SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)

Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir– Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Retain Monalisa Hutabarat

NIM : 21221143
Tempat Praktek : Ruang Aster
Tanggal Praktek : 28 Mei 2022

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An. D Nama Ayah-Pendidikan : Tn.B (SMA)
Tempat/Tanggal Lahir : Bpp, 03/02/21 Nama Ibu-Pendidikan : Ny.S (SMA)
Usia : 1,3 Tahun Pekerjaan Ayah : Buruh
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Suku-Bangsa : Paser-Indonesia Alamat rumah-Nomor telepon : Jl Aji Gonres
Panajam Paser Utara/ 081254414055

2. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

Ibu klien mengatakan anaknya batuk pilek sejak hari senin, muntah lendir saat batuk,
sudah dibawa berobat di panajam belum ada perubahan. Demam 1 saat di UGD di
rumah belum ada demam

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

• Prenatal : Tidak ada kelainan, ibu klien tidak pernah sakit, tidak ada kebiasaan
merokok ataupun minum-minuman keras, tidak muntah berlebihan
• Intranatal : An.D di lahirkan secara section sesario (SC) dengan BBL 3200gr dan PB
41cm dengan usia kehamilan cukup bulan
 • Postnatal : Ibu An.D mengatakan setelah kelahiran pemeriksaan post natal di
lakukan di bidan.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

• Penyakit yang pernah diderita waktu kecil : Tidak ada riwayat penyakit masa lalu
yang di derita klien
• Pernah dirawat di Rumah Sakit : Sebelumnya klien tidak pernah di rawat di rumah
sakit
• Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada obat-obatan rutin yang di konsumsi oleh
klien
• Tindakan Operasi : Klien tidak pernah di lakukan tindakan operasi
• Imunisasi : Pada masa balita imunisasi klien lengkap (BCG, DPT, Polio, Hepatitis)

5. RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KE ATAS)

Keterangan :
= Laki–laki = Klien

= Perempuan = Meninggal
---------- = Tinggal serumah
6. RIWAYAT SOSIAL

• Yang Mengasuh : Klien di asuh oleh kedua orang tua klien

• Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan klien dengan anggota keluarganya
baik dan harmonis, orang tua klien sangat menyayangi klien
• Hubungan dengan teman sebaya : Sebelum sakit klien sangat senang bermain dengan
kakaknya.
• Pembawaan secara umum : Klien sangat manja dengan ibunya
• Lingkungan rumah : Klien tinggal di lingkungan yang cukup ramai dan padat
penduduk serta akses menuju tempat umum dekat dari rumah klien.

7. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan

• Makanan yang disukai/tidak disukai : Klien menyukai bubur dan klien belum
menyukai nasi, ibu klien mengatakan setiap An.D di berikan makan nasi tidak
begitu mau.
• Pola makan/Jam makan : Klien makan 3x/ hari pada pukul 07.00 WITA, 12.00
WITA, 16.00 WITA. Ibu klien mengatakan ibu klien juga memberikan makanan
selingan berupa buah dan rutin minum susu.
b. Tidur
• Lama tidur siang : Ibu klien mengatakan lama tidur siang klien 3 jam /hari
• Lama tidur malam : Ibu klien mengatakan lama tidur malam klien 10 jam /hari
• Kebiasaan sebelum tidur : Ibu klien mengatakan kebiasaan klien sebelum tidur
adalah bermain dengan ibu klien
c. Personal Hygiene
• Mandi : Klien mandi 2x/ hari (Pagi dan Sore)
• Mencuci rambut : Klien mencuci rambut 1x/ hari
• Menggosok gigi : Klien menggosok gigi 2x/ hari saat mandi
d. Eliminasi
• BAB-karakteristik feses : Klien BAB 1x/ hari, konsistensi cair, tidak berampas,
warna kuning
• BAK-Karakteristik urine : Klien BAK 6x/ hari, warna kuning jernih
 e. Aktivitas Bermain-Jenis Permainan : Ibu klien mengatakan klien bermain di
rumah atau sekitar rumah dengan sodara maupun dengan tetangganya.

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

• Diagnosis Medis : Bronkhopneumoni
• Tindakan Operasi : Tidak ada tindakan operasi yang di lakukan pada klien
• Status Nutrisi : klien mau makan dan minum
• Status Cairan : Intake cairan dalam sehari IVFD : RD 5 25 tpm/makro (Infus)
• Obat-obatan
• Cefotaksim 2x350 mg
• Gentamicin 1x35 mg
• Oral : R/Ambroxol 5 mg, tremenza 1/5, ocuson 1/5 3x/hari
• Tindakan keperawatan : pemasangan infus
• Hasil pemeriksaan penunjang-laboratorium : 25-05-2022
HB: 12,3 g/dl Netrofil : 30%
Hematokrit : 35,9 vol % Limfosit 56%
Leukosit : 13,68 ribu/ul
Eritrosit : 4,99
• Rontgen trhorax bacaan Bronkhopneumonia dd proses spesifik

9. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sedang
• TB/BB (Persentile) : BB sebelum sakit : 7kg, BB saat ini : 7 kg TB: 84 cm
• Lingkar Kepala : 45cm
• Mata : Mata cekung, sklera anikterik, pupil isokor, diameter kanan :
3mm, diameter kiri :3mm.
• Hidung : terdapat sumbatan jalan nafas
• Mulut : Mukosa mulut kering, lidah tampak kotor
• Telinga : Tidak ada cairan abnormal, warna dan konsistensi khas
serumen
• Tengkuk : Kaku kuduk (-)
 • Dada : perkembangan dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada
lesi
• Jantung : Murmur dan gallop tidak terdengar
• Paru-paru : Suara nafas vesikuler, perkusi sonor, rhonchi (+)
• Perut : Bising usus 10x/menit, konsistensi BAB 1x padat
• Punggung : Tidak ada lesi, spinal gifida (-)
• Genitelia : Tidak ada kelainan pada genetalia
• Ekstremitas : Akral hangat, cappilary refil <2 detik, terpasang infus di tangan
kanan
• Kulit : tidak ada lesi
• Tanda-tanda vital : Suhu 37,3 °C, Nadi 110x/ menit, Respiratory: 28x/ menit TD:
90/60 mmHg
• Lingkar lengan Atas (LLA) : 15cm

10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

( gunakan Format DDST untu anak usia ≤ 6 tahun )
• Personal sosial : Klien belum bisa berbicara secara jelas, klien nampak dekat dengan
ibunya.
• Motorik halus : Klien dapat memegang bola dan dapat melempar bola
• Motorik kasar : Klien sudah dapat berjalan secara tertatih-tatih
• Bahasa dan kognitif : Klien mengungkapkan keinginannya dengan menangis

11. DAMPAK HOSPITALISASI

Klien tidak bisa bermain Bersama kakaknya
12. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)
An. D batuk pilek sejak senin, sudah berobat tapi belum ada perubahan, demam sejak
tanggal 25 mei 2022
13. FOKUS DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1) Orang tua klien mengatakan anak nya 1) TD:90/60 mmHg Suhu 37,5 ⁰C Nadi
masih batuk pilek 112 x/mnt dan RR 30 x/mnt
2) Orangtua klien mengatakan anaknya 2) Rhonki (+), lendir (+) warna putih,
munrah saat batuk saja. jumlah banyak
3) Orang tua klien mengatakan demam 3) Bacaan rontgen thoraks
naik turun Bronkhopneumonia dd proses
4) Orangtua mengatakan anaknya hanya spesifik
mau makan bubur saja 4) Leukosit : 13,68 ribu/ul
5) BB 7 kg usia 15 bulan, TB 73 cm
IMT : berada pada kolom kuning

14. ANALISA DATA

NO DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Bersihan jalan nafas tidak efektif
1) Orang tua klien mengatakan anak nya
masih batuk pilek
2) Orangtua klien mengatakan anaknya
muntah saat batuk saja.

DO:
1) Rhonki (+), lendir (+) warna putih,
jumlah banyak
2) Bacaan rontgen thoraks
Bronkhopneumonia dd proses spesifik

2 DS: Hipertermi
1) Orang tua klien mengatakan demam naik
turun
 DO:
1) TD:90/60 mmHg Suhu 37,5 ⁰C Nadi 112
x/mnt dan RR 30 x/mnt
2) Leukosit : 13,68 ribu/ul

3 DS: Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
1) Orangtua mengatakan anaknya hanya
mau makan bubur saja

DO:

2) BB 7 kg usia 15 bulan, TB 73 cm

IMT : berada pada kolom kuning

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d secret yang tertahan, penumpukan secret
2) Hipertermi b/d proses infeksi
3) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak ade kuat, ketidakmampuan
mencerna makanan.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Standar Luaran Standar lntervensi

Keperawatan (SDKI) Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SLKI) (SIKI)
27/5/22 I Data subyektif : Setelah dilakukan tindakan Observasi
 Oranf tua klien perawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor pola napas
mengatakan bersihan jalan nafas teratasi 2. Monitor bunyi napas
anaknya batuk dengan kriteria hasil : tambahan
pilek  Produksi sputum 3. Monitor sputum
 Orangtua klien menurun (jumah,warna,aroma).
mengatakan  Frekuensi napas Terapeutik :
anaknya muntah membaik
4. Lakukan pemberian
saat batuk saja  Tanda-tanda vital seperti terapi ivfd
respirasi normal 5. Lakukan penghisapan
Data Obyektif :
lendir jika perlu
 KU sedang, 6. Berikan oksigenasi jika
kesadaran perlu
Composmentis. Edukasi :
 TD: 100/60 mmHg,
7. Anjurkan orangtua
S: 36,5°C,
untuk memberikan
 N: 100 x/menit,
minum air hangat pada
RR: 26x/menit
anak.
 Turgor kulit
8. Edukasi pemberian
normal, CRT < 2
inhalasi sederhana
detik, mukosa bibir
untuk diterapkan di
lembab
rumah
 Ronkhi (+)
Kolaborasi :
 Rontgen thoraks
gambaran 9. Kolaborasi pemberian

bronkhopneumonia bronchodilator,
 ekspektoran.

27/5/22 2 Hipertermi b/d proses Setelah diberikan asuhan Observasi:

infeksi keperawatan selama 3x24
1. Monitor suhu tubuh per
jam, diharapkan hipertermi
DS: 4 jam
dapat teratasi dengan KH:
 Orang tua klien 2. Anjurkan ibu
mengatakan  Suhu tubuh dalam memberikan banyak
demam naik turun rentang normal dan minum baik air putih
DO: stabil dengan rentang maupun susu.
 TD:90/60 mmHg 36-37,4◦C Terapeutik :
Suhu 37,5 ⁰C Nadi  Kulit tidak teraba
3. Kolaborasi pemberian
112 x/mnt dan RR hangat
cairan dan elektrolit
30 x/mnt  Tidak berkeringat intravena
 Leukosit : 13,68 berlebihan 4. Kolaborasi dalam
ribu/ul pemberian antipiretik
Edukasi :

5. Anjurkan memberikan
kompres hangat pada
dahi, ketiak saat
demam
28/5/22 3 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan Observasi
kebutuhan tubuh b/d intervensi keperawatan
1. Monitor terjadinya
ketidakmampuan selama 3x24 jam
kecendrungan
mencerna makanan diharapkan status nutrisi
penurunan berat badan
membaik dengan KH:
DS:
Mandiri
 Porsi makanan
1) orangtua
dihabiskan 2. Tentukan status gizi
mengatakan
pasien dan kemampuan
 Ketidakseimbangan
anaknya hanya mau
untuk memenuhi
nutrisi tidak terganggu
 makan bubur saja  Nafsu makan kebutuhan gizi
2) orangtua meningkat
Edukasi
mengatakan
anaknya hanya mau 3. Anjurkan orangtua

makanan jajanan klien terkait dengan

saja kebutuhan makanan

tertentu berdasarkan
DO:
perkembangan usia
1) BB 7 kg usia 15 4. Ajarkan orangtua untuk
bulan, TB 73 cm mehias makanan anak
2) IMT : berada pada sesuai dengan yang
kolom kuning anak sukai

IV. IMPLEMENTASI LEPERAWATAN

Tanggal/ No Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

waktu DX Nama jelas
27 /5/19 Hand over dengan Karu dan PP
14:00
16:00 II 1. Mengawasi Vital sign Eirene
Hasil : S/N 36,1°C, 108 x/menit, TD 100/60
mmHg, RR 28 x/menit,
I 2. Memonitor bunyi suara nafas tambahan
Hasil : rhonchi (+)
3. Memonitor sputum (jumah,warna,aroma)
Hasil : sputum (+) warna putih
4. Menganjurkan orangtua memberikan
minuman hangat
Hasil : klien minum susu formula dan air putih
 hangat
5. Mengajarkan kepada orangtua cara inhalasi
sederhana kepada anak saat di rumah.
Hasil: orangtua memahami dan dapat
mempraktekan.

18:00 I 6. Melakukan pemberian inhalasi Pulmicort 1 Eirene

Amp, Nacl 3% 3 ml 2x/hari
Hasil: obat inhalasi sudah diberikan, reaksi
alergi (-)
18:15 I 7. Melakukan pemberian terapi oral R/
Ambroxol 5 mg, tremenza 1/5, ocuson 1/5
3x/hari
Hasil: obat batuk pilek telah diberikan, reaksi
alergi (-)
20:00 I 8. Memberikan cairan parenteral sesuai Eirene
kebutuhan
Hasil : IVFD RD5 10 tpm, tetesan lancar,
phlebitis (-)

II 13. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

Hasil: TTV: TD : 90/60 mmHg, N:110x/mnt
S:37 0C RR: 24 x/menit.
21.00 Post confren

28 /5/19 Hand over dengan Karu dan PP

07:00

08:00 I 1. Mengawasi Vital sign Eirene

Hasil : S/N 36,1°C, 108 x/menit, TD 100/60
mmHg, RR 28 x/menit,
I 2. Memonitor bunyi suara nafas tambahan
Hasil : rhonchi (berkurang)
 3. Memonitor sputum (jumah,warna,aroma)
Hasil : sputum (berkurang) warna putih
4. Menganjurkan orangtua memberikan
minuman hangat
Hasil : klien minum susu formula dan air putih
hangat
08.30 5. Mendampingi visite dokter
Hasil : pasien boleh pulang jika makan minum
sudah mulai mau, konsul gizi

12:00 I 6. Melakukan pemberian inhalasi Pulmicort 1 Eirene

Amp, Nacl 3% 3 ml 2x/hari
Hasil: obat inhalasi sudah diberikan, reaksi
alergi (-)
12:15 III 7. Menganjurkan pada orangtua untuk
memodifikasi makanan
Hasil : anak sedikit terpancing dengan bentuk
makanan yang unik

8. Melakukan pemberian terapi oral R/

Ambroxol 5 mg, tremenza 1/5, ocuson 1/5
3x/hari
Hasil: obat batuk pilek telah diberikan, reaksi
alergi (-)
9. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi terkait
makanan yang di anjurkan untu anak
Hasil : orang tua memahami makanan yang di
anjurkan untuk anak konsumsi.
13.00 I 10. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Eirene
Hasil: TTV: TD : 90/60 mmHg, N:112x/mnt
S:35,9 0C RR: 24 x/menit.
 21.00 11. Post confren

IV. EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil ( SOAP ) Paraf dan

Diagnosa ( Mengacu pada tujuan ) Nama Jelas
I Jumat S : orangtua klien mengatakan batuk yang Mona
27 Mei 2022 dialami anaknya sedikt berkurang
21.00
O : ku: sedang, kompos mentis, S/N 36,1°C,
108 x/menit, TD 100/60 mmHg, RR 28
x/menit, Rhonki (+)

A : Masalah bersihan jalan napas belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,7 dan 9

II Jumat S : orangtua klien anaknya sudah tidak Mona

27 Mei 2022 demam
21.00
O : ku: sedang, kompos mentis, S/N 36,1°C,
108 x/menit, TD 100/60 mmHg, RR 24
x/menit

A : Masalah hipertermi teratasi

P : Hentikan intervensi
I Sabtu S : orangtua klien mengatakan batuk yang Mona
28 Mei 2022 dialami anaknya sedikt berkurang
14.00
O : ku: sedang, kompos mentis, S/N 35,9°C,
112 x/menit, TD 100/60 mmHg, RR 28
x/menit, Rhonki (+)

A : Masalah bersihan jalan napas belum

 teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,7 dan 9

III Sabtu S : orangtua klien mengatakan anaknya masih

28 Mei 2022 belum mau makan, hanya jajanan saja
14.00
O : ku: sedang, kompos mentis, S/N 35,9°C,
112 x/menit, TD 100/60 mmHg, RR 28
x/menit

A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4