintaan histopatologi telah diisi oleh anggota
staf bedah junior.

Pencitraan radiologis, yaitu, tomografi panoramik gigi (CPT) dan / atau computed tomography (CT),
ditemukan pada 101 (88,6%) dari 114 pasien yang tersisa. Anomali klinisoradiologis mendorong
peninjauan histologi pada 28 pasien, yang mengungkapkan kesalahan diagnosis pada 5 pasien (5,0%).
Empat kista terbukti sebagai OKC; kista lainnya adalah luminal / UA sederhana. Semua 5 dikaitkan
dengan gigi yang tidak erupsi, tetapi radiolusennya luas atau kista tidak dalam hubungan dentigerous
sejati. Kelima kasus ini tercantum pada Tabel 1 bersama-sama dengan OKC yang salah didiagnosis, UA
yang didiagnosis pada biopsi kedua yang disebutkan di atas, dan 2 SMA yang juga diketahui tentang
sebelum dimulainya penelitian (lihat di bawah). Dengan demikian, kesalahan diagnosis terjadi pada 9
pasien, di antaranya 6 berusia ≤20 tahun. Secara klinis, DC adalah satu-satunya diagnosis, atau salah
satu diagnosis banding, pada 7 pasien; di 2 lainnya, diagnosis klinis adalah RC.
Pencitraan terbukti tidak dapat diperoleh pada 13 pasien; dengan demikian, diagnosis histopatologis DC
dikonfirmasi secara klinis atau klinis pada 96/101 (95,0%) pasien (usia rata-rata = 43,1 tahun [kisaran =
8-84 tahun]; 61 (63,5%) laki-laki, 35 (36,5%) perempuan). Pada 2 pasien (2,1%), ada kekambuhan yang
jelas tetapi tidak ada alasan radiologis atau histopatologis untuk merevisi diagnosis DC. Pada 71/96
(74,0%) pasien (usia rata-rata = 46,8 tahun [kisaran = 17-84 tahun], 48 laki-laki, 23 perempuan), molar
ketiga rahang bawah yang terkena dampak adalah sumber DC; dalam 6 (6,3%; usia rata-rata = 41,0
tahun [kisaran = 11-61 tahun], 3 laki-laki, 3 perempuan) itu adalah molar ketiga rahang atas, dan pada 6
lainnya (6,3%; usia rata-rata = 31,0 tahun [kisaran = 8] -75 tahun], 5 laki-laki, 1 perempuan), itu adalah
gigi taring rahang atas. Dengan demikian, pada 13 (13,5%) pasien, lokasi DC tidak biasa; ciri-ciri pasien
ini, 7 di antaranya berusia 17 tahun atau kurang, diuraikan dalam Tabel 2.

Ameloblastoma

Sebanyak 43 kasus ameloblastoma diidentifikasi, termasuk 2 UA dan 2 SMA yang disebutkan di atas
(Tabel 1). Tumor terjadi pada 29 (67,4%) pria dan 14 (32,6%) pasien wanita, dengan usia rata-rata 47,2
tahun (kisaran = 12-88 tahun). Mandibula telah terlibat dalam 36 (83,7%) dan maksila di 7 (16,3%). Enam
tumor diketahui telah kambuh setelah reseksi definitif, tetapi karena 5 lainnya adalah rujukan dengan
tindak lanjut yang tidak diketahui, lebih banyak yang mungkin melakukannya. Dalam 2 SMA yang telah
salah didiagnosis sebagai DC, diagnosis yang tepat tercapai ketika mereka kambuh — setelah 20 bulan
dalam 1 kasus dan 7 tahun di yang lain. Salah satu SMA yang salah didiagnosis ditanyai secara klinis
sebagai RC terkait dengan gigi seri lateral rahang bawah tetapi, secara aneh, telah didiagnosis secara
histologis sebagai DC meskipun menunjukkan fitur yang jelas dari SMA. Di SMA yang terlewat lainnya,
diagnosis banding OKC, DC, dan ameloblastoma (dalam urutan itu) ditawarkan pada formulir permintaan
biopsi pertama, yang menunjukkan fitur histologis yang dilemahkan (Gambar 2A). Tumor kemudian
dienukleasi, mikroskop menunjukkan kista kekurangan infiltrasi mural (Gambar 2B). Namun,
pemeriksaan lebih dekat mengungkapkan sel "parasut" atau "payung" eosinofilik pada permukaan
luminal lapisan kista epitel (Gambar 2C) dan, pada daya tinggi, palisad dan polaritas nuklir terbalik dari
lapisan basal dan crowding dari strata parabasal (Gambar 2C). 2D). Lebih lanjut, folikel-folikel tumor
yang terfragmentasi hadir dalam pendarahan yang terkumpul pada satu aspek sampel (Gambar 2E), dan
ketika tumor dikeluarkan, ciri-cirinya adalah yang dari SMA biasa (Gambar 2F). Yang terpenting, pada
semua 4 ameloblastoma yang salah didiagnosis, pemeriksaan DPT sebelum operasi akan menghalangi
diagnosis DC (Gambar 1B).

Pencitraan pra operasi tersedia untuk 32 pasien lain, dalam 8 (18,6%; usia rata-rata = 29,8 tahun [kisaran
= 20-49 tahun]; 5 pasien berusia ≤27 tahun) yang tumornya tampaknya memiliki hubungan dentigerous
dengan gigi yang terlibat. Imunohistokimia untuk calretinin dilakukan pada 11 tumor; ekspresi dalam
komponen seperti retikulum bintang hadir di 6 tetapi fokus di 3 ini. Lapisan dalam sel sel parasut /
payung luminal positif di salah satu UA yang salah didiagnosis dan SMA yang salah didiagnosis
ditunjukkan pada Gambar 2A hingga 2F (Gambar 2G). Namun, UA lainnya negatif. SMA salah didiagnosis
lainnya belum diuji untuk calretinin. CD56 diuji dalam 12 tumor, 9 di antaranya menunjukkan ekspresi
lapisan basal, meskipun fokus pada 4. CD56 negatif pada kedua UA yang salah didiagnosis, dan satu-
satunya area positif pada SMA yang salah didiagnosis seperti Gambar 2A hingga 2F adalah folikel yang
ditemukan dalam perdarahan. di tepi sampel. SMA salah didiagnosis lainnya menunjukkan ekspresi
CD56 yang diharapkan dan basal dan parabasal (Gambar 2H).

Diskusi

Studi ini menyoroti 5 misdiagnosis, 4 OKC, dan 1 luminal / UA sederhana (Tabel 1), OKC lainnya dan 3
ameloblastoma telah diidentifikasi sebelumnya. Data ini menyoroti pentingnya radiologi dalam diagnosis
akurat kista dan tumor odontogenik; tidak satu pun dari 4 ameloblastoma yang salah didiagnosis
memiliki gambaran radiografi DC (Gambar 1B), dan diagnosis DC seharusnya dikeluarkan pada basis ini;
radiolusen yang luas dari rahang harus selalu mengingatkan OKC dan ameloblastoma. Meskipun kurang
destruktif daripada ameloblastoma, OKC jauh lebih mungkin daripada DC untuk kambuh: 5% hingga 62%
dapat melakukannya. 1 Diagnosis klinis DC yang tidak tepat di mana skenario klinisiologis jelas dari RC
meningkatkan kemungkinan bahwa beberapa staf bedah junior mungkin tidak mengetahui definisi dari
DC. Diagnosis histopatologis DC, ketika RC telah ditanyakan secara klinis, di salah satu SMA yang salah
didiagnosis menunjukkan bahwa diagnosa histopatologi juga tidak menyadari bahwa tidak adanya gigi
yang tidak erupsi membuat diagnosis DC tidak dapat dipertahankan. Pentingnya terminologi yang benar
tidak dapat terlalu ditekankan. Seperti yang diamati oleh Kramer3, area yang paling tidak cocok untuk
diagnosis ameloblastoma adalah yang paling mudah dibiopsi; di mana tumor telah mengalami
degenerasi kistik yang ditandai, epitel mungkin menjadi sangat rata sehingga tidak memberikan
petunjuk bahwa itu adalah neoplastik, penampilan yang dapat diperparah oleh degenerasi stroma. 3,6
Jika lokus yang diperluas dari SMA telah dibiopsi, dan histologi menunjukkan kista yang dilapisi oleh
lapisan tipis epitel, ahli histopatologi dapat menganggap fitur yang konsisten dengan DC jika ini adalah
diagnosis sementara ahli bedah.1 Jelas, ahli bedah dan ahli histopatologi yang berurusan dengan kista
odontogenik harus menyadari definisi mereka. Meskipun tidak adanya gigi yang tidak erupsi
menghalangi diagnosis DC, sebaliknya tidak demikian dengan ameloblastoma. SMA dapat dikaitkan
dengan gigi yang tidak erupsi15 (38% dalam satu seri), 16 sebanyak 50% hingga 80% dari UA, sebagian
besar pada pasien muda.9,10 Memang, Robinson dan Martinez10 (2278) menyatakan bahwa
“presentasi klinis dan radiografi dan fitur-fitur kasar dari UA, ketika itu berkembang dalam kaitannya
dengan gigi yang tidak erupsi, tidak dapat dibedakan dari yang dimiliki DC. ”

Dalam seri ini, diagnosis DC dikonfirmasi pada setidaknya 95% pasien. Sebaliknya, Dunsche et al17
mampu membanggakan akurasi 100%. Membedakan secara histologis antara ameloblastoma dan DC
adalah mudah jika penampilannya terlihat pada Gambar 2F, tetapi bidang yang ditunjukkan pada
Gambar 2A ke 2D (dari tumor yang sama seperti Gambar 2F) disalahartikan sebagai DC dan semuanya
dapat mewakili luminal / UA sederhana. . Kasus ini juga memperkuat pentingnya menindaklanjuti semua
UA, bahkan ketika tidak ada invasi mural yang jelas. Vickers dan Gorlin4 menentukan palisading,
pembalikan polaritas nuklir, kliring sitoplasma, dan hiperkromatisme nuklir dari lapisan sel basal sebagai
ciri khas ameloblastoma, yang menyatakan diagnosis bahkan pada mereka yang sebagian besar adalah
kistik. Namun, pembersihan sitoplasma dari lapisan basal tidak ada di semua 4 ameloblastoma yang
salah didiagnosis (Gambar 2D). Dengan demikian, Gardner5 menganggap palisading lapisan basal
sebagai satu-satunya petunjuk histologis yang dapat diandalkan, yang ada di mana-mana untuk
ameloblastoma, walaupun fitur ini juga terlihat pada OKC dan bahkan dapat terjadi secara fokal di DC
dan RC. Ciri-ciri lain yang mungkin bermanfaat termasuk keberadaan metaplasia mukosa dalam lapisan
kista epitel, yang mengurangi terhadap ameloblastoma, dengan hanya 6 ameloblastoma yang
mengandung sel-sel yang pernah dilaporkan.18-22 Kolesterol ekstravasasi juga tidak mungkin terjadi
pada ameloblastoma. Sebaliknya, DC tidak menunjukkan tingkat crowding sel parabasal yang mungkin
hadir dalam kista ameloblastomatosa (Gambar 2D). Satu fitur lain, jarang didokumentasikan dalam teks
standar tetapi sangat berguna di mana UA atau hanya area kistik dari SMA telah dibiopsi, adalah adanya
eosinofilik, sachalled sel parasut atau payung pada permukaan luminal (Gambar 2C, 2D, 2G, 2H).
Imunohistokimia dapat menunjukkan ekspresi resiprokal dari CD56 dan calretinin (Gambar 2G, 2H), yang
patut dicatat karena keduanya tidak ada di DC, 23,24 tetapi secara keseluruhan (dan konsisten dengan
temuan kami), imunohistokimia tidak konsisten pada kista dan tumor odontogenik. 25

Sejak penelitian ini selesai, adalah kebijakan bahwa spesialis spesialis mulut dan maksilofasial meninjau
radiologi semua lesi kistik rahang dan menyatakan dalam laporan histopatologi bahwa diagnosis yang
dikeluarkan sesuai dengan skenario klinisiologis. Kami akan merekomendasikan bahwa kebijakan serupa
diadopsi di semua unit di mana kista odontogenik dilaporkan, tetapi menyadari bahwa ini mungkin tidak
praktis secara universal. Meskipun ketersediaan PACS berbasis web modern membuat radiologi mudah
ditemukan, rutinitas sehari-hari yang sibuk mungkin tidak memungkinkan waktu untuk meninjau
pencitraan setiap lesi kistik odontogenik yang tiba untuk pelaporan histopatologis rutin; dan lagi pula,
banyak ahli histopatologi mungkin tidak menganggap diri mereka cukup terlatih dalam radiologi
maksilofasial untuk secara akurat menafsirkan DPT atau CT rahang. Kesulitan dapat diperparah jika
(seperti halnya di rumah sakit kami) ahli radiologi tidak diharuskan untuk mengeluarkan laporan resmi
tentang DPT. Namun demikian, seorang ahli histopatologi yang mengabaikan untuk meninjau radiologi
dari DC yang diperkirakan secara klinis, yang kemudian terbukti menjadi ameloblastoma, dapat
menemukan ini sebagai dasar dari tuduhan kelalaian. Meskipun ada rekomendasi sehubungan dengan
radiologi dalam pelaporan histopatologis kista odontogenik, 11 saat ini tidak ada standar audit untuk
bekerja. Oleh karena itu, berdasarkan data yang dilaporkan di sini, kompromi kerja akan menjadi
tinjauan pencitraan pada pasien berusia <20 tahun, dengan bekerja sama dengan ahli radiologi atau ahli
bedah jika perlu. Kebijakan seperti itu akan mencakup 6 dari 9 pasien yang salah didiagnosis pada Tabel
1, dan 7 dengan DC di situs atipikal pada Tabel 2.

Kesimpulannya, tim klinis harus memastikan bahwa diagnosis histopatologis DC konsisten dengan
skenario klinoradiologis, terutama pada pasien yang lebih muda. Jika DC dikecualikan dengan alasan
radiologis dan histopatologi bersifat samar-samar, biopsi yang lebih lanjut harus diberikan; idealnya,
seluruh lapisan epitel harus tersedia untuk diagnosis kista odontogenik. Jika keraguan berlanjut,
pendapat spesialis patologi oral dan maksilofasial harus dicari.