BAB I PENDAHULUAN

Dinegara-negara industri trauma masih menjadi salah satu penyebab terbanyak dirawatnya pasien dibagian mata. Di Amerika Serikat hampir 2,5 juta kelainan pada mata disebabkan oleh trauma setiap tahunnya. Berdasarkan Nasional Eye Registry, 41 % trauma terjadi ditempat kerja, 13 % di tempat rekreasi dan 10 % akibat kecelakaan lalu lintas.(1) Trauma pada mata menyebabkan berbagai macam komplikasi, salah satunya yang cukup berbahaya tapi sering terlupakan adalah peninggian tekanan intra okuler (TIO). Peninggian TIO akan menyebabkan glaukoma akut atau kronis, tergantung mekanisme traumanya. Meskipun glaukoma akibat trauma merupakan proses yang multifaktorial, namun hal yang paling penting adalah berkurangnya aliran aquous melalui trabekular meshwork.(2,3) Peninggian tekanan intra okuler dapat terjadi segera setelah trauma ataupun beberapa tahun kemudian setelah trauma, seperti angle recess. Angle recess umumnya terjadi setelah trauma tumpul.(4,5,6) Heschler melaporkan dari 18 pasien dengan angle recess didapatkan peningkatan TIO terjadi rata-rata 16 tahun setelah trauma. Sementara Mermoud dan kawan kawan mendapatkan dari 65 pasien dengan angle recess jarak antara trauma dengan di diangnosis glaukoma rata-rata 7,6 9.5 tahun. (dikutip dari kepustakan
no 7)

Angle recession dapat terjadi pada pasien dengan hifema traumatik antara 71-94 persen, meskipun insiden angle recess tinggi namun rata-rata hanya 7-9 persen berkembang menjadi glaukoma. (6,7) Colin (1892) pertama kali mengambarkan angle recess yang terjadi akibat trauma tumpul. Pada tahun 1949 DOmbran menjelaskan observasinya pada glaukoma traumatik kronik yang diyakininya disebabkan oleh sikatrik lesi proliperatif pada trabekular meshwork.(dikutip dari kepustakaan
no 6)

Pada makalah ini akan bahas mengenai definisi, etiologi, patofisiologi dan managemen dari angle recession glaucoma.

BAB II
Definisi, etiologi dan patofisiologi

2.1.Definisi Angle recess adalah robekan pada badan siliar, biasanya antara serat-serat otot longitudinal dengan otot sirkuler. (8,9,10) Angle recess glaucoma merupakan tipe glaukoma sudut terbuka sekunder unilateral kronik yang dapat terjadi setelah trauma pada mata atau beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah trauma.(8,9,10) 2.2.Etiologi Umumnya Angle resess terjadi setelah trauma tumpul. Kejadiannya sering dianggap tidak penting, bahkan mungkin terlupakan. Penyebab trauma ini dapat bervariasi biasanya akibat trauma tumpul dengan kecepatan tinggi. Penyebab paling umum trauma tumpul adalah (3,11,12) Kecelakaan lalu lintas Olah raga, seperti tinju Luka karena perkelahian Terjatuh Pada pasien dengan hifema traumatik, dapat terjadi angle recess antara 71-94 %. Meskipun insiden angle recess tinggi, namun rata-rata hanya 7-9 % yang berkembang menjadi glaukoma. Resiko peningkatan tekanan intara okuler berhubungan dengan luasnya angle recess. Beberapa penulis menghubungkan sudut angle recess dengan perkembangan glaukoma. Semakin besar angle recess, resiko terjadinya glaukoma semakin besar. Pada angle recess yang lebih dari 180 atau 240 derajat resiko berkembang menjadi glaukoma semakin besar. Namun demikian setiap mata dengan angle recess harus diobservasi, karena tidak mungkin memprediksi mata yang mana akan mengalami mengalami glaukoma. (3,6,7,)

Peningkatan tekanan intra okuler (TIO) dihubungkan dengan waktu terjadinya trauma . Hwschler melaporkan dari 18 pasien dengan angle recess didapatkan peningkatan TIO terjadi rata-rata 16 tahun setelah trauma. Sementara Mermoud dan kawan kawan mendapatkan dari 65 pasien dengan angle recess jarak antara trauma dengan di diangnosis glaukoma rata-rata 7,6 9.5 tahun.(dikutip dari kepustakaan no 7) 2.3.Patofisiologi Mekanisme terjadinya angle recess glaukoma terdiri dari 5 proses (3,12,14) 1. Trauma tumpul pada mata menyebabkan bagian anterior dan posterior tertekan. Penekanan yang tiba-tiba pada kornea menimbulkan efek hidrodinamik, dimana akuos terdorong ke lateral, sehingga kamera okuli anterior menjadi dalam dan diameter cincin limbus kornea sklera bertambah. 2. Perubahan anatomi sementara menyebabkan dorongan pada struktur sudut terjadi kerusakan pada titik yang lemah, akibat melebihi elastisitas jaringan. 3. Segmen anterior dapat rusak, Pada angle recess, badan siliar robek, otot longitudinal menyentuh insersi skleral spur, sementara otot sirkuler dengan pars plikata dan akar iris berpindah ke posterior. 4. Benturan kuat menyebabkan disfungsi trabekular, sehingga terjadi gangguan facility outflow dan peningkatan TIO. 5. Peningkatan TIO kronik menyebabkan cuping optic dan kehilangan lapangan pandang.

Gambar 1 : Potensial area of damage in blunt ocular trauma (Dikutip dari kepustakaan no 1)

Gambar 2: Forms of anterior chamber angle injury associated with blunt trauma (Dikutip dari kepustakaan no 14) A. Angle recession ( tear between the longitudinal and circular muscles of the cilliary body) B. Cyclodialisis (separation of the cilliary body from the sclera spur) C. Iridodialisis (tear in the root o iris) D. Trabecular damage

Gambar : 3 .Histologic section through the anterior chamber angle of an eye with angle recession
(Dikutip dari kepustakaan no 14)

Mekanisme pasti peningkatan TIO pada angle recession glaucoma masih kontroversi. Dikatakan bahwa angle recession bukan penyebab yang utama terjadinya glaukoma. Lebih tepatnya trauma menyebabkan degenerativ atau perubahan proliferativ pada jaringan trabekular meshwork, dimana akan menurunkan outflow. Herschler mendukung konsep ini dengan mengobservasi kasus klinis dan penelitian pada binatang, yang menyatakan robekan pada trabecular meshwork berada diposterior Schwalbes line selama periode awal trauma. Hal ini menimbulkan flap yang melekat pada skleral spur. Dengan berjalan waktu timbul sikatrik yang memicu terjadi nya obstruksi kronik pada sistim outflow akuos. Mekanisme lain dari peningkatan TIO adalah penambahan diantara trabekular meshwork seperti meluasnya lapisan endotel yang mirip membrane descemet dari konea ke COA.(8,10,1314).

BAB III Gejala klinis, Diagnosis dan Management

3.1.Gejala Klinis & Diagnosis Gejala klinis dari glaukoma sekunder dengan angle recess bervariasi dan tergantung pada kejadian awal trauma. Gejala klinis bisa muncul tahun pertama setelah trauma atau beberapa tahun setelah trauma. Pasien dengan angle recess lebih dari 270, umumnya klinis bisa timbul lebih awal. Kemungkinan angle recess harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian TIO unilateral. Anamnesis yang baik pada pasien dapat menunjukkan kejadian trauma dimasa lalu, akan tetapi sering kali terlupakan. Pemeriksaan yang teliti dapat menunjukan temuan-temuan yang konsisten dengan trauma sebelumnya. (6,8,15) Pada pemeriksaan Slit Lamp didapatkan (6,15) Perbedaan kedalaman AC pada kedua mata Mata dengan angle recess memiliki AC yang lebih dalam Perbedaan pigmentasi iris Robekan pada akar iris atau springter PAS pada area trauma Ruptur zonula dengan prolaps vitreus ke AC Manifestasi klinisn angle recess mirip POAG tapi biasanya dapat dibedakan dengan temuan gonioskopi yang khas yaitu : (6,8,12.) 1. Broad angle recess berwarna coklat 2. Prosesus iris tidak ada/ robek 3. Skeral spur berwarna putih mengkilat 4. Depresi/penekanan pada trabekular meshwork 5. PAS pada pinggir resesi

Gambar 4: Gonioscopic image of the angle (Normal) (Dikutip dari kepustakaan no 11)

Gambar 5: Irregular widening of the visible cilliary in a quadrant with Angle recession.
kepustakaan no 3)

.(dikutip dari

Klasifikasi Angle recess (2) 1. Dangkal Angle recess yang dangkal terdiri dari pemisahan prosesus iris dari trabekular meshwork, sehingga korpus siliare dan skleral spur lebih jelas di banding mata yang satu lagi. 2. Moderat Pemisahan terjadi di korpus siliare akibat dari pemisahan serat muskulus longitudinal dan sirkuler. 3. Deep tear Fisura meluas ke dalam badan siliare

3.2.Management Glaukoma karena angle recess diobati sebagai glaukoma sudut terbuka. Angle recess glaukoma awalnya di terapi dengan obat-obat. Pengobatan hampir selalu diindikasikan pada pasien dengan TIO 25-28 mm Hg, pasien dengan optik nerve glaucomatous atau lapangan pandang yang mengalami perubahan dari waktu ke waktu. Bila dengan obat gagal mengontrol TIO perlu dipertimbangkan intervensi yang lebih jauh. (15,16,17,18) 3.2.1.Medikal (16,18,19) A.Menggunakan Aqueous Supresan topikal pada penggobatan awal termasuk -bloker, Alpha- agonis, Carbonic anhydrase inhibitor B. Analog Prostaglandin yang meningkatkan outflow uveoskleral secara teori bermanfaat pada angle recession glaucoma, karena pada kasus ini Trabekular meshwork fungsinya terganggu C.Penggunaan miotik, seperti Pilocarpin harus hati-hati.karena dilaporkan dapat menyebabkan meningkatkan paradok TIO pada angle recess.

3.2.2. Laser Argon Laser Trabekuloplasty (ALT) secara umum tidak memperlihatkan hasil yang baik. Keberhasilannya dilaporkan hanya 23 % sampai 27%. Argon Laser Trabekuloplasty (ALT) hanya membantu beberapa pasien dengan tekanan intra okuler yang tidak terlalu tinggi. (12,15)

3.2.3.Operasi Keberhasilan prosedur operasi kecil pada angle recession glaucoma dibanding pada POAG. Mermoud dan kawan melaporkan rata keberhasilan operasi pada angle recession glaucoma 52% dan POAG 89% setelah 1 tahun operasi. 32% banding 84 % setelah 2 tahun dan 8% banding 76 % setelah 3 tahun operasi. Trabekulektomi dengan antimetabolit secara statistik lebih signifikan dalam menurunkan TIO dibanding trabekulektomi tanpa antimetabolit. Mermoud dan kawan

membandingkan operasi trabekulektomi saja dengan trabekulektomi memakai Mitomycin C (MMC) atau 5-fluorouracil (5-FU), dan menunjukan keberhasilan yang signifikan pada tahun 1 dan ke 2 setelah operasi dengan MMC .(dikutip dari kepustakaan no 7,,20,)

BAB IV Kesimpulan

1. Angle recession adalah robekan pada siliar, biasanya antara serat-serat otot longitudinal dengan otot sirkuler. 2. Angle recess glaucoma merupakan tipe glaukoma sudut terbuka sekunder unilateral kronik yang dapat terjadi setelah trauma atau beberapa bulan sampai beberapa tahun setelah trauma. 3. Mekanisme pasti peningkatan TIO pada angle recession masih kontroversi. Dikatakan bahwa angle recession bukan penyebab yang utama terjadinya glaukoma. 4. Angle recession glaucoma awalnya diterapi dengan obat-obatan. Bila dengan obat gagal dalam mengontrol TIO perlu di pertimbangkan intervensi yang lebih lanjut

DAFTAR PUSTAKA

1. Leader JB. Glaucoma in traumatized eye. In: Hingginbotham. EJ et all, editor. Clinical guide to glaucoma management. USA: Elsevier ; 2004. P. 326-339 2. Velayutham V. Traumatic glaucoma. In: Ashok Garg, et al. Editors. Glaucoma diagnosis & management. New Delhi: Jaypee; 2006. p. 2006 -215 3. Sullivan RB. Glaucoma, Angle Recession. E-Medicine. Diakses dari http:// www.emedicine.com/ Last Updated April 29 2010. 4. Mitchell K and Tseng H. Ocular Trauma and Glaucoma. In : Schacknow PN, Samples JR, editors. The Glaucoma book. A practical, evidence base approach to patient care. New York: Springer ; 2010.p. 561-564 5. Stamper LR et al. Secondary open angle glaucoma. In: Becker-Shaffers Diagnosis and therapy of the glaucoma Chapter 4. USA : Mosby Elsevier. 2009 . p. 277-286 6. Tingey PD and Shingleton. Glaucoma associated with ocular trauma. In: Albert MD md, Jakobiec FA md, Robinson, editor. Principles and practice of opthalmology. Vol 3.. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1994. p 1436-1442 7. EL Agha S, Mohamed. Traumatic glaucoma. In : Zimmerman JT, Kooner SK, editor. Clinical pathways in glaucoma. New York: Thieme; 2001. p. 267-274 8. Skuata GL, Cantor, LB, Weiss JS. Open angle glaucoma. In : Glaucoma. Chapter 4. American Of Opthalmology. San Fransisco: 2008. p 85-121 9. Blanco AA, Costa VP, Wilson RP. Secondary glaucoma. In: Hand book of Glaucoma. Philadelpia: Martin Dunittz; 2002. p. 123-125 10. Folberg R. Parrish RK. Glaucoma following trauma. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duanes clinical ophthalmology. Philadelpia: Lipincott-raven Publisher; 1997.p. 1-5 11. Lang K G. Glaucoma. In: Ophthalmology APocket textbook atlas. 2nd Ed. New York: Thieme ; 2006. p 245-284 12. LaBorwit ES. Ocular trauma hemorrage and glaucoma. In: Pollack IP, Morison JC. Editor. Glaucoma science and practise. New York: Thieme; 2003. p. 259-250 13. Choplin TN. Glaucoma associated with ocular trauma. In: Thach BA, editor. Opthalmic care of the combat casualty. USA: Office the surgeon; 2003. p. 185-193 14. Allingham. R.R et al editor. Glaucoma associated with ocular trauma. In Shields textbook. Fifth edition. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkin; 2005. P. 403-408 15. Congdon N,Matelis HK. Glaucoma. In: Kuhn F, Pieramici DJ, editors. Ocular trauma Principles and practice. New York: Thieme; 2002. p. 169-178 16. Remo S and Moraes GC. Pigment Dispersion glaucoma and angle recession glaucoma. In: Giaconi AJ. Editor. Pearls of glaucoma management. New York: Springter-Verlag ; 2010. p. 345-353 17. Grosskreutz LC and Langston PD.Glaucoma. In: Manual of ocular diagnosis and therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1995.p. 258-284 18. Imami RN, Allingham RR. Initial medical treatmen. In: Glaucoma medical therapy Prinsip and management Second edition. New York: Oxford; 2008. p. 179-189 19. Skuata GL, Cantor, LB, Weiss JS. Medical management of glaucoma. In : Glaucoma. Chapter 7. American Of Opthalmology. San Fransisco; 2008 . p. 167-186 20. Manner T, Salmon JF, Barron A. Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of postraumatic angle recession glaucoma. In : Br J Opthalmol vol 5 2001. p. 159-159

Tinjauan Kepustakaan

Rencana dibacakan Selasa : 2 November 2010 Jam 08.00 WIB

Angle Recession Glaucoma

LINDA WIRA PUTRI HARMEN KHALILUL RAHMAN

SUB BAGIAN GLAUKOMA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND/RS.M.DJAMIL PADANG 2010

LEMBARAN PENGESAHAN

Telah dilakukan perbaikan sesuai dengan diskusi

Disahkan oleh Pembimbing Makalah Tanggal : 2 Desember 2010

Dr. Harmen,SpM

Korelasi klinikal patologi antara trauma tumpul pada mata dengan perkembangan glaukoma telah dilaporkan oleh Wolff dan Zimmerman yang menyatakan bahwa memberikan dasar dari trauma sebelumnya tapi bukan merupakan penyebab dari glaukoma. Mereka menerangkan bahwa trauma pada trabekular meshwork dapat menstimulasi / perubahan degenerasi pada jaringan trabekular , yang dapat menyebabkan obstruksi aliran akuos.

BAB III Gejala klinis, Diagnosis dan Management

3.1.Gejala Klinis & Diagnosis Gejala klinis dari glaukoma sekunder dengan angle recess bervariasi dan tergantung pada kejadian awal trauma. Gejala klinis bisa muncul tahun pertama setelah trauma atau beberapa tahun setelah trauma. Pasien dengan angle recess lebih dari 270, umumnya klinis bisa timbul lebih awal. Kemungkinan angle recess harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian TIO unilateral. Anamnesis yang baik pada pasien dapat menunjukkan kejadian trauma dimasa lalu, akan tetapi sering kali terlupakan. Pemeriksaan yang teliti dapat menunjukan temuan-temuan yang konsisten dengan trauma sebelumnya. (6,8,15) Pada pemeriksaan Slit Lamp didapatkan (6,15) Perbedaan kedalaman AC pada kedua mata Mata dengan angle recess memiliki AC yang lebih dalam Perbedaan pigmentasi iris Robekan pada akar iris atau springter PAS pada area trauma Manifestasi klinis angle recess mirip POAG tapi biasanya dapat dibedakan dengan temuan gonioskopi yang khas yaitu : (6,8,12.) 1. Badan siliar melebar, irregular 2. Perlengketan antara otot sirkuler dan longitudinal badan siliar 3. Angle Recess yang dalam 4. Jaringan putih posterior dari skeral spur 5. PAS --- Pada daerah recess