0

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

Sari Kepustakaan : Penatalaksanaan Presbiopia dengan Terapi Bedah dan

Obat-Obatan

Penyaji : Wioma Surya Darma

Pembimbing : DR. dr. Karmelita Satari, SpM(K)

Telah Diperiksa dan Disetujui Oleh Pembimbing

Unit Refraksi, Low Vision dan Lensa Kontak

DR. dr. Karmelita Satari, SpM(K)

Kamis, 12 April 2018

Pukul 07.00 WIB

 1

I. Pendahuluan

Presbiopia adalah berkurangnya daya akomodasi lensa mata. Presbiopia

biasanya mulai memberikan gejala setelah dekade keempat. Jumlah populasi usia
40 tahun atau lebih pada tahun 2015 mencapai 2,5 milyar. Pertumbuhan jumlah
penduduk dunia yang diiringi jumlah populasi usia tua semakin meningkat. Hal ini
menunjukkan jumlah penderita presbiopia akan semakin meningkat.
Penatalaksanaan presbiopia yang tidak invasif terdiri atas pemberian kacamata
bifokal, trifokal, multifokal dan lensa kontak. Penatalaksanaan presbiopia dengan
teknik bedah semakin berkembang dalam beberapa dekade terakhir. Beberapa
teknik sudah dibuktikan memberikan hasil yang cukup baik dan beberapa teknik
masih memerlukan penelitian yang lebih lanjut. Jumlah pasien yang tidak ingin
memakai kacamata semakin meningkat, namun jumlah tatalaksana bedah masih
terbatas. Hal ini meningkatkan perkembangan penelitian penatalaksanaan
presbiopia dengan menggunakan obat-obatan. 1,2
Penatalaksanaan presbiopia dengan terapi bedah dan obat-obatan dapat
membantu pada pasien yang tidak nyaman dengan pemakaian kacamata atau lensa
kontak. Sari kepustakaan ini akan membahas perkembangan dari penatalaksanaan
presbiopia terbaru non-optik yang meliputi terapi bedah dan obat-obatan.

II. Patofisiologi Presbiopia

Patofisiologi presbiopia belum diketahui dengan pasti. Beberapa teori diajukan

sebagai patofisiologi presbiopia. Ada teori yang mengatakan bahwa presbiopia
terjadi karena penurunan daya akomodasi lensa. Ada teori yang mengatakan bahwa
presbiopia terjadi karena berkurangnya daya kontraksi otot siliaris sehingga daya
kontraksi zonula aparatus ikut berkurang.3,4
Teori Helmholtz mengatakan bahwa berkurangnya daya akomodasi lensa terjadi
karena perubahan biomekanis di lensa. Daya kontraksi otot siliaris tidak berkurang
meskipun umur bertambah. Kontraksi otot siliaris menyebabkan relaksasi di
seluruh zonula aparatus dan menyebabkan diameter ekuator lensa berkurang dan
terjadi akomodasi. Teori Schachar mengatakan bahwa berkurangnya daya
 2

akomodasi lensa terjadi karena berkurangnya daya kontraksi zonula aparatus.

Kontraksi otot siliaris menyebabkan kontraksi di zonula aparatus sehingga diameter
bagian tengah lensa bertambah dan terjadi akomodasi. 5,6

Kontraksi Kontraksi
Otot siliaris
otot siliaris otot siliaris

Kontraksi
Zonula aparatus Relaksasi
bagian tengah
zonula aparatus
zonula aparatus

Lensa Bagian
menjadi tengah lensa
lebih sferis menjadi
lebih tebal
Relaksasi
bagian depan
dan belakang
zonula aparatus

Lensa tidak berakomodasi Teori Helmholtz Teori Schachar

Gambar 2 Teori Akomodasi

Dikutip dari : University of Waikato7

III. Terapi Presbiopia dengan Operasi

Presbiopia ditatalaksana pada umumnya dengan pemberian kacamata bifokal,

trifokal, atau multifokal. Pemberian kacamata bersifat non invasif. Presbiopia dapat
ditatalaksana dengan pemberian lensa kontak, baik monovision, bifokal atau
multifokal. Pasien yang tidak ingin atau tidak nyaman memakai kacamata atau
lensa kontak dapat ditatalaksana dengan operasi. Ada beberapa macam operasi
presbiopia, tergantung dari organ yang dioperasi (Tabel 3.1). 2,8
 3

Tabel 3.1 Jenis-Jenis Operasi Presbiopia

Organ yang Dioperasi Jenis operasi

Kornea Monovision LASIK dan PRK
Presbyopic LASIK
Conductive Keratoplasty
Intracor Femtosecond Laser
Corneal Inlay
Lensa Monovision IOL
Multifocal IOL
Accommodative IOL
Sklera Anterior Ciliary Sclerotomy
Scleral Expansion Surgery
Dikutip dari : Torricelli2

3.1 Operasi Presbiopia pada Kornea

Presbiopia dapat ditatalaksana dengan operasi bedah refraktif pada kornea,

antara lain monovision laser in situ keratomileusis (LASIK), photorefractive
keratectomy (PRK), conductive keratoplasty, presbyopic LASIK (presbyLASIK),
dan yang terbaru yaitu teknik Intracor dan teknik corneal inlay.1,2

3.1.1 Monovision LASIK dan PRK

Monovision digunakan untuk tatalaksana presbiopia dengan koreksi satu mata

untuk penglihatan jauh dan satu mata lainnya untuk penglihatan dekat. Pasien harus
melakukan adaptasi untuk membiasakan diri dengan monovision. Mata yang
dikoreksi untuk penglihatan jauh adalah mata yang dominan. Monovision
mengganggu stereopsis kedua mata, sehingga tidak semua pasien sesuai untuk
ditatalaksana dengan monovision. Pasien yang bekerja sebagai ahli bedah mikro,
pilot atau supir truk tidak sesuai untuk ditatalaksana dengan monovision.
Monovision memiliki angka keberhasilan 72% hingga 92,6%. Monovision LASIK
sudah di setujui penggunaannya oleh Food and Drug Administration (FDA).2,8,9

LASIK dan PRK adalah bedah refraktif dengan menggunakan excimer laser
untuk merubah status refraksi pasien. Perbedaan antara LASIK dan PRK adalah
 4

pada pembuatan flap. LASIK dilakukan dengan pembuatan flap sedangkan pada
PRK excimer laser diaplikasikan tanpa pembuatan flap. Pasien pasca operasi PRK
biasanya lebih nyeri dan menyebabkan kekeruhan di kornea.1,8

3.1.2 Presbyopic LASIK

Presbyopic LASIK adalah LASIK yang dilakukan dengan membentuk

permukaan multifokal pada kornea, yaitu jarak dekat, menengah dan jarak jauh
sehingga pasien dapat melihat dengan jelas pada semua jarak penglihatan.
Prinsipnya sama dengan lensa kontak multifokal untuk mengoreksi presbiopia.
Lensa kontak multifokal dapat bergeser di kornea sehingga dapat menyebabkan
distorsi penglihatan, sedangkan LASIK multifokal terfiksasi di kornea. Central
PresbyLASIK membuat bagian tengah kornea digunakan untuk penglihatan dekat
dan bagian perifernya digunakan untuk penglihatan jauh. Peripheral PresbyLASIK
membuat bagian tengah kornea digunakan untuk penglihatan jauh dan bagian
perifernya digunakan untuk penglihatan dekat. 2,10,11

Visus dekat Visus jauh Visus dekat

kornea

iris

lensa

Model perifer Model sentral

Visus jauh
Visus dekat
Zona transisi
Kornea yang tidak
dimanipulasi

Gambar 3.1.2 Model PresbyLASIK

Dikutip dari : Fragoso10
 5

3.1.3 Presbyopic Femtosecond Laser Ablation (Intracor)

Femtosecond laser pada teknik intracor diaplikasikan dengan pola concentric

ring pada stroma kornea sehingga menginduksi perubahan pada stroma kornea
tanpa pembuatan flap. Laser hanya diaplikasikan pada stroma kornea tanpa
mempengaruhi lapisan lain kornea dan membentuk central steepening dari
permukaan anterior kornea. Intracor memiliki beberapa keuntungan. Tidak ada
disrupsi epitel dan penyembuhan yang lebih cepat. Tidak ada pengurangan yang
signifikan dari sel endotel kornea atau penipisan dari lapisan kornea setelah operasi.
Tidak ada regresi visus yang signifikan atau penambahan corneal steepening
selama periode follow up. Intracor juga memiliki beberapa kerugian. Fitting dkk
melaporkan intracor dapat mengurangi sensitivitas kontras dan meningkatkan
glare. Hal ini dapat mengurangi kemampuan mengemudi pada malam hari. Sebuah
kasus ektasia kornea dilaporkan setelah aplikasi teknik intracor yang
dikombinasikan dengan LASIK supracor pada pasien yang tidak berisiko ektasia
kornea. 1,2,8,9

Epitel kornea

Membrana bowman

Stroma kornea
Epitel kornea Potongan
Intracor

Gambar 3.1.3 Teknik Intracor

Dikutip dari : Jena Passut Eye World Staff Writer11

3.1.4 Conductive Keratoplasty

Conductive keratoplasty adalah prosedur menggunakan energi radiofrekuensi

yang disalurkan melalui ujung jarum yang dimasukkan ke ujung perifer stroma
 6

kornea dengan membentuk pola melingkar. Pengkerutan kolagen diantara titik-titik

aplikasi membuat suatu lingkaran yang mengikat kornea, sehingga menyebabkan
steepening dari kornea. Conductive keratoplasty adalah prosedur yang non invasif,
in-office procedure, dan dapat digunakan untuk mengoreksi hipermetropia,
1,8,9,12
astigmatisma hipermetropia, dan presbiopia.

Gambar 3.1.4 Conductive keratoplasty

Dikutip dari : Thompson12

3.1.5 Corneal Inlay

Corneal inlay adalah implantasi material lensa di dalam kornea. Saat ini ada tiga
macam corneal inlay. Small aperture inlay (Kamra) memperbesar depth of field
dengan efek pin-hole sehingga memperbaiki visus dekat dan menengah tanpa
mengganggu visus jauh. Terdapat 8.400 mikroperforasi untuk meningkatkan aliran
nutrisi. Inlay diimplantasi di mata yang non-dominan. Space occupying inlays
(Raindrop) terbuat dari hidrogel dan membuat hyperprolate cornea, sehingga
memperbaiki visus jarak dekat dan menengah tanpa mengganggu visus jarak jauh.
Refractive annular addition lenticules inlays (Flexivue Microlens) terbuat dari
polimer hidrofilik dan memiliki zona untuk melihat jarak jauh dan zona untuk
melihat jarak dekat. Zona sentral dengan diameter 1,6 mm memiliki daya refraksi
yang netral dan memiliki lubang di tengah sebesar 0,5 mm untuk meningkatkan
aliran nutrisi kornea. Keuntungan dari pemasangan corneal inlay adalah adanya
kemungkinan eksplantasi. Kekurangan dari corneal inlay adalah thinning dan
melting dari stroma, desentrasi dan kekeruhan kornea.2,8,9,13
 7

Inlay kornea Epitel

Endotel Endotel
Stroma

Iris

Lensa

(a)

Diameter 3,8 mm

Diameter 1,6 mm

(b)

(c)

Zona perifer dengan kekuatan

refraksi +1,5 D hingga + 3,5 D

Zona sentral dengan kekuatan

refraksi netral
(d)

Gambar 3.1.5 Macam-Macam Corneal Inlay

(a) Corneal Inlay (b) Small Aperture Inlay (c) Space Occupying Inlay
(d) Refractive Annular Addition Lenticule Inlay
Dikutip dari : Thompson13
 8

3.2 Operasi Presbiopia pada Lensa

Tatalaksana bedah presbiopia pada lensa dilakukan dengan penggantian lensa

dengan intraocular lens (IOL). Pendekatan terapi dilakukan dengan pemberian IOL
multifokal, dengan monovision, dan dengan accomodative IOL. Pemakaian IOL
multifokal dapat memberikan visus yang baik pada jarak dekat, menengah dan jarak
jauh. Kekurangan IOL multifokal adalah berkurangnya sensitivitas kontras, dapat
menyebabkan glare dan halo dibandingkan IOL monofokal. Monovision dilakukan
dengan satu mata digunakan untuk visus jarak jauh dan satu mata lainnya untuk
visus jarak dekat. Monovision merupakan metode yang paling sering digunakan
pada pasien presbiopia dengan katarak. Accommodative IOL merupakan IOL
monofokal. Accommodative IOL akan bergerak ke anterior ketika terjadi kontraksi
otot siliaris sehingga meningkatkan kekuatan lensa. Mekanisme ini akan lebih
efektif pada IOL dengan power tinggi karena akan lebih sensitif dengan pergerakan
lensa ke anterior.2,8,9,14

3.3 Operasi Presbiopia pada Sklera

Operasi presbiopia pada sklera meliputi anterior ciliary sclerotomy dan scleral
expansion segment surgery. Anterior ciliary sclerotomy merupakan pembuatan
insisi radial pada sklera yang menutupi badan siliaris. Scleral expansion segment
surgery menggunakan bahan polymethyl methacrylate yang ditempatkan pada
sklera yang menutupi badan siliaris pada empat kuadran. Kedua teknik ini dapat
mengurangi tarikan sklera pada otot siliaris sehingga kontraksi otot siliaris dapat
bertambah kuat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa operasi presbiopia pada
sklera bukan merupakan tatalaksana yang tepat untuk mengoreksi presbiopia.1,8,9
 9

IV. Terapi Presbiopia dengan Obat-Obatan

Tatalaksana presbiopia dengan obat-obatan merupakan tatalaksana non-invasif

terbaru. Penelitian tentang tatalaksana presbiopia dengan obat-obatan masih
terbatas, namun sudah memberikan perkembangan yang baik.15,16

Abdelkader melaporkan pemberian carbachol 2,25% yang dikombinasikan

dengan brimonidine 0,2% pada 48 subjek emetrop dan presbiop. Pemberian
didasarkan pada dugaan bahwa gejala presbiopia dapat diatasi dengan stimulasi
parasimpatis dan meningkatkan depth of focus dengan obat miotik. Proses
akomodasi yang diinduksi oleh obat parasimpatomimetik diperlama durasi
terapinya dan ditingkatkan potensinya dengan pemberian alfa agonis. Hasilnya
menunjukkan perbaikan visus jarak dekat tanpa penurunan visus jarak jauh. Efek
samping yang dikeluhkan pasien antara lain nyeri ringan (3,3%), nyeri kepala
(10%), dan kesulitan adaptasi pada cahaya yang redup (3,3%).15,17

Renna et al melaporkan pemberian tetes mata yang berisi pilocarpine 0,247%,

phenylephrine 0,78%, polyethyleneglycol 0,09%, nepafenac 0,023%, pheniramine
0,034%, dan naphazoline 0,003%. Pemberian didasarkan pada dugaan bahwa
kombinasi obat dapat merangsang kontraksi badan siliar dan mempertahankan
ukuran diameter pupil. Penelitian dilakukan secara binokular sehingga mencegah
penurunan visus pada cahaya redup dan menjaga efek stereoskopis sehingga pasien
dapat melihat dengan baik pada jarak dekat, menengah dan jauh. Pilocarpine
merangsang akomodasi, membuat pupil miosis, dan meningkatkan produksi air
mata dengan merangsang sekresi kelenjar lakrimal. Phenylephrine, Nepafenac, dan
Pheniramine mengurangi spasme otot siliaris, kongesti vaskular dan hiperemia
yang diinduksi oleh pilocarpine sehingga dapat mencegah konstriksi pupil yang
berlebihan. Naphazoline meningkatkan pelepasan asetilkolin dan mengurangi
pelepasan norepinefrin sehingga meningkatkan relaksasi otot dilator pupil.
Polyethyleneglycol meningkatkan lubrikasi sehingga mengurangi nyeri yang
diakibatkan efek samping dari komponen obat yang lain. Hasil penelitian
menunjukkan perbaikan visus jarak dekat pasien dan tidak ada pengurangan visus
 10

jarak jauh. Efek samping obat pada lapisan air mata, epitel kornea dan endotel
kornea tidak didapatkan.15,18

Feinbaum melaporkan pemberian pemberian obat tetes mata

parasimpatomimetik yang dikombinasikan dengan nonsteroid anti inflammation
drug (NSAID). Pemberian didasarkan pada dugaan bahwa gejala presbiopia dapat
diatasi dengan stimulasi parasimpatis dan meningkatkan depth of focus dengan obat
miotik. Hasil penelitian menunjukkan perbaikan visus jarak dekat pasien dan tidak
ada pengurangan visus jarak jauh. Efek samping obat yang didapatkan antara lain
mual setelah penetesan obat, nyeri kepala selama 10-15 menit, nyeri karena mata
kering, dan buram melihat jauh yang hilang setelah 5 menit. 15,16

Benozzi melaporkan pemberian pilocarpine 1% dan diclofenac 0,1%.

Pemberian didasarkan bahwa pilocarpine merangsang kontraksi otot siliaris dan
meningkatkan akomodasi dan meningkatkan depth of focus. Pemberian NSAID
dapat mengurangi intensitas kontraksi pupil dan otot siliaris, sehingga lensa dapat
menyesuaikan bentuk dan posisinya untuk mempertahankan visus yang baik pada
semua jarak penglihatan. Pemberian NSAID juga dapat mengurangi reaksi
inflamasi yang diinduksi oleh pilocarpine, antara lain pupil yang terfiksasi dan
sinekia posterior. Hasil penelitian menunjukkan perbaikan visus jarak dekat pasien
dan tidak ada pengurangan visus jarak jauh. Efek samping yang dirasakan pasien
adalah nyeri dan tidak nyaman setelah penetesan obat.15,19

V. Kesimpulan

Presbiopia adalah berkurangnya daya akomodasi lensa yang biasanya dimulai

pada umur 40 tahun. Angka kejadian presbiopia cenderung bertambah. Tatalaksana
yang sering diberikan adalah pemberian kacamata dan lensa kontak. Presbiopia juga
dapat ditatalaksana dengan operasi pada pasien yang mengalami kesulitan atau
menolak untuk memakai kacamata dan lensa kontak. Tatalaksana bedah meliputi
bedah pada kornea, bedah pada lensa, dan bedah pada sklera. Setiap teknik bedah
memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Setiap pasien mungkin sesuai
dengan satu teknik dan mungkin tidak sesuai dengan teknik yang lain. Pemilihan
 11

pasien yang tepat merupakan salah satu kunci keberhasilan tatalaksana bedah.
Tatalaksana presbiopia dengan obat-obatan sudah mulai menunjukkan
perkembangan yang baik sehingga dapat menjadi pilihan tatalaksana presbiopia di
masa yang akan datang.
 12

DAFTAR PUSTAKA

1. Charman WN. Developments in The Correction of Presbyopia II: Surgical

Approaches. Ophthalmic & Physiological Optics. 2014: 1-30.
2. Torricelli AAM, Junior JB, Santhiago MR, Bechara SJ. Surgical
management of presbyopia. Clinical Ophthalmology. 2012; 6: 1459-1466.
3. Koretz JF, Cook CA, Kaufman PL. Accommodation and presbyopia in the
human eye. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1997; 38(3):
569-578.
4. Glasser A, Campbell MCW. Presbyopia and the optical changes in the
human crystalline lens with age. Vision Research. 1998; 38(2): 209-229.
5. Ciuffreda KJ. Accommodation, the pupil and presbyopia. Dalam: Benjamin
WJ. Borish’s Clinical Refraction 2nd ed. 2006: China: Elsevier. Hlm 93-
144.
6. Glasser A, Campbell MCW. Biometric, optical and physical changes in the
isolated human crystalline lens with age in relation to presbyopia. Vision
Research. 1999; 39: 1991-2015.
7. University of Waikato. How the eye focuses light [document on the
internet]. 2012 [diunduh 1 April 2018]. Tersedia dari :
https://www.sciencelearn.org.nz.
8. Papadopoulos PA, Papadopoulos AP. Current Management of Presbyopia.
Refractive Surgery Update. 2014; 21: 10-19.
9. Moarefi MA, Bafna S, Wiley W. A review of presbyopia treatment.
Ophthalmol Ther. 2017; 6: 55-65.
10. Fragoso VV, Alio JL. Corneal compensation of presbyopia: presbyLASIK:
an updated review. Eye and Vision. 2017; 4(11): 1-8.
11. Jena Passut Eye World Staff Writer. Correcting presbyopia at the cornea
[document on the internet]. 2012 [diunduh 1 April 2018]. Tersedia dari
eyeworld.org
12. Thompson V. Conductive Keratoplasty (CK) Reduces Need For Reading
Glasses [document on the internet]. 2016 [diperbarui September 2016;
diunduh 1 April 2018]. Tersedia dari
www.allaboutvision.com/visionsurgery/ck_ltk_eye_surgery.htm
13. Thompson V. Kamra Inlay And Corneal Implants For Presbyopia
[document on the internet]. 2016 [diperbarui Februari 2018; diunduh 1 April
2018]. Tersedia dari www.allaboutvision.com/visionsurgery/corneal-
inlays-onlays.htm
14. Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA.Intraocular lenses. Dalam: Clinical
Optics. United States of America: American Academy of Ophthalmology ;
2016. Hlm. 195-222.
15. Renna A, Alio JL, Vejarano LF. Pharmacological treatments of presbyopia:
a review of modern perspectives. Eye and Vision. 2017; 4(3): 1-4.
16. Koeppl C, Findl O, Kriechbaum K, Drexler W. Comparison of Pilocarpine-
Induced and Stimulus-Driven Accommodation in Phakic Eyes.
Experimental Eye Research. 2004; 80: 795-800.
 13

17. Abdelkader A. Improved Presbyopic Vision with Miotics. Eye & Contact
Lens. 2015; 41 : 323-7.
18. Renna A, Vejarano LF, Cruz EDL, Alio JL. Pharmacological Treatment of
Presbyopia by Novel Binocularly Instilled Eye Drops: A Pilot
Study.Ophthalmol Ther. 2016; 5 : 63-73.
19. Benozzi J, Benozzi G, Orman B. Presbyopia: a new potential
pharmacological treatment. Medical Hypothesis, Discovery & Innovation
Ophthalmology Journal. 2012; 1(1): 3-5.