Magnesium alginate versus proton pump inhibitors for the

treatment of laryngopharyngeal reflux: a non‐inferiority

randomized controlled trial
Preceptor :
dr. Ronald David Martua, Sp.PD

Created by:
Moza Farijah Q
Rivan Nur Rizki
Sofia Ayu Lestari

Department Of Internal Medicine. General Hospital. Ahmad Yani Metro

Faculty of Medicine, Malahayati University
2022
01 Pendahuluan Bahan & Metode
02

03 Hasil Kesimpulan 04
 Pendahuluan
Laryngopharyngeal reflux (LPR) : kondisi inflamasi saluran
aerodigestif bagian atas karena efek langsung dan tidak
langsung dari refluks isi gastroduodenal

Tanda yang ditemukan: eritema arytenoid dan pita suara,

hipertrofi komisura posterior, dan edema arytenoid.

Pengobatannya LPR yaitu diet, modifikasi perilaku dan obat-obatan.

Penghambat pompa proton (PPI) adalah pengobatan farmakologis
yang paling sering diresepkan.
 Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi suspensi alginat
(Gastrotuss®) versus PPI (Omeprazole) dalam mengurangi gejala dan tanda LPR
setelah 2 bulan pengobatan.
 Metode Penelitian

Sebuah RCT (randomized controlled trial non-inferioritas) dengan dua pembanding (1:1) dan single blinding (penilai) dilakukan pada
orang dewasa berturut-turut dengan gejala LPR. Uji coba terkontrol secara acak dilaporkan sesuai dengan pernyataan CONSORT

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

1. Usia 18-70 tahun 1. Riwayat operasi anti-refluks

2. gejala dan tanda LPR berdasarkan RSI 13 dan Reflux Finding 2. prosedur bedah esofagus
Score (RFS) 7, dengan setidaknya 15 hari wash-out dari 3. operasi laring/faring mayor
pengobatan LPR lainnya. (Yaitu PPI, agen prokinetik, agonis 4. Kanker
reseptor histamin H2, dll.). 5. Imunosupresi, Imunodefisiensi, Diabetes
6. cystic fibrosis
7. perubahan vokal yang tidak terkait dengan LPR
8. penyakit jantung, gastroenterologi, pernapasan, laring, dan penyakit
orofaringeal
9. penyalahgunaan obat dan alkohol, kehamilan, dan menyusui.
 Pengobatan
• Pasien dalam kelompok eksperimen diobati dengan Gastrotuss® 20 ml, tiga dosis sehari, setelah makan.
• Pasien dalam kelompok kontrol diobati dengan PPI, Omeprazole 20 mg, dosis harian tunggal pagi hari dalam kondisi puasa.

Indeks Gejala Refluks (RSI) Skor penemuan refluks (RFS)

(1) suara serak atau masalah suara; (1) edema subglotis;

(2) membersihkan tenggorokan; (2) obliterasi ventrikel;
(3) lendir tenggorokan berlebih (3) eritema/hiperemia;
(4) kesulitan menelan makanan, cairan atau pil; (4) edema pita suara;
(5) batuk setelah makan atau berbaring; (5) edema laring difus;
(6) kesulitan bernapas atau episode tersedak; (6) hipertrofi komisura posterior;
(7) batuk yang mengganggu (7) granuloma/jaringan granulasi;
(8) sensasi ada yang mengganjal di tenggorokan; (8) lendir endolaring yang berlebihan.
(9) mulas, nyeri dada, gangguan pencernaan atau asam lambung
 Tolerabilitas dan Kepatuhan

Tolerabilitas dan kepatuhan diukur dengan skala analog visual (VAS) dengan 10 mewakili toleransi yang lebih besar atau kepatuhan
terhadap pengobatan. Efek samping didefinisikan sebagai tanda, gejala, atau penyakit yang tidak diinginkan yang sementara terkait
dengan penggunaan obat, tanpa penilaian tentang kausalitas atau hubungan dengan obat.

Desain dan Protokol Studi

Pasien dengan gejala LPR mengisi RSI & dilakukan laringoskopi RSI & RFS (+) Masuk kriteria Wawancara Rekomendasi diet
& gaya hidup

Pasien dinilai ulang setelah 2 bulan

Jumlah Sampel

Total 50 pasien
 Analisis Statistik

Quadratic Weighted Kappa Tes parametrik dan non-

parametrik berpasangan

uji Mann-Whitney U Analisis kovarians (ANCOVA)

uji Chi-Square
uji Shapiro-Wilk

uji Levene
 Hasil
Pasien

Terdapat 50 pasien yang dibagi dalam :

• 25 kelompok Gastrotuss dan 25 kelompok PPI
• Waktu pemilihan pasien dimulai dari Juli 2018
s/d Februari 2020.
 Hasil
Pasien

Usia dan BMI hampir serupa pada kedua kelompok perlakuan. Sementara jenis kelamin, alkohol dan konsumsi
tembakau sedikit tidak seimbang (Tabel 1).
 Hasil Utama Perubahan RSI
Pada awal RSI hampir serupa pada dua kelompok secara acak. Pada Bulan 2, RSI rata-rata untuk pasien yang diobati dengan Gastrotuss menurun sebesar
8,5 ± 6,5 poin (Baseline 24,6 ± 6,1; bulan ke 2 : 16,1 ± 7,2; uji berpasangan tepat Wilcoxon p = 0,001). Untuk pasien yang diobati dengan PPI, rata-rata RSI
pada Bulan ke 2 mengalami penurunan sebesar 7,2 ± 9,8 poin (dasar 22,5 ± 7,8; bulan 2 15,3 ± 8,2; uji berpasangan tepat Wilcoxon p = 0,003). Perbedaan
antara kelompok perlakuan rata-rata mengalami perubahan RSI dari awal ke bulan 2 adalah 1,3 (95% CI: -4,2; 6,7, p = 0,639).

Gambar A. Perubahan RSI dari baseline ke bulan 2 pada kelompok

Gastrotuss (biru; n = 18) dan kelompok PPI (merah; n = 22). Barr error
mewakili 95% CI.
 Hasil Sekunder perubahan RFS
Reliabilitas antar penilai untuk RFS total adalah k = 0,794 ± 0,038. RFS awal hampir serupa pada dua kelompok acak. Pada Bulan 2, RFS rata-rata untuk
pasien yang diobati dengan Gastrotuss menurun sebesar 1,8 ± 1,6 poin (Baseline 8,9 ± 1,6; bulan 2 7.1 ± 1.9; Uji berpasangan tepat Wilcoxon p = 0,006).
Untuk pasien yang diobati dengan PPI, rata-rata RFS pada Bulan 2 mengalami penurunan sebesar 1,5 ± 1,8 poin (dasar 9,5 ± 1,8; bulan 2 8,0 ± 1,5; uji
berpasangan tepat Wilcoxon p = 0,006). Perbedaan antara kelompok perlakuan dalam perubahan rata-rata RFS dari awal ke bulan 2 adalah 0,3 (95% CI: -
0,8; 1,4, p = 0,608). Pada bulan 2, skor RSI <7 dilaporkan oleh 7/18 (38,9%) pasien dalam kelompok Gastrotuss dan oleh 4/22 (18,2%) pasien dalam
kelompok PPI (p = 0,145).

Gambar B. Perubahan RFS dari baseline ke bulan 2 pada kelompok

Gastrotuss (biru; n = 18) dan kelompok PPI (merah; n = 22). Barr error
mewakili 95% CI.
 Hasil

Gbr. 3 Plot pencar yang menunjukkan skor awal dan 2 bulan RSI (panel kanan) dan RFS (panel kiri) untuk pasien dalam kelompok
Gastrotuss® (peluru) dan PPI (segitiga). Dua garis regresi ditampilkan, yang putus-putus untuk Gastrotuss dan yang putus-putus untuk PPI.
Selisih kemiringan kedua garis tidak signifikan (RSI: p=0,301; RFS: p = 0,185)
Tolerabilitas dan Kepatuhan

Tidak ada perbedaan signifikan yang terdeteksi antara kedua

kelompok perlakuan mengenai tolerabilitas dan kepatuhan.
Tolerabilitas rata-rata adalah 8,5 (IQR 8-9,3) pada kelompok
Gastrotuss dan 9 (IQR 8-9,3) pada kelompok PPI (p = 0,583).
Hanya 2 efek samping ringan yang dilaporkan untuk kelompok
Gastrotuss (mual, mulas). Kepatuhan rata-rata adalah 8 (IQR 8-9)
pada kelompok Gastrotuss dan 8 (IQR 8-9) pada kelompok PPI (p
= 0,379).
DISKUSI

PPI adalah pengobatan yang paling sering untuk LPR, tetapi kemanjuran PPI masih diperdebatkan dan penggunaan jangka panjang
dikaitkan dengan efek samping. RCT non-inferioritas membandingkan kemanjuran PPI (omeprazole) dan kemanjuran suspensi alginat
Gastrotuss untuk pengobatan gejala dan tanda-tanda LPR. Gejala diukur dengan RSI, dan tanda diukur dengan RFS oleh penilai buta
(blinded rater), berkurang secara signifikan setelah 2 bulan pengobatan farmakologis, diet dan rekomendasi gaya hidup yang dibandingkan
dengan baseline pada kedua kelompok. Perubahan rata-rata pada RSI dan RFS serupa pada kedua kelompok perlakuan.
Baik Gastrotuss dan omeprazole secara signifikan mengurangi skor RSI, yang menjadi normal pada sekitar 1/3 dari setiap kelompok
perlakuan. Literatur menunjukkan bahwa temuan video laringoskopi LPR memerlukan periode pengobatan yang lebih lama dari pada hanya
gejala subjektif untuk menunjukkan respon pengobatan. Namun demikian, penurunan yang signifikan dari tanda-tanda LPR diamati setelah
2 bulan pengobatan dengan alginat dan PPI, dengan perubahan rata-rata RFS masing-masing 1,8 poin dan 1,5 poin.
DISKUSI

Alginat bekerja pada LPR lewat 3 mekanisme: membentuk rakit yang mengapung di atas isi lambung yang dapat dipertahankan di dalam
lambung, menciptakan penghalang mekanis yang menggantikan kantong asam post prandial, dan mengikat pepsin dan empedu untuk
berpotensi mengeluarkannya dari refluks. Formulasi suspensi alginat yang berbeda diuji dalam RCT (randomized controlled trials)
dibandingkan pada Tabel 2. Karena perbedaan formulasi, hasil dari kemanjuran satu suspensi alginat tidak dapat digeneralisasikan ke
suspensi alginat lain.
 Kesimpulan

RCT saat ini menunjukkan bahwa, setelah 2 bulan pengobatan, gejala dan tanda LPR berkurang secara
signifikan oleh PPI dan suspensi alginat Gastrotuss, bila dikaitkan dengan modifikasi diet dan gaya hidup.
Kemanjuran Gastrotuss tidak kalah dengan kemanjuran PPI menurut margin 7 poin. Kedua perawatan ditoleransi
dengan baik, dan kepatuhan memuaskan. Dengan demikian, alginat tampaknya mewakili alternatif yang valid
untuk PPI untuk pengobatan LPR, berpotensi menghindari efek samping yang terkait dengan penggunaan PPI
jangka panjang. Studi lebih lanjut dengan ukuran sampel yang lebih besar, tindak lanjut yang lebih lama, dan
membandingkan penggunaan Gastrotuss dengan plasebo atau dengan rekomendasi perilaku saja diperlukan
untuk mengkonfirmasi hasil saat ini.
 ANALISIS P.I.C.O

P (Patient) : Lima puluh pasien (25 dalam kelompok Gastrotuss® dan 25 dalam kelompok PPI)

I (Intervention) : Pasien dari klinik rawat jalan THT dengan gejala LPR diminta melengkapi RSI dan
dilakukan laringoskopi fiberoptik untuk mengidentifikasi temuan laring dari skor LPR menurut RFS
(Bulan 0). Laringoskopi dicatat untuk analisis selanjutnya. Jika RSI dan RFS positif untuk LPR, pasien
diundang berpartisipasi dalam penelitian dengan persetujuan tertulis. Pasien yang direkrut dialokasikan
secara acak dalam rasio 1:1 ke Gastrotuss atau PPI. Rekomendasi diet dan gaya hidup kepada pasien.
Pasien dinilai ulang setelah 2 bulan (1 Bulan, 58 hari ± 2 hari) pengobatan.
 ANALISIS P.I.C.O

C (Comparison) : adalah untuk membandingkan efikasi suspensi alginat (Gastrotuss) versus PPI
(Omeprazole) dalam mengurangi gejala dan tanda LPR setelah 2 bulan pengobatan.

O (Outcome) : Dalam penelitian ini kita dapat mengetahui bahwa setelah 2 bulan pengobatan gejala dan
tanda LPR berkurang secara signifikan oleh PPI dan suspense alginat Gastrotuss, bila dilakukan dengan
modifikasi diet dan gaya hidup
 Critical Journal
a. Apakah penelitian tersebut membahas suatu permasalahan secara jelas dan terfokus?
Ya (a) tidak (x) tidak dapat disimpulkan (?)
Komentar :
Ya, jelas penelitian ini terfokus untuk mengetahui penggunaan Magnesium alginat dan inhibitor pompa proton
dalam pengobatan refluks laringofaringeal untuk menghasilkan informasi yang berguna dalam pengembangan
panduan referensi klinis .
b. Apakah analisis data dilakukan dengan cukup baik?
Komentar :
Ya, sudah cukup baik. Yaitu dengan metode uji coba terkontrol secara acak.
c. Apakah subjek penelitian diambil dengan cara yang tepat?
Ya sudah tepat, Pasien diambil dari rawat jalan poli THT di rumah sakit Universitas. Kriteria inklusinya yaitu: orang dewasa
berusia 18-70 tahun, gejala dan tanda LPR berdasarkan RSI 13 dan Reflux Finding Score (RFS) 7, dengan setidaknya 15 hari
wash-out dari pengobatan LPR lainnya.
d. Apakah penelitian memiliki jumlah subjek yang cukup untuk meminimalisasi kebetulan?
Ya, subjek pada penelitian ini sudah cukup.
e. Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini penting karena dengan hasil penelitian ini diharapkan dapat berguna sebagai referensi untuk mengedukasi
pasien dalam upaya pencegahan LPR dan mempermudah dokter dalam melakukan manajemen terapi yang tepat.
f. Apakah penelitian ini dapat diterapkan?
Ya, hasil penelitian ini dapat diterapkan sebagai referensi untuk mengidentifikasi permasalahan bagi pasien LPR , kami
sebagai co-asst dapat mengedukasi pasien dalam upaya pencegahan dan mengetahui terapi yang tepat untuk LPR.
Hatur Nuhun