LUDWIG ANGINA

Ludwig angina28 pertama kali dijelaskan pada tahun 1836 oleh dokter Jerman, WilhelmFrederick von
Ludwig sebagai selulitis gangren yang melibatkan dasar mulut dan leher. Istilah angina bisa menyesatkan
karena nyeri dada yang awalnya dijelaskan bukan karena penyebab kardiogenik, melainkan dari
komplikasi lanjut mediastinitis desendens. 29 Ludwig angina bersifat bilateral, menyebar melalui
jaringan yang berdekatan daripada limfatik, dan melibatkan ruang sublingual dan submandibular.
Umumnya berasal dari odontogenik (70% -90% kasus dalam berbagai laporan) dan biasanya timbul dari
infeksi pada molar kedua atau ketiga.30 Namun, ini juga dapat disebabkan oleh trauma mulut,
kerusakan mukosa mulut, dan benda asing. seperti tindik.31 Analisis retrospektif dari kasus-kasus yang
dilaporkan menemukan tingkat komorbiditas yang tinggi, termasuk diabetesmellitus, hipertensi, dan
infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Faktor terkait lainnya yang dilaporkan termasuk infeksi gigi
dan alkoholisme, serta pasien yang telah menjalani transplantasi atau trauma yang berkelanjutan.29
Gambaran klasik Ludwig angina adalah pasien yang mengeluhkan leher yang membengkak dengan cepat
yang mungkin terasa lembut saat palpasi. Leher sering kali digambarkan sebagai berotot (yaitu, memiliki
konsistensi yang kaku, hampir berotot). Ada peninggian dasar mulut dan penonjolan lidah, menunjukkan
keterlibatan sublingual. Gejala lain dan temuan pemeriksaan mungkin termasuk demam, trismus, air
liur, stridor, atau obstruksi jalan napas yang nyata.

Diagnosis Ludwig angina bersifat klinis. Pada pasien stabil, CT scan dan ultrasound dapat membantu
dalam memastikan diagnosis atau menilai derajat edema dan risiko gangguan jalan napas. Perawatan
umumnya termasuk masuk ke unit perawatan intensif untuk pemantauan jalan napas dan inisiasi
antibiotik spektrum luas dengan cakupan untuk flora mulut. Konsultasi awal dengan otolaringologi atau
anestesi harus dimulai jika terdapat kecurigaan klinis Ludwig angina karena laringoskopi fiberoptik atau
trakeostomi mungkin diperlukan di ruang operasi. Ada juga bukti yang sangat terbatas untuk steroid dan
penggunaan epinefrin nebulisasi untuk menunda intervensi bedah; Namun, ini belum ditinjau kembali
dengan penelitian yang lebih besar atau lebih baru. 31,32

Retropharygeal space abses

Ruang retrofaringeal memanjang dari dasar tengkorak ke bifurkasi trakea dan terletak di anterior fasia
prevertebralis. Dua rantai paramedian kelenjar getah bening mengalirkan nasofaring, adenoid, dan sinus
nasal posterior. Abses retrofaringeal pada pasien anak biasanya timbul dari kelenjar getah bening
paramedian supuratif, dengan insidensi 4,6 kasus per 100.000 anak. RPA pada orang dewasa lebih
umum dikembangkan oleh ekstensi langsung dari struktur yang berdekatan atau inokulasi langsung
karena trauma.

RPA adalah diagnosis yang menantang dan sebagian besar kasus tidak disertai dengan gejala khas.
Hoffman dkk34 melaporkan gejala pada subjek anak seperti demam (100%), nyeri (100%), leher kaku
atau tortikolis (86%), pembengkakan leher (68%), disfagia (63%). , trismus (11%), dan dyspnea (2%).
Gejala lain yang biasa ditemui pada pasien anak adalah berkurangnya asupan oral, air liur, dan
odinofagia.
Diagnostik standar emas adalah CT scan dengan kontras intravena. Sebuah survei dokter bedah telinga,
hidung dan tenggorokan anak-anak (THT) pada tahun 1999 menunjukkan bahwa 72% memilih CT scan
yang ditingkatkan kontras sebagai tes pilihan mereka dalam evaluasi diagnostik RPA. Meskipun dianggap
sebagai tes pilihan, CT kontras tidak selalu definitif. Tingkat false-positive dan false-negative telah
dilaporkan dalam kisaran 10%. Secara global, kelainan CT scan yang menghasilkan diagnosis RPA
memiliki sensitivitas 43% hingga 89%, spesifisitas 0% hingga 63%, nilai prediktif positif (PPV) dari 71%
menjadi 82%, dan nilai prediktif negatif (NPV) ) dari 53% hingga 100%. Ultrasound telah dipelajari dan
dalam serangkaian kasus tercatat 100% spesifik dan 53% sensitif, dengan PPV 96% dan NPV 16%.
Ultrasonografi mungkin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah daripada CT scan dalam
diagnosis RPA anak.

Perawatan termasuk konsultasi THT segera untuk drainase bedah, hidrasi IV, dan antibiotik. Baru-baru
ini, manajemen medis RPA telah mendapatkan bantuan. Sebuah penelitian yang menggunakan Basis
Data Rawat Inap KIDS membandingkan kohort penelitian 42,1% pasien dengan RPA yang menjalani
perawatan bedah versus 57,9% yang dirawat secara non-bedah. Dispnea dan / atau stridor ditemukan
memiliki rasio odds (OR) 2,6 dan infeksi streptokokus memiliki OR 1,6 untuk intervensi bedah. Demam
(OR 0,6) dan limfadenopati (OR 0,5) dikaitkan dengan manajemen medis. Serangkaian kasus lain dari
178 subyek menemukan dua pertiga dari subyek dikelola secara medis dan sepertiga memiliki intervensi
bedah segera (<24 jam) atau tertunda (> 24 jam). Lama tinggal di rumah sakit untuk pasien yang dikelola
secara medis (3 hari) hampir setengah dari mereka yang menjalani perawatan bedah (5,5 hari).
Penelitian ini menunjukkan faktor-faktor berikut yang terkait dengan kebutuhan intervensi bedah: lebih
muda dari 15 bulan, jumlah sel darah putih lebih besar dari 20,7, penerimaan unit perawatan intensif,
temuan CT abses lengkap, dan ukuran abses lebih dari 2,2 cm. Pedoman untuk menentukan populasi
pasien yang akan mendapat manfaat dari manajemen medis belum dikembangkan.

Manajemen medis harus fokus pada pemantauan jalan napas, resusitasi cairan, dan terapi antibiotik.
Cakupan antibiotik harus diperluas sampai kultur telah dihasilkan dan harus diarahkan pada organisme
yang paling umum. Hoffman dan rekan melaporkan serangkaian kasus dengan hasil yang menunjukkan
Streptococcus diisolasi dari 72% (Streptococcus pyogenes 41%) dari kultur, Staphylococcus aureus 13%,
Candida albicans 6%, H influenzae spp 3%, dan Abiotrophia spp 3%.

Komplikasi dari RPA berpotensi berbahaya. Tingkat komplikasi dalam penelitian yang melihat Basis Data
Rawat Inap KIDS adalah 4,8% (2,8% gagal napas, 1,6% sepsis). Khususnya, anak-anak memiliki contoh
mediastinitis turun.

Danger space

Pentingnya ruang bahaya, dan sumber untuk moniker seramnya, adalah bahwa ia meluas dari dasar
tengkorak ke tingkat diafragma, memberikan jalur ke mediastinum posterior dan ruang pleura dari
kepala dan leher. Infeksi pada ruang bahaya paling sering terjadi ketika abses pada ruang retrofaring
pecah melalui alar fasia.