REFERAT

PENGGUNAAN ANTIPLATELET PADA PENYAKIT

KARDIOVASKULAR

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Jendral Ahmad Yani Metro, Lampung

Pembimbing:
dr. Erwin Mulia, Sp.JP (K).,FIHA

Disusun oleh:
Arief Dimas Prasetio (21360122)
Salsabila (22360168)
Tiya Andaresta (21360223)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul:
“PENGGUNAAN ANTIPLATELET PADA PENYAKIT
KARDIOVASKULAR”

Oleh:
Arief Dimas Prasetio (21360122)
Salsabila (22360168)
Tiya Andaresta (21360223)

Referat ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Jendral Ahmad Yani Metro
periode 14.

Metro, November 2022

dr. Erwin Mulia, Sp.JP (K).,FIHA

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan referat yang berjudul “Penggunaan Antiplatelet Pada Penyakit
Kardiovaskular” Referat ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian
Ilmu Penyakit Dalam RSUD Jendral Ahmad Yani Metro Lampung. Penulis
mengucapkan terima kasih kepada dr. Erwin Mulia, Sp.JP (K).,FIHA selaku
pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan penyusunan
referat ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Oleh
karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis harapkan. Semoga referat
ini dapat memberimanfaat bagi pembaca.

Metro, November 2022

dr. Erwin Mulia, Sp.JP (K).,FIHA

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................ ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................... iii
DAFTAR ISI .................................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1
1.1 Definisi Penyakit Kardiovaskular ...................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................... 2
2.1 Penggunaan obat-obat antiplatelet untuk pencegahan primer pada Lansia ....... 2
2.2 Pertimbangan pemberian antiplatelet pada lansia .............................................. 4
2.3 Efektivitas perbandingan dosis aspirin dalam penyakit CVD ........................... 8
BAB III KESIMPULAN .............................................................................................. 11
3.1 Kesimpulan ...................................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Definisi Penyakit Kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular (CVD) adalah penyebab utama kematian dan

penyebab utama gangguan fungsional pada orang dewasa yang lebih tua. Oleh

karena itu, pencegahan primer yang efektif dari CVD pada populasi orang dewasa

yang lebih tua dapat memiliki dampak yang signifikan pada kesehatan masyarakat.

Beberapa pendekatan pencegahan pada pasien yang lebih muda dapat diterapkan

dengan cara yang sama pada orang dewasa yang lebih tua: misalnya, prinsip-prinsip

gaya hidup yang mencakup olahraga teratur, makan sehat dan berhenti merokok

berlaku di seluruh spektrum usia. Namun, untuk manajemen pengobatan, ada

pertimbangan yang berbeda pada orang dewasa yang lebih tua. Secara historis,

orang-orang ini kurang terdaftar dalam uji klinis penting, yang menyebabkan

kurangnya bukti mengenai subkelompok mana yang paling diuntungkan.

Selanjutnya, kekhawatiran tentang efek samping pengobatan, multimorbiditas dan

kesia-siaan medis memperumit pengambilan keputusan terapeutik.

Salah satu target untuk pencegahan utama risiko CVD pada orang dewasa

yang lebih tua adalah hipertensi, dan bukti terbaru dari percobaan SPRINT (Systolic

Blood Pressure Intervention Trial) dan lainnya telah mendukung target tekanan

darah yang lebih agresif pada orang dewasa yang lebih tua daripada yang

sebelumnya diyakini bermanfaat. Namun, hipertensi adalah topik yang luas (dan

area perdebatan aktif) yang kami yakini memerlukan tinjauannya sendiri.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penggunaan obat-obat antiplatelet untuk pencegahan primer pada Lansia

2.1.1 Aspirin untuk pencegahan primer pada lansia

Aspirin adalah salah satu obat yang paling banyak digunakan di seluruh

dunia. Meskipun perannya dalam pencegahan sekunder CVD sudah mapan,

perannya untuk pencegahan primer pada lansia dipertanyakan. Menurut Sophie

Montgomery dkk Pada tahun 2018, dalam penelitiannya menunjukkan manfaat

aspirin dalam mengurangi insiden infark miokard (MI) dan stroke. Hasil dari

tiga percobaan acak utama aspirin untuk pencegahan primer (Studi tentang

Kejadian Kardiovaskular pada Diabetes, Aspirin untuk Mengurangi Risiko

Kejadian Vaskular Awal dan Aspirin dalam Mengurangi Kejadian pada Lansia)

menjelaskan bahwa terdapat risiko perdarahan yang signifikan dengan aspirin

pada lansia. Terutama, uji coba ASPREE, uji coba terkontrol acak besar yang

mengevaluasi penggunaan aspirin untuk pencegahan primer pada lansia yang

sehat (usia 70 tahun) di Australia dan Amerika Serikat, mengamati semua

penyebab kematian yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok aspirin.

dan tidak ada perbedaan antara kelompok aspirin dan plasebo pada CVD atau

titik akhir gabungan kematian, demensia atau fisik disabilitas. Peserta yang

menerima aspirin mengalami peningkatan signifikan tingkat perdarahan yang

besar.

2
 Hasil penelitian ini menyebabkan perubahan pedoman American College

of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) 2019 untuk

merekomendasikan penggunaan aspirin rutin untuk pencegahan primer pada

orang dewasa yang lebih tua dari 70 tahun. perubahan ini sejalan dengan

pedoman internasional lainnya yang merekomendasikan penggunaan aspirin

rutin untuk pencegahan primer. Namun, pedoman ACC/AHA mengakui bahwa

penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi subkelompok orang

dewasa yang lebih tua dengan faktor risiko CVD yang dapat memperoleh

manfaat. Kalsifikasi arteri koroner berpotensi meningkatkan rasio risiko/manfaat

aspirin, meskipun hal ini belum dibuktikan dalam uji coba besar.

2.1.2 Statin untuk pencegahan primer pada lansia

Bukti mengenai terapi statin untuk pencegahan primer CVD pada lansia

dari 75 tahun jarang dan saling bertentangan. Penelitian PROSPER (Prospective

Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), percobaan acak pertama yang

mempelajari penggunaan statin secara khusus pada lansia (berusia 70-82 tahun)

tidak menemukan manfaat yang signifikan untuk pencegahan primer dengan

statin dibandingkan dengan plasebo untuk hasil gabungan. kematian koroner, MI

3
 non-fatal dan stroke fatal atau non-fatal. Analisis sekunder yang berfokus pada

orang lansia dalam uji coba statin pencegahan primer telah menyebabkan hasil

yang bertentangan, dua meta-analisis besar tidak menemukan penurunan yang

signifikan dari kejadian vaskular dengan penggunaan statin.

2.2 Pertimbangan pemberian antiplatelet pada lansia

Sindrom geriatri didefinisikan sebagai multifaktorial, kondisi non-penyakit

spesifik yang semakin umum dengan bertambahnya usia. Secara tradisional, uji

klinis tidak mengukur sindrom ini, atau mereka berfungsi sebagai kriteria

eksklusi eksplisit (misalnya, gangguan kognitif). Namun, ada peningkatan

pengakuan bahwa sindrom geriatri penting secara prognostik untuk pasien

kardiovaskular dan harus mempengaruhi rencana perawatan. Tiga sindrom yang

relevan dalam pertimbangan pencegahan kardiovaskular primer adalah gangguan

kognitif, gangguan fungsional dan polifarmasi.

2.2.1 Gangguan kognitif

Gangguan kognitif didefinisikan sebagai gangguan dalam setiap domain

aktivitas otak normal (misalnya, memori, bahasa dan penilaian), sedangkan

demensia didefinisikan sebagai gangguan kognitif ditambah gangguan dalam

fungsi sehari-hari. Dalam prakteknya, gangguan kognitif awal dapat

mempersulit keputusan untuk memulai terapi pencegahan karena bukti yang

lebih terbatas pada kelompok ini daripada pada populasi orang dewasa yang

lebih tua secara umum. Untuk aspirin, ASPREE mengecualikan pasien dengan

gangguan kognitif dasar, dan untuk statin, STAREE dan PREVENTABLE akan

melakukannya juga. Untuk aspirin, satu percobaan acak pada pasien dengan

penyakit Alzheimer (AD) tidak menunjukkan efek aspirin pada kematian atau

4
 perkembangan demensia.

Mortalitas kardiovaskular dengan terapi statin diperluas ke pasien dengan

demensia dasar. Namun, kognisi dasar mungkin masih relevan dalam hal

harapan hidup yang terbatas, berpotensi membuat terapi pencegahan menjadi

sia-sia. Pertanyaan lain yang relevan adalah apakah terapi pencegahan

menghambat timbulnya gangguan kognitif; namun, hingga saat ini, tidak ada

bukti yang pasti. Bukti awal dari studi epidemiologi menunjukkan efek

perlindungan penggunaan aspirin untuk pengembangan demensia,30meskipun

ini belum didukung oleh penelitian selanjutnya. Baru-baru ini dalam percobaan

ASPREE, tidak ada perbedaan antara kelompok aspirin dan plasebo dalam

perkembangan demensia, gangguan kognitif ringan, kemungkinan AD atau

penurunan kognitif.

2.2.2 Gangguan fungsional

Gangguan fungsional umumnya mengacu pada ketidakmampuan untuk

melakukan aktivitas fisik yang diperlukan untuk hidup mandiri, meskipun

beberapa juga menggunakan istilah untuk merujuk pada fungsi lain (misalnya,

kognitif dan sensorik). Frailty adalah konsep terkait yang mengacu pada

peningkatan kerentanan fisiologis terhadap stres; gangguan fungsi fisik adalah

elemen dari 'fenotipe kelemahan'. Fungsi telah semakin diakui sebagai hal yang

penting dalam konteks terapi aspirin dan statin, sebagian besar karena populasi

pasien yang menua yang menempatkan prioritas tinggi pada pelestarian hidup

mandiri.

Dalam konteks ini, percobaan semakin memasukkan fungsi sebagai hasil.

Misalnya, dalam uji coba ASPREE, peserta yang diacak untuk menerima aspirin

5
 untuk pencegahan primer tidak menunjukkan perbedaan dalam kelangsungan

hidup bebas kecacatan, ukuran yang mencakup kecacatan fisik berdasarkan

kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Uji coba statin

STAREE dan PREVENTABLE yang sedang berlangsung keduanya mengukur

kecacatan sebagai hasil utama, dan STAREE juga mengukur kelemahan insiden.

Masalah fungsional spesifik yang akrab bagi banyak dokter praktik adalah gejala

otot terkait statin (SAMS), yang meliputi mialgia, kram, dan kelemahan yang

dilaporkan pasien, yang berpotensi mengganggu fungsi sehari-hari. Sementara

beberapa penelitian terbaru menunjukkan tolerabilitas statin yang konsisten di

seluruh kelompok umur, SAMS masih dapat meminta penggantian obat atau

dosis interval untuk membatasi efek samping. Di luar SAMS, ada pertanyaan

yang lebih luas apakah statin menyebabkan penurunan fungsional yang

dipercepat dari waktu ke waktu, meskipun penelitian telah dicampur. Beberapa

penelitian retrospektif yang meneliti efek statin pada berbagai ukuran fungsi

pada lansia (termasuk jatuh, kekuatan dan mobilitas) belum menemukan

hubungan apapun, meskipun yang lain menunjukkan peningkatan jatuh dan

gangguan keseimbangan. Perbedaan ini kemungkinan berhubungan dengan

populasi penelitian yang tidak konsisten (tempat tinggal komunitas vs fasilitas

perawatan jangka panjang) dan ukuran fungsi yang berbeda. Dalam konteks ini,

kewaspadaan dan pemantauan untuk efek samping, serta rencana terapi

individual, sangat penting.

2.2.3 Polifarmasi

Polifarmasi adalah umum di antara lansia dan didefinisikan sebagai resep

jangka panjang dari lima atau lebih obat. Penelitian telah menunjukkan bahwa

6
polifarmasi dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari reaksi obat yang

merugikan serta pengurangan fungsi fisik dan kognitif. Aspirin dan statin adalah

penyebab umum. Mengingat keseimbangan klinis tentang terapi pencegahan

primer pada lansia, penghentian obat-obatan ini dibenarkan dalam beberapa

situasi. Namun, ada panduan terbatas tentang keselamatan dan praktik terbaik.

Sementara pedoman ACC/AHA 2019 merekomendasikan penggunaan

aspirin untuk pencegahan primer pada lansia, pedoman ini didasarkan pada

inisiasi aspirin daripada deprescription. Penghapusan aspirin bukan tanpa risiko;

pada tahun 2017, sebuah studi kohort Swedia besar yang mengevaluasi

penghentian aspirin spontan pada pengguna pencegahan primer jangka panjang

menemukan 28% peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dengan

penghentian aspirin. Risiko ini lebih besar dengan usia yang lebih tua.

Dalam teori, Pedoman ACC/AHA 2018 menyebutkan bahwa penghentian

pemberian statin mungkin masuk akal dalam pengaturan 'penurunan fungsional

(fisik atau kognitif), multimorbiditas, kelemahan, atau harapan hidup yang

berkurang'; namun, tidak ada panduan khusus yang disertakan untuk waktu yang

tepat dalam pemberian obat.

7
 Algoritma pengobatan yang diusulkan untuk pencegahan primer CVD

pada lansia. Selain mempromosikan gaya hidup sehat jantung dan menilai risiko

CVD, dokter yang mempertimbangkan pencegahan utama CVD pada lansia

harus mempertimbangkan faktor terkait penuaan dan manfaat seumur hidup

sebelum memulai terapi pencegahan. Pengambilan keputusan bersama dan

pemantauan ketat penting dalam kelompok usia ini.

2.3 Efektivitas perbandingan dosis aspirin dalam penyakit CVD

Gangguan kardiovaskular atherosklerotik menjadi penyebab utama

penyakit dan kematian di Amerika Serikat, dan aspirin direkomendasikan pada

pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah mapan untuk

menurunkan risiko hasil kesehatan yang merugikan yang penting bagi pasien

dan dokter. Namun ada temuan dari studi observasional dan analisis post hoc

dari uji coba terkontrol secara acak mengenai dosis aspirin yang disukai pada

pasien dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dengan beberapa

penelitian menunjukkan risiko dan manfaat yang berbeda tergantung pada dosis

yang digunakan. Lebih lanjut, ada pertanyaan mengenai profil efek samping,

termasuk perbedaan potensial pada perdarahan mayor atau penghentian karena

perdarahan minor atau dispepsia.

Meskipun pedoman klinis European Society of Cardiology memberikan

rekomendasi definitif untuk aspirin dosis rendah pada pasien dengan penyakit

stabil, American College of Cardiol- lished tidak memberikan rekomendasi

definitif pada dosis aspirin untuk pasien dengan penyakit kardiovaskular

aterosklerotik mapan. Pada tahun 2014, hasil dari National Cardiovascular Data

Registry menunjukkan bahwa lebih dari 60% pasien yang dipulangkan setelah

8
infark miokard diobati dengan 325 mg aspirin setiap hari, dan ada variasi di

seluruh pusat yang berpartisipasi dengan faktor 25 dalam penggunaan

proporsional. aspirin dosis tinggi; temuan ini menunjukkan bahwa

ketidakpastian tetap tentang dosis aspirin yang harus direkomendasikan oleh

dokter. Mengingat prevalensi penyakit kardiovaskular aterosklerotik, bukti untuk

mendukung dosis aspirin yang disukai akan memiliki efek kesehatan masyarakat

yang besar pada hasil yang penting bagi orang dengan penyakit kardiovaskular

aterosklerotik, seperti kematian, infark miokard, stroke, dan perdarahan besar.

Menurut artikel dari jones WS dkk, Perawatan rutin pasien dengan

penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang sudah mapan dengan strategi 81 mg

atau 325 mg aspirin per hari. Mendapatkan hasil bahwa tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam efektivitas atau hasil keamanan antara strategi 81 mg

aspirin setiap hari dan strategi 325 mg setiap hari. Selama percobaan, pasien

yang diberi 325 mg aspirin lebih mungkin untuk beralih ke 81 mg daripada

sebaliknya, dan mereka yang diberi 325 mg juga lebih sering menghentikan

aspirin.

Pergantian dosis atau penghentian mungkin membuat hasil menjadi nol.

Analisis sensitivitas dengan dosis sebagai kovariat yang bervariasi terhadap

waktu menunjukkan bahwa pasien yang terus menggunakan dosis 325 mg

memiliki tingkat kejadian yang lebih rendah dari waktu ke waktu, tetapi seperti

halnya analisis pasca-pengacakan, analisis ini memiliki banyak bias yang

termasuk perilaku pasien, perspektif dokter, dan efek samping yang dapat

mempengaruhi hasil.

9
 Data yang diterbitkan pada tahun 2014 dari National Cardiovascular Data

Registry yang menunjukkan bahwa sekitar 60% pasien yang keluar dari rumah

sakit setelah infark miokard diobati dengan 325 mg aspirin setiap hari

menunjukkan bahwa ada keseimbangan untuk penggunaan dua dosis percobaan

pada saat percobaan. rancangan. Dari pasien terdaftar kami yang sebelumnya

menggunakan aspirin, mayoritas (85,3%) menggunakan 81 mg aspirin setiap

hari sebelum pengacakan. Pasien percobaan sering mengganti dosis yang

ditetapkan, dan ini lebih menonjol pada kelompok 325 mg. Beberapa alasan

untuk mengganti dosis dimungkinkan, seperti sebagai preferensi pasien

(termasuk preferensi untuk dosis aspirin yang diambil sebelum percobaan),

praktik dokter (termasuk penggabungan pedoman European Society of

Cardiology), perkembangan memar dan pendarahan yang mengganggu, dan

perkembangan penyakit bersamaan (misalnya, fibrilasi atrium, kanker , atau

penyakit hati).

Publikasi 2016 American College of Cardiology-American Heart

Association Guideline Focused Update pada Durasi Terapi Antiplatelet Ganda

pada Pasien dengan Penyakit Arteri Koroner dan rekomendasi Kelas IB untuk

aspirin dosis rendah pada pasien yang diobati dengan inhibitor P2Y mungkin

juga mempengaruhi pergantian dosis pada pasien yang diobati dengan terapi

antiplatelet ganda jangka panjang dan pada pasien lain yang menjalani intervensi

koroner perkutan selama percobaan. Kesimpulannya, strategi aspirin harian 81

mg memiliki efektivitas yang sama dengan strategi 325 mg pada pasien dengan

penyakit kardiovaskular aterosklerotik, dan kepatuhan jangka panjang lebih baik

dengan strategi dosis 81 mg.

10
 BAB III
KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Data terkini mengenai penggunaan aspirin dan statin pada orang dewasa

yang lebih tua sebagian besar terdiri dari studi observasional yang bertentangan

dan analisis sekunder uji klinis yang kurang bertenaga, memberikan lanskap yang

tidak pasti untuk praktik klinis. Namun, bobot bukti sampai saat ini tidak

mendukung aspirin untuk pencegahan primer pada orang dewasa yang lebih tua

tetapi mendukung terapi statin untuk pasien berisiko tinggi tertentu.

Uji coba PREVENTABLE, STAREE, dan SITE akan memberikan

informasi penting lebih lanjut; namun, uji coba ini berfokus pada populasi pasien

yang terdefinisi dengan baik dengan kriteria eksklusi yang, seperti uji klinis

lainnya, masih akan meninggalkan beberapa pertanyaan yang belum terjawab.

Dengan pemikiran ini, kami percaya strategi yang paling berguna untuk

pencegahan primer pada orang dewasa yang lebih tua adalah menawarkan

perawatan kepada mereka yang paling mungkin untuk mendapatkan tahun-tahun

kehidupan yang bermakna daripada mempertimbangkan perkiraan risiko 10 tahun,

dengan tujuan luas ini lebih lanjut diinformasikan oleh pertimbangan bahwa

termasuk sindrom geriatri dan pengambilan keputusan bersama. Penelitian dan

pengembangan pedoman di masa depan harus mendukung dokter dalam

pendekatan ini dengan menjelaskan dampak kondisi geriatri pada keputusan

pengobatan dan mengembangkan alat yang lebih baik untuk mengevaluasi

kegunaan terapi pencegahan, dengan metode yang ditingkatkan untuk menilai

risiko CVD pada populasi ini, manfaat seumur hidup dan nilai pasien.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Montgomery, S., Miedema, M. D., & Dodson, J. A. (2022). Aspirin and statin
therapy for primary prevention of cardiovascular disease in older adults. Heart,
108(14), 1090-1097.
2. Jones, W. S., Mulder, H., Wruck, L. M., Pencina, M. J., Kripalani, S., Muñoz,
D., ... & Hernandez, A. F. (2021). Comparative effectiveness of aspirin dosing
incardiovascular disease. New England Journal of Medicine, 384(21), 1981-
1990.