LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

POLI JIWA DAN NARKOBA

RSUD JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI

Gangguan Episode Depresi Sedang dengan Gejala Somatik (F32.11)

Preceptor :
dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

Oleh :
Sofia Ayu Lestari
21360090

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN NARKOBA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JEND. AHMAD YANI METRO
LAMPUNG
2022
 LAPORAN KASUS DOKTER MUDA
POLI JIWA DAN NARKOBA
RSUD JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI

Gangguan Episode Depresi Sedang dengan Gejala Somatik (F32.11)

Preceptor :
dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

Oleh :
Sofia Ayu Lestari
21360090

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN NARKOBA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JEND. AHMAD YANI METRO
LAMPUNG
2022
i
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK SEBAGAI
PASIEN LAPORAN KASUS

Gangguan Episode Depresi Sedang dengan Gejala Somatik

(F32.11)

Nama : Ayu Ramadhani

Umur : 12 tahun

Telah di setujui untuk menjadi pasien pada Oktober 2022

Mengetahui,

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan diagnosis, “Episode Depresi Sedang

dengan Gejala Somatik (F32.11)” telah dibacakan dan disetujui
pada Oktober 2022

Oleh :
Sofia Ayu Lestari
21360090

Masa KKM : 26 September-28 Oktober 2022

Preceptor

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

iii
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sofia Ayu Lestari

NPM : 21360090
Masa KKM : 26 September – 28 Oktober 2022

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar-benar telah melakukan wawancara

psikiatri terhadap pasien.

Metro, Oktober 2022

Sofia Ayu Lestari

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL DALAM.........................................................................i

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN.............................................................ii

LEMBAR PENGASAHAN..............................................................................iii

SURAT PERNYATAAN..................................................................................iv

DAFTAR ISI......................................................................................................v

IDENTITAS.......................................................................................................1

RIWAYAT PSIKIATRI...................................................................................1

PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI........................................................5

PEMERIKSAAN LAIN....................................................................................8

RINGKASAN....................................................................................................10

DIAGNOSIS BANDING..................................................................................10

DIAGNOSIS......................................................................................................10

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL........................................................................10

PENATALAKSANAAN...................................................................................10

DISKUSI............................................................................................................11

KESIMPULAN..................................................................................................13

SARAN...............................................................................................................13

v
 1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Nn. AR
Umur : 12 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : 03/09/2010
AlamatDomisili : Bumi Agung
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Tanggal pemeriksaan : 30 September 2022
Tempat pemeriksaan : Polijiwa RSUD Jend. Ahmad Yani Metro
Cara Datang : Ditemani Tantenya
No. RM : 437665

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. KELUHAN UTAMA
Os datang ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUAY dengan keluhan takut
A. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
1. Auto anamnesis :
- Pada hari Jumat (30 September 2022), Os datang ditemani oleh
tante nya dengan berpenampilan rapih sesuai usianya, memakai
pakaian warna hitam, rok berwarna abu-abu dan berkerudung
hitam ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUAY dengan keluhan takut
yang dialami sejak 2 bulan. Keluhan disertai dengan nyeri perut,
sering kaget dan tremor pada kedua tangannya.
- Selama 2 bulan terakhir, os mengeluhkan sulit tidur dan nafsu
makan berkurang karena nyeri perut yang datang tiba-tiba.
 2

- Kehidupan os di lingkungan sekolah tampak cukup baik,

komunikasi dengan teman-temannya pun berjalan dengan baik,
tetapi akhir-akhir ini os tampak kurang fokus terhadap
pembelajaran di sekolahnya. Os lebih suka bermain dengan
teman temannya.
- Selama wawancara os tampak sering menunduk, dan
menghindari kontak mata. Namun os tetap mampu memberikan
jawaban sesuai pertanyaan yang diberikan, tetapi tidak terbuka
untuk perasaan yang dialami os saat ini. Selama wawancara os
sering tremor pada kedua tangannya secara tiba-tiba. Os juga
mengatakan bahwa apabila di lingkungan sekolah mood dan
gejala yang ia alami sedikit lebih baik.

2. Alloanamnesis :
- Menurut tantenya, os kurang terbuka untuk menceritakan
masalah yang sedang dialaminya. Os bercerita ke tante nya
bahwa yang sedang dialami os saat ini merasa takut. Keluhan
lain juga dirasakan kedua tangan tiba-tiba tremor, nyeri perut dan
sesak sejak 2 bulan yang lalu. Os sudah di bawa ke rumah sakit
sebanyak 2 kali karena gejala nyeri perut, tremor dan sesak nya,
tetapi tidak ditemukan kelainan apapun. Os diketahui sering di
marahi oleh ibu nya karena tidak patuh. Os sering dimarahi di
depan orang lain dan teman-teman os, sehingga hal tersebut
membuat os tidak nyaman dan merasa malu. Os tidak suka
dimarahi di depan orang ramai, os menginginkan orangtuanya
terutama ibunya agar memberi peringatan kepada os secara baik-
baik, tidak harus selalu marah-marah. Karena kejadian tersebut
berulang dan membuat os tidak nyaman, os menjadi takut akan
dimarahi oleh ibunya jika melakukan sesuatu hal yang tidak
disenangi oleh ibunya. Jika sedang dimarahi oleh ibunya, os
menjadi kaget, dan ketakutan.
 3

B. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Riwayat gangguan psikiatri
Os belum pernah berkonsultasi ke psikiater mana pun.
b. Riwayat gangguan medis
Os mengalami kejang saat usia 2 tahun, namun tidak muncul
kembali sampai saat ini.

C. RIWAYAT PENGOBATAN
- Pasien pernah mengkonsumsi obat kejang saat usia 2 tahun.

D. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF/NAPZA

- Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zat psikoaktif/napza

E. RIWAYAT KELUARGA
- Dikeluarga pasien (adik dari ayah pasien) ada yang pernah
mengalami gangguan psikis namun tidak sama dengan pasien,
dan pernah berobat ke dokter spesialis kejiwaan di RSUD
Ahmad Yani Metro.

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dan merupakan
kelahiran yang diinginkan. Dilahirkan di Bidan dan Berat badan
lahir cukup.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Sejak kecil pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dan
diberi ASI sampai dengan usia 2 tahun. Pasien tumbuh normal
seperti anak seusianya.
3. Masa Kanak Pertengahan
- Os sekolah TK dan SD seperti anak lainnya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
 4

- Os sekolah SMP Negeri dan memiliki cukup banyak teman.

5. Agama
Os melakukan sholat 5 waktu dirumah dan pengajian di mushola.
a. Aktivitas Sosial
- Pasien sering menarik diri dari lingkungan rumah.
b. Riwayat Psikoseksual
Tidak di evaluasi
c. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 12 tahun, berpenampilan fisik
rapi sesuai dengan usianya. Pasien datang ke poliklinik jiwa dan
narkoba RSUAY dengan mengenakan kemeja hitam, rok abu-abu,
dan berhijab warna hitam. Pasien memiliki kulit sawo matang.
2. Perilaku dan aktivitas motorik
Selama wawancara pasien tampak sering menunduk, menghindari
kontak mata dan tremor pada kedua tangannya secara tiba-tiba.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien tidak terbuka menceritakan semua keluhan dan riwayat
kehidupannya. Pasien bersikap kurang kooperatif dari awal
wawancara anamnesis sampai dengan selesai.
B. Pembicaraan
1. Kualitas
Volume suara sedang, artikulasi jelas.
2. Kuantitas
Pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan yang diajukan.
3. Hendaya Bahasa
Tidak ada hendaya bahasa, pasien dapat berbicara bahasa indonesia.
C. Keadaan Mood dan Afek
1. Mood/suasana perasaan : Hipotimik.
 5

2. Afek/ekspresi afek : Appropiate.

3. Keserasian antara respons emosional dengan topik pembicaraan
: Serasi

D. Proses Berpikir
1. Bentuk Pikir : Realistis
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : Waham (-), fobia (-), obsesi (-), dan kompulsi (-)
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
- Dipersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
F. Sensorium danKognisi
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
- Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu pada saat
pemeriksaan.
- Tempat : Baik, pasien mengetahui dimana pemeriksaan
dilakukan.
- Orang : Baik, pasien dapat mengenali keluarganya dan
dokter yang mewawancarainya.
3. Konsentrasi dan Berhitung : Baik.
4. Memori dan Daya Ingat
 Segera : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat
aktivitas yang dilakukan hari ini.
 Jangka pendek : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat apa
yang dilakukan beberapa jam yang lalu.
 Jangka menengah : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat apa
yang baru dilakukan pasien pada 1 bulan yang lalu.
 6

 Jangka panjang : Tidak terganggu, pasien dapat menceritakan

masa kecilnya dengan baik.
5. Perhatian
Tidak terganggu
6. Kemampuan visuospasial
Tidak dievaluasi.
7. Pikiran abstrak
Tidak terganggu, pasien dapat membedakan kejadian yang tidak baik
dan baik.
8. Kemampuan membaca dan menulis
Tidak terganggu, pasien masih bias membaca dan menulis.
9. Kapasitas intelegensia
Pasien dapat menangkap, mengingat, serta mendiskusikan apa yang
disampaikan pemeriksa terhadap pasien.
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya nilai sosial
Pasien dapat mempertimbangkan perilaku yang benar dan
tidak serta masih memperhatikan norma di masyarakat.
2. Uji daya nilai
Baik, pasien dapat membayangkan apa yang akan dilakukan
pada contoh situasi yang diberikan.
3. Tilikan
Pasien memiliki tilikan derajat 4, yang mendefinisikan pasien
menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami
penyebab sakitnya.
4. Penilaian realitas
Tidak terganggu.
H. Pengendalian impuls
Baik, selama wawancara pasien duduk dengan cukup tenang serta
memperhatikan pertanyaan yang diajukan.
 7

I. Taraf dan Dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang diberikan pasien dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN LAIN

A. Status Internistik
a. Tekanan Darah : 86/60 mmHg
b. Nadi : 100 x/menit
c. Respirasi : 22 x/menit
d. Suhu : 36.4oC
e. Berat Badan : 39 kg
f. Tinggi Badan : 145 cm
g. IMT : 13.44 (Underweight)
h. Mata : Anemia : - /- ; Ikterus : -/-
i. THT / KL : Tidak dievaluasi
j. Cor : BJ I/II Normal
k. Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
l. Abdomen : DBN
m. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), tremor (-)
B. Status Neurologis
a. GCS : E4; V5; M6
b. Nervus kranialis
1. N. Olfaktorius (N.I)
Tidak dievaluasi.
2. N. Optik (N.II)
Tidak dievaluasi.
3. N. Okulomotorius (N.III), N. Trochlearis (N. IV), N.
Abducens (N.VI)

Selama wawancara pasien memiliki gerakkan bola mata

yang wajar.

Kesan : Nervus dalam batas normal.

 8

4. N. Trigeminus (N.V)
Selama wawancara, wajah pasien terlihat simetris.
Kesan : Nervus dalam batas normal.
5. N. Facialis (N.VII)
Pasien dapat menunjukkan ekpresi dan mengangkat alis, wajah
pasien terlihat simetris kiri dan kanan.
Kesan: Nervus dalam batas normal.
6. N. Vestibulocochlearis ( N.VIII)
Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan tepat. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak
terjatuh.
Kesan : Nervus dalam batas normal.
7. N. Glosssopharyngeus (N.IX),
Pasien dapat mengecap rasa manis dan asam.
Kesan: Nervus dalam batas normal.
8. N. Vagus (N.X)
Pasien dapat menelan ludah.
Kesan : Nervus dalam batas normal.
9. N. Aksesorius (N.XI)
Selama wawancara, terlihat pasien dapat menggerakkan
kepalanya ke kiri dan ke kanan.
Kesan : Nervus dalam batas normal.
10. N. Hypoglossus (N.XII)
Pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan kekiri dan
kanan.
Kesan: Nervus dalam batas normal.
c. Pupil : Reflek cahaya (+) / (+) ; Bulat isokor
d. Motorik : Tidak dievaluasi.
e. Reflek Fisiologis : Tidak dievaluasi.
f. Reflek Patologis : Tidak dievaluasi.
g. Reflek Primitif : Tidak dievaluasi.
C. Pemeriksaan Penunjang
 9

Mini Mental Stase Examination (MMSE) : Tidak dievaluasi

D. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dievaluasi

V. RINGKASAN
Pada hari Jum’at (30 September 2022), Os datang berpenampilan
rapih sesuai usianya ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUAY dengan keluhan
takut, nyeri perut, sering kaget dan tremor pada kedua tangannya yang
dialami sejak 2 bulan yang lalu. Selama wawancara os tampak sering
menunduk, dan menghindari kontak mata. Namun os tetap mampu
memberikan jawaban sesuai pertanyaan yang diberikan. Diketahui terdapat
bentuk pikir realistis, Arus Pikir Koheren, Mood/ suasana Hipotimik, serta
Afek apropiate.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F32.1 Depresi Sedang
2. F41.2 Gangguan campuran cemas dan depresi
3. F41.1 Gangguan cemas menyeluruh

VII. DIAGNOSIS
F 32.11 Gangguan episode depresi sedang dengan gejala somatik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis 1 : F32.11 Gangguan episode depresi sedang dengan gejala somatik
Axis 2 : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Axis 3 : Tidak ada diagnosis
Axis 4 : Masalah dengan “primary support group”
Axis 5 : GAF = 90-81, gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa.
IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
R/ Risperidone tab 2 mg 1 x ½ (malam)
 10

Fluoxetine HCl 20 mg 1x ½
Trihexyphenidyl 2 mg 1x ½
B. Non Farmakoterapi
1. Psikoterapi
Memberikan semangat serta motivasi kepada pasien agar
optimis dalam proses peyembuhan dan memberitahu pasien untuk
minum obat secara teratur, serta memberikan edukasi untuk selalu
berpikir positif.
2. Terapi keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga terutama orangtua
dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan
menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu
proses penyembuhan pasien dan sering mengajak pasien
berkomunikasi.

X. DISKUSI
Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan
energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu
makan, berpikir untuk meninggal atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain
termasuk perubahan aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi
vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual, dan ritme biologik yang lain).
Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan
fungsi pekerjaan.mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan
minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan,
berpikir untuk meninggal atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk
perubahan aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative
(termasuk tidur, aktivitas seksual, dan ritme biologik yang lain). Gangguan
ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan fungsi
pekerjaan.
Pedoman Diagnosis (PPDGJ III)
F32 Episode depresi
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat):
 11

- afek depresif,
- kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya:
(a) konsentrasi dan perhatian berkurang;
(b) harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
(c) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
(d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
(e) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh
diri;
(f) tidur terganggu;
(g) nafsu makan berkurang.
F32.1 Episode depresi sedang
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama
depresi seperti pada episode depresi ringan (F32.0);
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari
gejala lainya;
 Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar
2 minggu.
 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima:
 F32.10 = Tanpa gejala somatik
 F32.11 = Dengan gejala somatik

XI. KESIMPULAN
a. Pasien di diagnosis dengan gangguan episode depresif sedang dengan
gejala somatik
b. Diperlukan kedisiplinan dan motivasi bagi pasien untuk mengonsumsi
obat dan pengawasan dari keluarga.
 12

c. Membuat suasana yang baik agar pasien dapat lebih bersemangat

dalam menjalani terapi.
d. Diperlukan pemahaman dan dukungan keluarga seperti motivasi, doa,
dll.

XII. SARAN
Kontrol/konsultasi kembali sesuai jadwal untuk mengevaluasi
kemajuan terapi.