MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN SOR

(SOURCE-ORIENTED-RECORD)

MAKALAH
Untuk memenuhi tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan
Yang dibina oleh Ibu Tutik Herawati, S.Kp.,MM.

Oleh
Kelompok 1

Jihan Ainaya Baradi P17210211062

Anisa Febina Sela P17210213070
Annisa Patricia Handoko P17210213071
Aradea Solly Surya Kirana P17210213074
Miftachul Jannah P17210213094
Muhammad Alif Ristiawan P17210213095
Palupi Dewi Lestari P17210213101

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
Februari 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas Kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena
Rahmat dan Karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Makalah tentang “MODEL
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN SOR (SOURCE-ORIENTED-
RECORD) ” dengan baik. Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan pada Program Studi D-III Keperawatan Malang, Jurusan
Keperawatan, Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Makalah ini tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak. Atas terselesainya Makalah ini, penulis mengucapkan terima
kasih kepada :

1. Ibu Dr. Atti Yudiernawati, S.Kp., M.Pd selaku Ketua Program studi D-III Keperawatan
Malang.
2. Ibu Tutik Herawati, S.Kp.,MM. selaku Dosen penanggung jawab dan pengajar mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan.
3. Dwi Failatul Hasana dan Nadiah Fitriana Putri selaku Mahasiswa penangung jawab mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan
4. Beberapa jurnal yang dijadikan referensi dalam pembuatan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh
sebab itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan dan menghargai
kritik serta saran demi perbaikan makalah ini sehingga menjadi lebih baik lagi.
Semoga makalah ini bisa memberikan manfaat kepada kita semua.

Malang, 24 Februari 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................i
DAFTAR ISI ..................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................1
1.3 Tujuan ..................................................................................................2
1.4 Manfaat.................................................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
2.1.1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan...........................3
2.1.2. Dokumentasi Keperawatan.............................................3
2.1.3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan...............................3
2.1.4. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan....................4

2.2 Asuhan Keperawatan SOR

2.2.1. Model Asuhan Keperawatan SOR............................................5
2.2.2. Komponen Asuhan Keperawatan SOR.....................................5
2.2.3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR...........................6
2.2.4. Format Pendokumentasian dengan SOR..................................6

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus...........................................................................................................7
3.2 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kasus.................................................7
BAB IV PENUTUP
3.1 Kesimpulan ..........................................................................................
3.2 Saran.....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan menurut carpenito 1999 merupakan suaturangkaian
kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktuyang cukup banyak
dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan dapat mencapai 35 sampai 40 menit, hal inidikarenakan seringnya perawat
melakukan pencatatan yang berulang-ulangatau duplikatif. Walaupun demikian,
terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan
yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatattahap-tahap proses perawatan yang
diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting
yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian
kegiatan yangdikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 1) pengkajian, 2)
penentuan diagnosa keperawatan, 3) perencanaan tindakan keperawatan, 4) pelaksanaan
atau implementasi rencana keperawatan, dan 5) evaluasi keperawatan.
Pendokumentasian SOR adalah salah satu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan klien.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

1.2. Rumusan Masalah

1. Apa definisi model keperawatan Source Oriented Record?
2. Bagaimana format Source Oriented Record?
3. Apa saja keuntungan dan kerugian Source Oriented Record?
4. Bagaimana penerapan model dokumentasi keperawatan Source Oriented Record
dalam asuhan keperawatan?

1
1.3 Tujuan Masalah

1. Untuk mengetahui definisi model keperawatan Source Oriented Record.

2. Untuk mengetahui bagaimana format Source Oriented Record.
3. Untuk mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian Source Oriented Record.
4. Untuk mengetahui bagaimana penerapan model dokumentasi keperawatan Source
Oriented Record dalam asuhan keperawatan.
1.4 Manfaat Masalah
Agar mahasiswa lebih memahami tentang konsep model dokumentasi keperawatan
Source Oriented Record.

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Dokumentasi Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Prabowo (dalam Sahputri, 2020) menjelaskan bahwa dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan catatan tentang tanggapan/respon klien terhadap kegiatan-
kegiatan pelaksanaan keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan terstruktur
sebagai pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat terhadap klien
dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan (Angeline,
2020).
2.1.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Menurut Serri (dalam Bismar, 2020)manfaat dokumentasi keperawatan yaitu :
a. Bernilai hukum yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti
dalam persoalan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Kualitas pelayanan yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah
pelayanan kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
c. Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.
d. Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan
terhadap klien.
e. Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
f. Terhadap penelitian yaitu sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan
profesi keperawatan.
g. Untuk akreditas sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
2.1.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan
Bismar (2020) menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan sebagai berikut.

3
 1. Aspek Administrasi
Dilihat dari aspek administrasi dokumentasi mempunyai manfaat untuk mencatat,
dikarenakan berkas yang didokumentasikan memiliki nilai identitas, tanggal
masuk, dan keluar serta data akses.
2. Aspek Hukum
Dari aspek hukum dokumentasi memiliki manfaat sebagai alat bukti yang sah, isi
dari berkas yang berhubungan dengan jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan yang berlangsung.
3. Aspek Pendidikan
Suatu informasi atau berkas jika didokumentasikan bermanfaaat untuk mendukung
kegiatan pembelajaran, isi dari informasi berkaitan dengan data tentang kronologis
perkembangan pelayanan kebidanan yang sudah di berikan kepada pasien.
4. Aspek Penelitian
Ditinjau dari aspek penelitian dokumentasi mempunyai manfaat sebagai penyedia
informasi untuk kebutuhan penelitian. Data atau informasi yang terlampir didalam
sebuah berkas bisa digunakan untuk kepentingan penelitian dalam
mengembangkan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Aspek Ekonomi
Suatu informasi atau data memiliki manfaat untuk mendokumentasikan besarnya
dana yang harus dikeluarkan, sehingga mengurani terjadinya pemborosan, isi dari
sebuah berkas bisa dijadikan bahan untuk menentukan pembayaran pelayanan di
sebuah institusi, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat
dipertanggung jawabkan.
6. Aspek Manajemen
Informasi yang lengkap dan di simpan dengan benar menunjukkan adanya
manajemen yang benar. Suatu berkas dokumentasi adalah semua arus data dan
informasi dalam sistem informasi. Berkas ini di manfaatkan dalam melaporkan dan
menyusun program pelaksanaan keputusan pimpinan.
2.1.4 Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Carpenitto (dalam Safitri, 2019) menjelaskan bahwa dokumentasi kepeawatan
mempunyai 3 prinsip yaitu:
1) Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity,
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi

4
 keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
2) Legidibility
Legidibility artinya dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut
dalam proses pendokumentasian.
3) Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan
data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek
yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain
2.2 Asuhan Keperawatan SOR
2.2.1 Model Asuhan Keperawatan SOR
Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi.
Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan membuat
catatannya sendiri dari hasil observasi. Hasil pengkajian tersebut dikumpulkan
menjadi satu. Setiap anggota dapat melaksanakan aktifitas profesionalnya secara
mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan lainnya. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Model dokumentasi SOR
ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format catatan
perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik,
formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga (Sahputri, 2020).
2.2.2 Komponen Asuhan Keperawatan SOR
Menurut Safitri (2019), model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata,
2. Lembar instruksi Dokter,
3. Lembar riwayat medis atau penyakit,
4. Catatan perawat. dan

5
 5. Catatan dan laporan khusus
2.2.3 Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
2.2.3.1 Keuntungan Penggunaan SOR
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
2.2.3.2 Kerugian Penggunaan SOR
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya,
tanpa harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7. Perkembangan klien sulit di monitor.
2.2.4 Format Pendokumentasian dengan SOR

TANGGAL WAKTU SUMBER CATATAN PERKEMBANGAN

Meliputi :
P/D/F/G 1. Pengkajian Keperawatan
Waktu P : Perawat 2. Diagnosa Keperawatan
Tgl/Bln/Thn Intervens D : Dokter 3. Intervensi Keperawatan
i F : Fisioterapi 4. Implenmentasi Keperawatan
G : Ahli Gigi 5. Evaluasi Keperawatan
6. Tanda Tangan

6
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus
3.2 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kasus

BAB IV

PENUTUP

4.1. Kesimpulam
4.2. Saran

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001.Proses & Dokumentasi Keperawatan Edisi 1. Salemb Medika. :Jakarta.

Nursalam. 2008. Proses & Dokumentasi Keperawatan Edisi 2.Salemba Medika :Jakarta.8

Angeline, F. (2020). Model dokumentasi keperawatan [Preprint]. Open Science Framework.

https://doi.org/10.31219/osf.io/pj2ry

Bismar, M. (2020). Manfaat Dokumentasi Keperawatan Dalam Asuhan Keperawatan. 11.

Safitri, R. (2019). Pentingnya Dokumentasi Yang Dilakukan Perawat Sebagai Bukti

Tindakan Yang Dilakukan [Preprint]. Open Science Framework.

https://doi.org/10.31219/osf.io/gp5vz

Sahputri, A. H. (2020). Pentingnya Proses Dokumentasi Keperawatan [Preprint]. Open

Science Framework. https://doi.org/10.31219/osf.io/ahsmu