LAPORAN KASUS

1. KASUS

Seorang wanita berusia 35 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Lawang pada tanggal
04 Februari 2022 pukul 10.00 WIB dengan keluhan demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu,
keluhan menggigil baru dirasakan sejak kemarin (03 Februari 2022), merasa mual, muntah
satu kali, tubuh terasa panas, sering berkeringat, kepala pusing, seluruh tubuh dirasakan sakit
dan pegal-pegal. Dua hari yang lalu klien sudah minum obat yaitu paracetamol guna
menurunkan panas tetapi tidak ada perubahan. Tanda tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi :
86 x/menit, Pernafasan : 22 x/menit, Suhu : 38C.

1.1 Pengkajian Keperawatan

Tanggal Masuk : 04 Februari 2022

Jam Masuk : 10.00 WIB
Ruang : Bintang
Kamar No. : 09

1.2 Identitas Klien

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : PNS TNI-AD
Alamat : Lawang, Kabupaten Malang
Diagnosa Medis : Malaria

1.3 Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama: Pasien mengeluh demam, merasa mual, kepala pusing, sering
berkeringat, seluruh tubuh sakit dan pegal-pegal.
 b. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan sudah 3 hari mengalami demam,
nyeri pada uluh hati, lidah terasa pahit, tidak ada nafsu makan, sakit kepala, terasa
nyeri pada daerah persendian tulang dan otot.
c. Riwayat penyakit dahulu: Sebelumnya klien pernah mengalami demam seperti
sekarang ini dengan diagnosa yang sama yaitu Malaria pada dua tahun yang lalu dan
dirawat selama 3 hari di Ruang Bulan RSUD Lawang. Riwayat operasi caesaria : 1
(satu) kali karena melahirkan kembar pada tahun 2015.
d. Riwayat penyakit keluarga: Dalam keluarga Ny. A terdapat keluarga yang pernah
mengalami penyakit malaria yaitu suaminya dan anak pertama.

1.4 Pola Aktifitas Sehari-hari

 Nutrisi
Pasien mengatakan biasa makan dengan frekuensi 3 kali dalam perhari dan minum air
putih 8 gelas perhari.
 Eliminasi
Pasien BAB 1 kali sehari dan kencing normal.
 Istirahat dan Tidur
Teratur 7 jam/hari.
 Aktifitas Fisik
Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari dikarenakan badan
lemah.
 Personal Hygiene
Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan, mandi 1 kali sehari dan 1 kali ganti
pakaian.

1.5 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 38C
Pernapasan : 22 x/menit
a. Kepala
1) Rambut
Inspeksi: Distribusi rambut merata, warna rambut hitam, kulit kepala terlihat
bersih, terlihat banyak rambut yang gugur pada bantal tempat tidur klien.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Inspeksi: Fungsi penglihatan kurang klien menggunakan kacamatan, letak
simentris, sklera anikterik, conjungtiva anemis, sekret tidak ada, pupil isokor,
reflek cahaya positif.
3) Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran cairan serumen, tidak ada
penumpukan serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
4) Hidung
Inspeksi: Bentuk simetris, klien mampu membedakan bau-bauan,mukosa kering,
benjolan tidak ada, polip tidak ada, tidak ada tanda-tanda peradangan.
Palpasi: Tidak ada nyeri.
5) Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir terlihat kering, lidah terlihat kotor, tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis, lidah terasa pahit, tidak ada karies.
b. Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
c. Thorak
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolanatau bekas luka operasi, tidak ada alat
bantu pernafasan.
Auskultasi: Irama jantung teratur, bunyi jantung 1 normal, bunyi jantung II normal,
bunyi nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Redup, resonan pada lapang paru.
d. Abdomen
Inspeksi: Terlihat distensi, tidak ada benjolan, terdapat bekas luka operasi.
Auskultasi: Bising usus 12 x/menit.
Palpasi: Nyeri tekan epigastrik (+), tidak ada pembesaran hepar atau limpa.
Perkusi: Timpani.
e. Ekstermitas
Atas: Akral dingin, udema tidak ada, tangan kiri terpasang infus dan sedang transfusi
darah.
Bawah: Akral dingin, tidak ada varises, klien jarang menggerakan kakinya karena
masih merasa lemah.
2. Analisis Data   

Nama : Ny. A

Umur : 35 tahun

No. Reg : -

Ruang : Bintang

Tanggal Pengkajian Etiologi Masalah

4 Febru DS : Invasi parasit malaria Hipertermi

ari 2022 Klien mengatakan tubuhnya terasa pan
as dan paling sering terjadi di malam h ↓
ari
Jumlah skizon yang p
DO : ecah dalam sirkulasi
meningkat, penekana
Keadaan umum : lemah n proses hematopoiesi
s, dan peningkatan pe
Suhu : 38℃ mbersihan sel darah d
i limpa
Mukosa bibir tampak kering
↓
Klien tampak gelisah
Respons imflamasi sis
temik

Peningkatan sirkulasi
endoktoksin pada hip
otalamus

Perubahan regulasi te
mperatur

Muncul demam

Hipotermi
4 Febru DS : klien mengatakan nafsu makan menurun, Invasi parasit malaria Deficit nut
ari 2022 mual, lidah terasa pahit, tidak ada nafsu maka risi
n, dan nyeri pada ulu hati. ↓

DO : Jumlah skizon yang p

ecah dalam sirkulasi
Keadaan umum : klien lemah meningkat, penekana
n proses hematopoiesi
Klien tampak pucat s, dan peningkatan pe
mbersihan sel darah d
Mukosa bibir kering i limpa

Gangguan saluran pen

cernaan

Erosi mukosa lambun

g

Menurunnya tonus da
n peristaltic lambung

Refleksi duodenum k
e lambung

Mual

Muntah

Deficit nutrisi

4 Febru DS : klien mengeluh tubuhnya terasa nyeri pa Invasi parasit malaria Gangguan
ari 202 da persendian danjuga otot. rasa nyam
↓
2 an
DO : klien tampak meringis kesakitan Jumlah skizon yang p
ecah dalam sirkulasi
meningkat, penekana
n proses hematopoiesi
s, dan peningkatan pe
mbersihan sel darah d
i limpa

Respons imflamasi

sistemik Mialgia, arth

ralgia

3. Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Hipertermi berhubungan dengan penin 4 Februari 2022

gkatan laju metabolisme ditandai deng
an kulit terasa hangat/ panas.

2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ket 4 Februari 2022

idakmampuan mencerna makanan dita
ndai dengan nafsu makan menurun.

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan d 4 Februari 2022

engan gejala penyakit ditandai dengan
 mengeluh tidak nyaman, tampak merin
tih/ meringis

4. Perencanaan Keperawatan

No. Tanggal Diagnosis Tujuan Intervensi ttd

1 04/2/22 Hipertermi berhubungan deng Setelah dilakukan interv Intervensi utama
an peningkatan laju metabolis ensi keperawatan selam Tindakan observasi:
me ditandai dengan kulit teras a 1x24 jam maka 1. Monitor suhu
a hangat/ panas. termoregulasi membaik tubuh.
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi
1. Pucat menurun penyebab
2. Suhu tubuh membaik hipertermia (mis.
3. Suhu kulit membaik Dehidrasi,
terpapar
lingkungan
panas,
penggunaan
inkubator)
3. Monitor kadar
elektralit.
Tindakan terapeutik:
1. Sediakan
lingkungan yang
dingin
2. Basahi dan kipasi
permukaan
tubuh.
3. Lakukan
pendinginan
eksternal.
Tindakan edukasi:
1. Anjurkan tirah
baring.
Tindakan kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena, jika
perlu.

2 04/2/22 Deficit nutrisi berhubungan d Setelah dilakukan interv Tindakan observasi :

 engan ketidakmampuan menc ensi keperawatan selam 1. Identifikasi
erna makanan ditandai denga a 1x24 jam maka status status nutrisi.
n nafsu makan menurun nutrisi membaik dengan 2. Identifikasi
kriteria hasil: makanan disukai.
1. Nyeri abdomen men 3. Monitor asupan
urun makanan.
2. Berat badan membaik 4. Monitor berat
3. Frekuensi makan badan.
membaik 5. Monitor hasil
4. Nafsu makan pemeriksaan
membaik laboratorium.
5. Membran mukosa Tindakan terapeutik:
membaik 1. Sajikan makanan
menarik dan
suhu yang sesuai.
2. Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu.
Tindakan edukasi :
1. Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu.
2. Ajarkan diet
yang
diprogramkan.
Tindakan kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan(mis.
Pereda nyeri,
antlemetik), jika
perlu
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang
dibutuhkan,jika
perlu.
3 04/2/22 Gangguan rasa nyaman berhu Setelah dilakukan interv Tindakan observasi :
bungan dengan gejala penyak ensi keperawatan selam 1. Identifikasi loksi,
 it ditandai dengan mengeluh t a 1x24 jam maka status karakteristik,
idak nyaman, tampak merinti kenyamanan meningkat durasi, frekuensi
h/meringis. dengan kriteria hasil: kualitas,
1. Keluhan tidak intensitas nyeri.
nyaman menurun 2. Identifikasi
2. Gelisah menurun faktor yang
3. Merintih menurun memperberat dan
memperingan
nyeri.
3. Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan.
Tindakan terapeutik:
1. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa
nyeri(mis.suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat
dan tidur.
Tindakan edukasi :
1. Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri.
Tindakan kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu.

Format Implementasi Keperawatan

Nama klien : Ny.A
Umur : 35 Tahun

Tanggal Waktu No Implementasi Ttd

dx

04 Februari 09.00 1 Mengidentifikasi lokasi, karak Kelompok

2022 teristik, durasi, frekuensi, kual 4
itas, intensitas nyeri (PQRST)

04 Februari 09.15 1. Mengidentifikasi respons nyer Kelompok

2022 i non verbal Hasil : 4
Klien mengatakan tubuhnya
terasa panas dan paling seri
ng terjadi di malam hari

04 Februari 09.30 Kelompok

2022 2. Memonitor Tanda-tanda vital 4
Hasil:
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 38C
R : 22x/menit
Resiko ketidakseimbangan
05 Februari 10.00 nutrisi kurang dari kebutuhan Kelompok
2022 tubuh berhubungan dengan 4
mual/muntah.

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien : Ny.A
Umur : 35 Tahun

N Tangal / Implementasi Evaluasi Ttd

o Waktu

1 04 Mengidentifikasi lokasi, karakteris P : Nyeri timbul saat digerakkan Kelompok

Februari tik, durasi, frekuensi, kualitas, inte Q : Nyeri ditusuk tusuk 4
2022 / nsitas nyeri (PQRST) R : Nyeri di kakisebelah kiri
09.00 S : Skala nyeri 3
T : Waktu 4 jam

2 04 Mengidentifikasi respons nyeri no S : Ny.A mengatakan tidak Kelompok

Februari n verbal merasakan tubuhnya panas saat 4
2022 / Hasil : malam hari dan bisa tidur dengan
09.15 Klien mengatakan tubuhnya ter nyenyak.
asa panas dan paling sering terja
O : Kondisi lebih baik karena bisa
di di malam hari
tidur dengan teratur
A : Masalah panas pada malam hari
sudah teratasi
P : Berikan obat penurun panas dan
mengompres dengan air hangat jika
terjadi demam

3 04 Memonitor Tanda-tanda vital S : Ny.A Mengatakan sudah lebih Kelompok

Februari TD : 120/80 mmHg baik dan dapat melakukan aktivitas 4
2022 / N : 86x/menit dengan mandiri.
09.30 S : 38C
R : 22x/menit O : TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 36C
R : 22x/menit
A : Hampir semua masalah teratasi
P : Tetap melakukan monitor pada
Ny.A

4 5 Resiko ketidakseimbangan nutrisi S : Klien mengatakan perutnya

Februari kurang dari kebutuhan tubuh sudah merasa enakan sekarang
berhubungan dengan
2022 / mual/muntah. sudah tidak ada rasa mual
10.00 O : - Mual (-), Muntah (-)

- Keadaan umum membaik

- Klien tampak menghabiskan

seluruh makanan yang disajikan oleh
ahli gizi.

-Berat badan : 55 kg

- Tinggi badan : 160 cm

A : Masalah resiko
ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual/muntah dapa teratasi.

P : Intervensi dihentikan.