ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS :
TRAUMA SPINALIS

Skenario Kasus
Laki-laki 35 tahun jatuh dari pohon kelapa, kemudian dibawa ke IGD dalam
kondisi sadar dengan nilai GCS E3M4V5. Hasil pengkajian di IGD didapatkan
TD 70/50 mmHg, frekuensi nadi 68 x/menit, frekuensi napas 35 x/menit dan suhu
360C didapatkan juga tanda paralisis flasid, refleks ekstremitas hilang dan
priapismus. 30 menit kemudian terjadi perubahan frekuensi nadi menjadi 94
x/menit dan terjadi penurunan kesadaran, kulit terasa hangat dan warna
kemerahan. Hasil Pemeriksaan X Ray didapatkan patah tulang spinal T4-T5 dan
L1-L3.

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Selasa, 26 November 2019 jam 09.15 WIB
Tanggal pengkajian : Selasa, 26 November 2019 jam 09.35 WIB
Ruang : IGD
1. Data Subjektif
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Petani
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMP
Alamat : Gombong, Jawa Tengah
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. R
Umur : 30 Tahun
Alamat : Gombong, Jawa Tengah
 Hubungan : Istri
Diagnosa medis : Trauma Spinalis
b. Keluhan Utama
Sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan saat ini
Klien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada
hari selasa, , 26 November 2019 pada jam 09.15 WIB oleh
keluarganya karena terjatuh dari pohon kelapa. GCS E3M4V5 ,
TD : 70/50 mmHg, N : 68x/menit, RR : 35x/menit, S : 36⁰C,
Terdapat juga tanda paralisis flasid, refleks ekstremitas hilang. 30
menit kemudian terjadi perubahan frekuensi nadi menjadi 94 x/menit
dan terjadi penurunan kesadaran, kulit terasa hangat dan warna
kemerahan, GCS E2M1V3. Hasil pemeriksaan X Ray didapatkan
patah tulang spinal T4-T5 dan L1-L3.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien belum pernah
mengalami jatuh sebelumnya.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak
ada yang mempunyai penyakit menurun maupun menular.
2. Data Objektif
a. Pengkajian primer
1) Airway
Tidak ada masalah
2) Breathing
Look : Klien tampak sesak nafas, Menggunakan otot
bantu nafas, RR 35x/menit
Listen : Vesikuler
Feel : Nafas cepat dan dangkal
3) Circulation
 TD :70/50 mmHg
Nadi :94 x/menit
RR :35x/ menit
CRT : > 2 detik
SPO2 : 90%
4) Disability
GCS : E2M1V3 = 6
5) Exposure
Suhu 36°C, Terdapat patah tulang pada tulang spinal.
6) Foley catheter
Terpasang DC no 16
7) Gastric tube
Terpasang
8) Heart monitor
94 x/menit
b. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : Composmentis
b) Tanda tanda vital
TD : 70/50 mmHg
Suhu : 36°C
RR : 35 x/menit
Nadi : 94x/menit
SPO2 : 90%
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Meshocepal, tidak ada jejas maupun lesi di kepala
b) Mata
Sclera non ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, respons
buka mata dengan nyeri, respon cahaya melemah.
c) Hidung
 Bersih, tidak ada secret, terpasang O2 10 L/menit
menggunakan NRM
d) Telinga
Tidak ada serumen maupun otorea.
e) Mulut
Respons verbal disorientasi, mukosa bibir kering,
f) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada pembesaran
vena jugularis
g) Jantung
I : Iktus cordis tidak teraba.
Pa : Iktus jantung teraba di Ic ke 5 midclavicula sinistra
Pe : Redup
A : Suara S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan
h) Paru
I : Tampak retraksi dinding dada, irama nafas tidak
teratur
Pa : Vokal premitus seimbang
Pe : Sonor
A : Vesikuler
i) Abdomen
I : Datar, tidak ada lesi
A : Bising usus terdengar 12x/ menit
Pa : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa
Pe : Tympani
j) Genetalia
Terpasang DC no 16 dengan urin tampung beserta sperma
(priapismus)
k) Ektremitas
Atas : Terpasang infus RL di tangan kiri dengan tpm
20x/menit
 Bawah : Refleks ekstremitas gerak bawah hilang
55
33
3) Data penunjang
Pemeriksaan X-Ray didapatkan patah tulang spinal T4-T5 dan
L1-L3

4) Program terapi
- Terapi O2 10 L/m dengan NRM.
- Infus RL 20 Tpm
- Ketamin dengan dosis 0,5 – 1,8 mg
- Atropin dengan dosis 1 mg
- Epineprin dengan dosis 1 mg

B. ANALISA DATA
N Hari/ Data Fokus Proble Etiologi Diagnosa
o tanggal/ m
jam
1 Selasa, DS : Ketid Cedera Ketidakefe
26 - akefe medula ktifan pola
Novem ktifan spinalis napas
ber DO : pola berhubung
2019 - Klien tampak sesak nafas napas an dengan
jam - Irama nafas tidak teratur cedera
10.00 - RR : 35 kali/menit medulla
WIB - CRT > 2 detik spinalis
- SPO2 : 90%
 2. Selasa, DS : Hamb Penuru Hambatan
26 - atan nan mobilitas
Novem DO : mobili rentang fisik
ber - Klien terlihat sulit bergerak tas gerak berhubung
2019 - Klien terlihat tidak dapat fisik an dengan
jam melakukan aktivitas secara mandiri penurunan
10.00 - Klien nampak terbaring di tempat rentang
WIB tidur gerak
- Klien mengalami paralisis flasid
- Refleks ektremitas bawah hilang
3 Selasa, DS: Resik Trauma Resiko
26 - o syok Spinal syok
Novem DO: berhubung
ber - Klien mengalami penurunan an dengan
2019 kesadaran trauma
jam - GCS : 6 spinal
10.00 - TD : 70/50 mmHg
WIB - Nadi : 94 x/menit
- CRT > 2detik

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan cedera medulla spinalis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak
3. Resiko syok berhubungan dengan trauma spinal

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/tgl NOC NIC
/ jam
1. Selasa, Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan (3350)
26 keperawatan selama 1x8 jam, 1. Monitor kecepetan, irama,
Novem diharapkan masalah keperawatan kedalaman, dan kesulitan
ber ketidakefektifan pola nafas dapat bernafas.
2019 teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda tanda vital
jam a. Status pernapasan (0415) setiap 2 jam
10.00 Indikator A T 3. Palpasi kesimetrisan
WIB Frekuensi pernafasan 2 4 ekspansi paru.
Irama pernafasan 2 4
Keterangan : 4. Auskultasi suara napas
1: Berat setelah tindakan, untuk
2: Cukup berat dicatat
3: Sedang 5. Kolaborasi dengan tim
4: Ringan kesehatan lain dalam
5: Tidak ada pemberian O2 dengan
NRM 10L
2 Selasa, Setelah dilakukan tindakan Perawatan tirah baring (0740)
26 keperawatan selama 1x8 jam, 1. Monitor fungsi motorik dan
Novem diharapkan masalah keperawatan sensorik
ber hambatan mobilitas fisik dapat 2. Kaji keterbatasan gerak sendi
2019 teratasi dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan latihan ROM secara
jam a. Pergerakan (0208) pasif
10.00 Indikator A T 4. Jelaskan alasan/ rasional
WIB Gerakan otot 2 4 pemberian latihan kepada
Gerakan sendi 2 4
Keseimbangan 2 4 klien/keluarga
Keterangan : 5. Lindungi klien dari cedera
1 : sangat berat selama latihan.
2 : berat 6. Beri reinforcement positif
3 : sedang setiap kemajuan klien
4 : ringan 7. Kolaborasi dengan fisioterapi
5 : tidak ada
3 Selasa, Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok (4260)
26 keperawatan selama 1x8 jam, 1. Monitor adanya respon
Novem diharapkan masalah keperawatan kompensasi awal syok
ber Risiko syok dapat teratasi dengan perlambatan pengisian
2019 kriteria hasil : kapiler, pucat dingin pada
jam a. Keparahan syok: neurogenik kulit atau kemerahan
10.00 (0420) 2. Monitor status sirkulasi
WIB Indicator A T (misalnya tekanan darah,
Penurunan tekanan 1 3 warna kulit)
darah sistolik dan 3. Berikan cairan melalui IV
diastolic 4. Ajarkan kepada keluarga
Perubahan pola nafas 1 3
Penurunan tingkat 2 3 mengenai langkah- langkah
kesadaran yang harus dilakukan
Keterangan : terhadap timbulnya gejala
1. Deviasi berat dari kisaran syok
normal 5. Kolaborasi dengan tim
2. Deviasi cukup berat dari kesehatan lain dalam
kisaran normal pemberian obat epineprin
3. Deviasi sedang dari kisaran dan transfusi darah
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

IMPLEMENTASI
No Hari / Implementasi Respon Paraf
tgl /jam
1. Selasa, 26 1. Memonitor kecepatan, irama, S: -
November kedalaman, dan kesulitan O : Irama nafas kembali
2019 bernafas. normal
pukul 2. Memonitor tanda tanda vital S : -
 10.10 setiap 2 jam O:
WIB - TD : 100/ 70 mmHg
- RR : 23 x/menit
- N : 88 x/ menit
- S : 36.5oC
3. Palpasi kesimetrisan ekspansi S : -
paru. O:

4. Auskultasi suara napas

S:-
setelah tindakan, untuk
O : tidak ada suara
dicatat
tambahan
5. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam S : -
pemberian O2 dengan NRM O : klien tampak
10L nyaman. RR: 23 x/menit
2. Selasa, 26 1. Memonitor fungsi motorik
November dan sensorik
2019 2. Mengkaji keterbatasan gerak
pukul sendi
10.10 3. Mengajarkan latihan ROM S : -
WIB secara pasif O : klien dan keluarga
tampak kooperatif

4. Menjelaskan alasan/ rasional S: Keluarga klien

pemberian latihan kepada mengatakan belum dapat

klien/keluarga melakukannya latihan
ROM secara mandiri
O: keluarga klien tampak
kooperatif
S:-
5. Melindungi klien dari cedera
O : Klien nampak sangat
selama latihan.
berhati-hati selama
 melakukan latihan
S:-
6. Beri reinforcement positif
O : Keluarga klien
setiap kemajuan klien
nampak senang terhadap
peningkatan keadaan
klien
S:-
O: Klien nampak
7. Kolaborasi dengan fisioterapi kooperatif
3. Selasa, 26 1. Memonitor adanya respon S : -
November kompensasi awal syok O : pengisian kapiler <2
2019 perlambatan pengisian detik
pukul kapiler, pucat dingin pada
10.10 kulit atau kemerahan
S:-
WIB 2. Memonitor status sirkulasi
O:
(misalnya tekanan darah,
- TD : 100/ 70 mmHg
warna kulit)
- RR : 23 x/menit
- N : 88 x/ menit
- S : 36.5oC
S:-
3. Memberikan cairan melalui
O : Klien nampak
IV
kooperatif
S : Keluarga klien
4. Mengajarkan kepada
mengatakan belum
keluarga mengenai langkah-
mengetahui tindakan
langkah yang harus dilakukan
yang harus dilakukan
terhadap timbulnya gejala
terhadap timbulnya
syok
gejala syok
O : Keluarga klien
nampak kooperatif
S:-
 5. Mengkolaborasikan dengan O : Klien nampak
tim kesehatan lain dalam kooperatif
pemberian obat epineprin dan
transfusi darah

EVALUASI

No Waktu Evaluasi Paraf

dx
1. Selasa, 26 S:-
November
2019 O : -Klien dan keluarga tampak kooperatif
Pukul -Klien tampak nyaman
10.10 -TD : 100/ 70 mmHg
WIB
RR : 23 x/menit
N : 88 x/ menit
S : 36.5oC

A : Masalah belom teratasi

P : -Monitor TTV
-Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

2. Selasa, 26 S : -Keluarga klien mengatakan belum

November dapat melakukannya latihan ROM secara
2019 mandiri
Pukul
10.10 O : -Keluarga klien nampak kooperatif
 WIB -Keluarga klien nampak senang terhadap
peningkatan keadaan klien

A : -Masalah belom teratasi

P : -Pendidikan kesehatan
-Motivasi klien dan keluarga untuk
melakukan latiahan gerak ROM
-Kolaborasi dengan fisioterapi
-Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

3. Selasa, 26 S:-
November
2019 O : -Keluarga klien tampak kooperatif
Pukul -TD : 100/ 70 mmHg
10.10
- : 23 x/menit
WIB
- : 88 x/ menit
-S : 36.5oC
A : Masalah belom teratasi
P : -Monitor TTV
-Pendidikan Kesehatan
-Kolaborasi dengan tim kesehatan lain