ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny “ M “ Dengan Post SC

Di Paviliun Sakinah
RS. Muhammadiyah Lamongan

Oleh :

Arif Setiono
NIM : 2002031793

Praktik Profesi NERS

PRODI S1 KEPERAWATAN

Universitas Muhammadiyah Lamongan

Tahun 2020
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : 21 – 12 2020 Jam masuk : 07.39 WIB

Ruang/kelas : Sakinah Kamar No. : 01

Pengkajian tanggal : 22 – 12- 2020 Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. “M” Nama suami : Tn. “Z”

Umur : 29 th Umur : 29 th

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Perguruan tinggi Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Alamat : Perum Bukit Puncak Wangi Alamat : Perum Bukit Puncak

RT 3 RW 1 Babat Lamongan Wangi RT 3 RW 1 Babat

Lamongan

Status perkawinan : Kawin

Diagnosa : Post SC dengan BSC

B. DATA SUBYEKTIF
a. Keluhan Utama : Nyeri
b. Riwayat Penyakit :Klien mengatakan nyeri pada daerah perut bekas operasi sejak
kemarin post op, nyeri terasa seperti tertutus tusuk , nyeri
berkurang jika mendapat obat anti nyeri dan nyeri bertambah
jika terlalu banyak dibuat gerak. Saat pengkajian klien
mengatakan masih teras nyeri skala 4.
c. Riwayat penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menular seperti Hepatitis dan tidak pernah menderita
penyakit menurun seperti hipertensi dan DM.
d. Tempat Perawatan : Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
e. Yang member perawatan/pengobatan : Dokter “E” SpOG
f. Program Pengobatan yang di jalani : tidak ada
g. Rencana mengikuti KB : suntik 3 bulan

C. RIWAYATKEHAMILAN
a. G4P1A2H1, usia kehamilan 38/39 minggu
b. Periksa Hamil : Ya / tidak dimana : Dokter dan bidan berapa kali : sebulan
sekali
c. Imunisasi TT : ya / Tdk dikaji TT I Tgl : tidak dikaji, TT2 Tgl : tidak dikaji
d. Penyakit / kelainan /keluhan saat kehamilan : Selama kehamilan klien mengatakan
kadang mengeluh nyeri perut dan ulu hati serta kaki
bengkak saat awal kehamilan ini
e. Pengobatan yang dijalankan saat hamil : tidak ada
f. Cara perawatan buah dada : sudah mengerti / belum, sudah dilaksanakan / belum

D. RIWAYAT PERSALINAN
a. Partus Tanggal : 21 – 12 – 2020 , Jam :13.40 WIB
b. Jenis Persalinan : SC, Lamanya : 1,5 Jam
c. Penolong : Dokter tempat persalinan : RS. Muhammadiyah
Lamongan.
d. Keadaan Anak : jenis Kelamin L, Apgar Score : 7 - 8
BB / TB :3250 gr / 50 cm, kelainan : tidak ada
e. Perdarahan Kala III : - cc, kala IV : - cc, kondisi saat kala IV : -

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Pola Tidur / Istirahat :
1. Waktu Tidur :
- Sebelum MRS : klien tidur siang jam 12.00 – 14.00 WIB, tidur malam jam 21.00 –
04.00 WIB.
- Saat MRS : klien tidur siang jam 12.00 – 14.00 WIB, tidur malam jam 21.00 – 04.00
WIB.
2. Waktu Bangun : Jam 04.00 WIB
3. Masalah Tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :saat punggung dielus dan dipijit
5. Hal-hal yang mempermudah terbangun : saat mau BAK
B. Pola Eleminasi :
1. BAK
- Sebelum MRS : klien BAK 4 – 5 kali perhari warna kuning jernih
- Saat MRS : pasien terpasang DC dengan produksi ± 200 cc / shift warna kuning
jernih
2. BAB
- Sebelum MRS : Klien BAB 1 kali sehari
- Saat MRS : selama MRS klien belum BAB
3. Kesulitan BAK/BAB : Tidak ada
4. Upaya mengatasi masalah tersebut : tidak ada
C. Pola Makan dan Minum :
1. Jumlah dan Jenis makanan :
- Sebelum MRS : klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur dan
susu, habis 1 porsi.
- Saat MRS : Klien mengatakan makan habis 1 porsi dengan komposisi nasi, lauk
pauk dan sayur. Dan minum 1gelas serta snak tambahan.
2. Waktu pemberian makanan :
Klien mendapatkan makan sesuai dengan jadwal pemberian makan di rumah sakit yaitu
sehari 3 kali pagi, siang dan sore.
3. Jumlah dan jenis cairan :
Klien minum air ± 1500 cc/ hari dan mendapatkan cairaan infus RL 1500 cc/ 24 jam
4. Waktu pemberian cairan :
Klienmengatakan selalu minum jika terasa haus dan klien mendapatkan cairan 500 cc /
8 jam
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : tidak
7. Upaya mengatai masalah tersebut : tidak ada
D. Kebersihan Diri / Personal Hygiene :
1. Pemeliharaan badan :
- Sebelum MRS : klien mengatakan mandi 3 hari sekali, ganti baju setiap mandi
- Saat MRS : Klien diseka sehari 2 kali oleh petugas.
2. Pemeliharaan gigi dan mulut :
- Sebelum MRS : Klien mengatakan gosok gigi 3 kali sehari setiap mandi
- Saat MRS : Klien melakukan pembersihan gigi dan mulur sehari 2 kal pagi dan sore
3. Pemeliharaan kuku :
- Sebelum MRS : Klien mengatakan memelihara / memotong kuku 3 hari sekali
- Saat MRS : Klien mengatakan selama MRS klien belum melakukan pemotongan
kuku
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain
Klien mengatakan selama MRS klien tidur dan duduk – duduk serta jalan di dalam kamar
tidur
F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Komunikasi : Klien mengatakan selalu berkomunikasi dengan baik bersama
keluarga dan petugas kesehatan.
2. Orang yang paling dekat dengan klien : orang yang paling dekat ddengan klien adalah
suami klien.
3. Penyesuaian dengan Bayi : Klien merasa senang dengan kelahiran bayinya tetapi bayi
masih dirawat di NICU.
4. Post partum blues : ada / tidak, uraikan : -
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Pemeriksaan TTV :
Kesadaran (GCS) : 456
Tekanan darah : 118/78 mmhg Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18 x / menit Suhu : 37⁰C
Berat badan : 55 kg Tinggi badan : - cm
3. Kepala/leher

 Wajah : bersih, tidak pucat dan tidak ada bekas luka, tampak meringis nyeri post opo
 Mata : Sklera putih, konjugtifitas tidak anemis
 Mulut / bibir : lembab, tidak anemis dan tidak kotor
 Leher : Tidak ada bendungan vena Jugularis.
4. Dada /Axilla
a. Pernafasan :
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( - ) Sumbatan, jelaskan :…………………………
 Pernafasan : ( - ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
 Suara nafas : ( √ ) Vesikuler / normal ( - ) Bronkovesikuler
( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( - ) Ya ( √ ) Tidak

 Lain-lain: tidak ada
b. Jantung

 Kecepatan denyut apical : 80 x/menit

 BJ I / BJ II : Tunggal
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ya / tidak, ( - ) Murmur ( - ) Gallop
c. Payudara :

 Areolla mammae : Coklat

 Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( - ) Kedalam ( - )
 Colostrum : Keluar ( √ ) Ya ( - ) Belum
 Pembengkakan payudara : ya / tidak, nyeri tekan : ya / tidak
 Kelainan payudara : abses ( - ), nodul ( - ),
lain-lain sebutkan : tidak ada
5. Abdomen :

 Linea : Alba/Negra, Striae : Albicans/Lividae

 Luka bekas operasi : ya / tidak, kondisi luka :Bersih terdapat darah sedikit
 TFU : 3 Jari diatas sympisis
 Kontraksi : tidak terkaji
 Kondisi vesika urinaria : Distensi : Ya / Tidak
 Bising usus : 10 x/mnt
6. Genital

 Keadaan perineum : Utuh / laserasi

 Luka Episiotomi : Ya / Tidak
 Jenis episiotomi : ( - ) Medialis, ( - ) Lateralis, ( - ) Mediolateralis

 Kondisi luka :
Tanda–tanda infeksi : -
Oedem / hematom ( - ) , kemerahan ( - ), nyeri tekan ( - )
 Lokhea:
Warna : - Banyaknya :- Bau :-

7. Ekstrimitas :
Akral : hangat wana kulit : merah
Udema : ya / tidak, pitting udema : -
Homan’s sign : ya / tidak

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ( Tanggal : 21 Desember 2020 )
 Hema Umum
Hasil Normal
a. Lekosit 9,8 5.0 - 11.0
b. Neutrofil 74.5 49.0 - 67.0
c. Limposit 18,8 25.0 – 33.0
d. Monosit 5,8 3.0 – 7.0
e. Eosinopil 0,3 1.0 – 2.0
f. Basofil 0,6 0.0 – 1.0
g. Eritrosit 4,38 3.80 – 5.30
h. Hemoglobin 10.2 14.0 – 18.0
i. Hematokrit 33.7 40.0 – 54.0
j. MCV 76.90 87.00 – 100.00
k. MCH 23.30 28.00 – 36.00
l. MCHC 30.30 31.00 – 37.00
m. RDW 13 10 – 16.5
n. Trombosit 273 150 – 450
o. MPV 7 5 – 10
p. LED 1 jam 54 0–1
q. LED 2 jam 75 1–7

 Urin lengkap
a. Glukosa Negatif Negatif
b. Bikirubin Negatif Negatif
c. Keton urin Negatif Negatif
d. SG 1.025 1.005 – 1.030
e. Darah +/-
 f. PH 6,5 4,5 – 8,5
g. Protein Negatif Negatif
h. Urobilin Negatif
i. Nitrit Negatif Negatif
j. Lekosit esterase Negatif
k. Bakteri 1 + (sedikit HPF ) Negatif
l. Silinder Negatif Negatif
m. Cylinder eritrosit Negatif Negatif
n. Cylinder lekosit Negatif Negatif
o. Epitel epitrl squamous 4+: (& gt: 30-1/2/LPF ) 0-2 /plp
Epitel transisional 1+: ( 1-2 / HPF )
p. Eritrosit urin 1+ ;( 3-4 / HPF ) Negatif
q. Hyalin Negatif Negatif
r. Jamur urin Negatif Negatif
s. Kristal Amorfp urat Negatif Negatif
t. Kristal Ca.Ox Negatif Negatif
u. Kristal uricAcid Negatif Negatif
v. Lekosit Urin 1 +: (1-2/HPF ) 0-2 / plp
w. Parasit Urin Negatif Negatif
 Gula darah
Gula darah acak 87
 Faal hemoestasis
a. PT 13.20 detik 10.30 - 16.30
b. APTT 33.20 detik 24.20 – 38.20
2. USG : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat :
Infus RL1500 cc/24 jam
Injeksi Ketorolak 3 x 30 mg ( 1 hari )
Lanjutkan : Analtram 3 x 1 tab
I. DATA TAMBAHAN
-

Lamongan, 22 Desember 2020

Pemeriksa

( Arif Setiono )
 ANALISA DATA

NAMA : Ny “ M “
NO. REG. : 22.05.XX
N DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
O
1. S : Klien mengatakan nyeri pada Agen Pencederaan fisik Nyeri Akut
daerah perut bekas operasi ( mis abses, amputasi,
sejak kemarin post op, nyeri tebakar, terpotng,
terasa seperti tertutus tusuk , mengangkat berat,
nyeri berkurang jika mendapat prosedur operasi,
obat anti nyeri dan nyeri trauma, latihan fisik
bertambah jika terlalu banyak berlebihan )
dibuat gerak. Saat pengkajian
klien mengatakan masih teras
nyeri skala 4.
O:
- Wajah menyeringai
- TD : 118/78 mmHg.
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 37⁰ C

2.
S : Klien mengatakan terdapat luka Efek prosedur invasif Resiko Infeksi
opeasi di daerah perut yang
tertutup perban .
O:
- Terdapat luka didaerah perut
dan tertutup verban dan
mrembes daarah sedikit.
- S : 37⁰ C
- Lekosit : 9.8
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA : Ny. “M”

NO. REG. : 22.05.XX
N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD
O MUNCUL TERATASI
1 22 – 12 – 2020 Nyeri akut b/d Agen
Pencederaan fisik ( mis abses,
amputasi, tebakar, terpotng,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan )

2 22 – 12 - 2020 Resiko Infeksi b/d Efek prosedur

Infasif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. “M”

NO. REG. : 22.05.XX
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
1 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan -Keluhan nyeri menurun Mnajemen nyeri
Pencederaan fisik asuhan selama - Meringis menurun a. Observasi
( mis abses, 1 x 4 jam - Sikap protektif menurun - Identifikasi lokasi,
amputasi, tebakar, diharapkan nyeri - Gelisah menurun karakteristik, durasi,
terpotng, menurun . -Kesulitan tidur menurun frekuensi, kualitas, intensitas
mengangkat berat, nyeri
prosedur operasi, - Identifikasi skala nyeri
trauma, latihan fisik - Identifikasi respon nyeri non
berlebihan ) verbal
b. Terapeutik
- Berikan teknik non
famakologi untuk
menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi
c. Edukasi
- Anjurkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
ketorolak 3 x 30 mg 1 hari

Pencegahan Infeksi
2 Setelah dilakukan - Demam menurun a. Observasi
Resiko Infeksi b/d asuhan selama - Kemerahan menurun - Monitor tanda dan gejala
efek prosedur invsif 2 x 24 jam - Nyeri menurun infeksi lokal dan sistemik
diharapkan tingkat - Bengkak menurun kadar b. Terapeutik
infeksi menurun . sel darah putih membaik - Cusi tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
c. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gelaja
infeksi
- Anjurkan mencuci tangan
dengan benar
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. “M”

NO. REG. : 22.05.XX
Tgl Jam Implementasi Respon Pasien
22/12/20 08.00 - mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri luka
karakteristik, durasi, frekuensi, operasi skala 4 disertai dengan
kualitas, intensitas nyeri , skala wajah menyeringai.
nyeri serta respon nyeri non verbal

08.10 - menganjurkan danMemberikan - Klien melakukan tarik nafas

teknik non famakologi, lingkungan panjang saat merasa nyeri,
yang nyaman serta posisi yang posisi tidur kepala lebih tinggi
nyaman untuk menggurangi rasa
nyeri destraksi relaksasi serta
smenganjurkan menggunakan
teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

08.15 - Memeriksa frekuensi nadi , TD - TD : 118/78 mmHg.

,suhu dan pernafasan - Nadi : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 37⁰ C

08.15 - Memberikan obat analgetik - Pasien mendapat injeksi

Ketorolak 1 ampul

08.20 - memonitor tanda dan gejala infeksi - Klien mengatakan nyeri luka
lokal dan sistemik operasi , pada verban penutup
luka terdapat darah sedikit.
 08.25 - Mencusi tangan sebelum dan - Petugas melakukan cuci tangan
sesudah kontak dengan pasien sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien

- Melakukan perawat luka

08.30 - Memertahankan teknik aseptik
dengan ttetap mempertahankan
teknik aseptik serta steril.

09,00 - Mejelaskan tanda dan gejala infeksi

- Klien dan keluarga mengerti
serta menganjurkan cuci tangan yang
serta dapat melakukan cuci
benar
tangan denhgan benar

23/12/2 08.00 - mengidentifikasi lokasi,

- Klien mengatakan nyeri luka
0 karakteristik, durasi, frekuensi,
operasi berkurang skala 2.
kualitas, intensitas nyeri , skala
nyeri serta respon nyeri non verbal.
08.10 - Memberikan obat analgetik
- Pasien mendapat obat analtram
1 tab

08.15 - Memeriksa frekuensi nadi , TD - TD : 135/85 mmHg.

,suhu dan pernafasan - Nadi : 81 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36⁰ C

08.20 - memonitor tanda dan gejala infeksi - Klien mengatakan nyeri luka
lokal dan sistemik operasi, luka opersi bersih.

- Petugas melakukan cuci tangan

08.25 - Mencusi tangan sebelum dan
sebelum dan sesudah kontak
sesudah kontak dengan pasien
 dengan pasien

- Melakukan perawat luka

08.30 - Memertahankan teknik aseptik
dengan ttetap mempertahankan
teknik aseptik serta steril.

08.00 - mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri luka

24/12/2 karakteristik, durasi, frekuensi,
0 kualitas, intensitas nyeri , skala
nyeri serta respon nyeri non verbal.
08.10 - Memberikan obat analgetik
operasi berkurang skala 2.
- Pasien mendapat obat analtram
1 tab

- TD : 130/80 mmHg.
08.15 - Memeriksa frekuensi nadi , TD
- Nadi : 80 x/menit
,suhu dan pernafasan
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36⁰ C

- Klien mengatakan nyeri luka

08.20 - memonitor tanda dan gejala infeksi
operasi, luka opersi bersih
lokal dan sistemik

08.25 - Mencusi tangan sebelum dan - Petugas melakukan cuci tangan

sesudah kontak dengan pasien sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien

08.30 - Memertahankan teknik aseptik - Melakukan perawat luka

dengan ttetap mempertahankan
teknik aseptik serta steril.
 EVALUASI

NAMA : Ny. “M”

NO. REG. : 22.05.XX
Tgl Jam No Dx SOAP
22/12/20 16.00 1 S : Klien mengatakan nyeri luka operasi.
O:
- K/U Lemah
- GCS 456
- TD : 135/70 mmHg.
- Nadi : 69 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
- Wajah menyeriangai
A : Nyeri belum teratasi
P : Diharapkan dalam waktu 1 x 24 jam rasa nyeri berkurang

22/12/20 16.00 2 S : Klien mengatakan Luka bekas perasi tadi mrembes darah
sedikit .
O:
- K/U Lemah
- GCS 456
- TD : 135/70 mmHg.
- Nadi : 69 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
- Lekosit 9,8
- Terdapat luka tertutup verban
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Diharapkan dalam waktu 2x 24 jam resiko infeksi berkurang.
23/12/20 16.00 1 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O:
- TD : 130/65 mmHg.
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
A : nyeri teratasi sebagian
P : Diharapkan dalam waktu 1 x 24 jam rasa nyeri berkurang

16.00 2 S : Klien mengatakan luka tidak ada darah dan tidak mrembes
O:
- K/U Cukup
- GCS 456
- TD : 130/65 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20 x/menit
- Terdapat luka tertutup verban
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : Diharapkan dalam waktu 2 x 24 jam resiko infeksi berkurang

24/12/20 16.00 1 S : klien mengatakan tidak nyeri

O:
- TD : 130/60 mmHg.
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
A : nyeri teratasi
P : Intervensi di hentikan klien KRS.

16.00 2 S : Klien mengatakan luka tidak ada darah, tidak mrembes dan
bersih
O:
- K/U Cukup
- GCS 456
- TD : 130/60 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20 x/menit
- Terdapat luka tertutup verban
A : Resiko infeksi teratasi
P : Intervensi di hentikan klien KRS