LAPORAN TINDAKAN

PRAKTIK KLINIK KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)

SEMESTER II KELAS REGULER
PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MAGELANG

NAMA : NOVITA DWI YUNIAR

NIM : P1337424520001

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MAGELANG
TAHUN 2021
 LAPORAN KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
PADA ny. hakimatus DENGAN penyakit sesak nafas , diagnosa bayi letsu
DI Ruang bersalin Puskesmas Klabang

PENGKAJIAN:
Tanggal : 28 Mei 2021
Tempat : di Ruang bersalin Puskesmas Klabang

IDENTITAS PASIEN:
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Istri
Nama : Ny. hakimatus Nama suami : Lucky
Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
Suku bangsa : indonesia Suku bangsa : indonesia
Alamat : Karanganyar Alamat : Karanganyar

DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG : Ny. Hakimatus mengatakan sesak nafas hilang timbul.
2. KELUHAN UTAMA : sesak nafas
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG : keadaan umum ny. Hakimatus baik tetapi
sedikit pucat. Terdapat luka infeksi pada bagian punggung kakinya.
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU : Pusing jika beraktifitas dan sesak nafas
yang hilang timbul.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : ny. hakimatus mengatakan riwayat
kesehatan keluarga mempunyai riwayat hipertensi, diabetes , sesak nafas dan nyeri di
dada.

DATA OBYEKTIF

Keadaan umum
Kesadaran Tanda-tanda Vital :
nadi : 80x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : tidak ada benjolan, bentuk kepala simetris dan rambut tidak mudah rontok.
Mata : . Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
kotoran mata, tidak ada edema
Hidung : tidak ada kemerahan, pembengkakan, nyeri tekan, tidak ada polip dan tidak
ada cairan yang keluar dari hidung.
Mulut : tidak ada tonjolan, Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak
ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis.
Telinga : Kedua telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, tidak ada
benjolan.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada peningkatan vena
jugularis
Ketiak : tidak teraba benjolan
Dada : bentuk bulat dan kenyal, tidak teraba benjolan
Paru dan Jantung Perut : tidak tampak retraksi dinding dada, bunyi pekak, tidak ada
nyeri tekan, S1-S2 reguler, dada paru expansi dada tidak optimal, bunyi sonor, tidak
ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri, suara paru vesikuler
Vulva : normal
Ekstremitas : tidak ada edema.
Anus : normal

1. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : HB : 11, HIV : non reaktif, Sifilis : non reaktif, Protein urine :
negatif dan Golongan Darah : A
b. Pengobatan : tablet tambah darah, asam folat, vitamin c.
c. Pemeriksaan diagnostic lainnya : posisi janin letsu
PERSIAPAN TINDAKAN
N. Persiapan alat dan bahan
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Tissue
8. Bullpen
9. Bengkok
10. Lembar dokumentasi
11. Lidi kapas
12. Penlight
13. Otoskop
14. Garputala
15. Fetal Doppler

O. Persiapan Pasien
Atur posisi Klien senyaman mungkin dan sesuai kebutuhan pemeriksaan

P.Persiapan diri
Memperkenalkan diri
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
2. Memberikan posisi yang nyaman pada Klien Informed concent

TINDAKAN
Tuliskan prosedur pelaksanaan tindakan yang dilakukan

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

1. Perawat mencuci tangan
2. Meletakkan alat di dekat klien
3. Memakai handscoen bersih
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
5. Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan Klien
6. Tempatkan Klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks,
sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
7. Palpasi arteri brachialis
8. Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan
tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
9. Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
10. Tutup bulb screw tensimeter
11. Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
12. Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi
13. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
14. Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan
melaporkan saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan sistolik)
15. Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik)
16. Rapikan alat-alat yang telah digunakan
17. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada Klien
18. Perawat Mengucapkan “Hamdallah” kemudian Menyampaikan informasi hasil
pemeriksaan kepada Klien/keluarga dan mengkomunikasikan tindakan sudah selesai.
19. Perawat melepaskan handscoen dan mencuci tangan
20. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan di status klien. Rapikan baju klien

MENGKAJI RAMBUT
9. Bantu klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien merasa nyaman.
10. Menanyakan apakah Klien memiliki riwayat penggunaan cat rambut, obat
pengeriting/pelurus, riwayat kemoterapi, kutu rambut (jika memakai rambut palsu
lepaskan terlebih dahulu) dll
11 Inspeksi warna rambut dan apakah pertumbuhan rambut pada kulit kepala merata.
12 Inspeksi dan palpasi ketebalan dan ketipisan rambut.
13 Palpasi tekstur dan kelembaban rambut ada tidaknya kutu ketombe.
14 Perhatikan adanya infeksi dengan memisahkan rambut menjadi beberapa bagian,
periksa bagian belakang telinga dan disepanjang garis batas rambut di leher.

15 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan

mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada kepala dan wajah.
16 Mencatat hasil pemeriksaan rambut di status klien.
17 Evaluasi Pengkajian Rambut Klien:  Klien bersih, rapi dan nyaman  Perawat mampu
menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan rambut untuk klien B. MENGKAJI
KEPALA DAN WAJAH 18 Bantu Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan Klien
merasa nyaman.
19 Amati ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala
20 Inspeksi bentuk wajah, melihat adanya edema/cekungan, daerah bibir
skliennosis/tidak, pucat/tidak.
21 Palpasi kepala, lakukan gerakan memutar yang lembut dengan menggunakan
ujung jari mulai dari bagi klien belakang dan palpasi ke arah depan sampai Temporal,
palpasi klien sisi kepala apakah ada (Tenderness, Instability, Crepitation, Massa dll)
 22 Periksa kesimetrisan pergerakan wajah : minta klien untuk menaikkan kedua alis,
menurunkan kedua alis, mengerutkan dahi, menutup mata rapat-rapat,
mengembungkan pipi dan tersenyum memperlihatkan gigi.
23 Perawat menyampaikan informasi hasil pemeriksaan kepada klien dan
mengkomunikasikan kepada klien untuk pemeriksaan selanjutnya pada mata.
24 Mencatat hasil pemeriksaan kepala dan wajah di status Klien.
25 Evaluasi Pengkajian klien kepala dan wajah:  Klien Bersih, rapi dan nyaman 
Perawat mampu menyimpulkan hasil dari pemeriksaan keadaan kepala dan wajah
(mis. Apakah ada kelainan bentuk atau tidak dll.)

Mengukur detak jantung janin dengan alat fetal doppler :

1. Arahkan pasien untuk menekuk lututnya, dan meraba letak janin.
2. Ambil probe pada fetal doppler
3. Tekan tombol power
4. Setelah lampu doppler menyala, alat siap digunakan.
5. Oleskan gel pada probe
6. Tempelkan probe ke perut ibu hamil pada posisi punggung janin.
7. Probe dapat digeser-geser sampai fitemukan tempat yang pas dimana letak jantung
terdeteksi.
8. Setelah terdengar bunyi jantung janin, volume doppler dapat ditingkatkan agar dapat
terdengar suara detak jantung dengan lebih jelas.
9. Banyaknya denyut jantung per menit akan ditampilkan pada layar display doppler.
10. Kemudian, bersihkan sisa gel di perut ibu hamil.