Nama DM: Giga Ardiansyah (202010401011058)- G34

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama Pasien : Tgl Periksa : 2021
Jenis Kelamin : Alamat :
Usia : thn Agama :

Summary of Problem Planning

Clue and Cue Initial Diagnosis
Database List Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. , th 1. Laki-laki, 62 tahun 1. Tumor 1. Hepatocellular 1. HbsAg 1. MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
2. Demam liver carcinoma 2. CT Scan 2. Infus NaCl Pasien kepada
Keluhan Utama: 3. Nausea 2. Sirosis hepatis kontras 0,9% 1500 2. TTV pasien dan
RPS: 4. Vommiting degenerasi abdomen ml, 20 tpm 3. Faal keluarga
5. BAK warna coklat maligna 3. Biopsi 3. Ondansetron hepar tentang
RPD: 6. Takikardi hepar 3x4mg penyakit
7. Ikterik (+) 4. Endoscop 4. Diet tinggi yang
RPK: (-) 8. Hepatomegali y protein (1 diderita
9. Erithema palmaris g/kgBB/hari pasien.
RpSos: 10. hiperbilirubinemia dan tinggi 2. Menjelaskan
kalori (2000- kepada
PEMERIKSAAN 3000 kkal) pasien dan
FISIK 5. Curcuma 3x1 keluarga
VITAL SIGN pasien
 KU: 1. Laki-laki, 62 tahun 2. 2.1 Ensepalopati 1. faal hepar 1. Evaluasi 1. Keluhan tentang
 Kesadaran: 2. GCS 111 Ensepalopati bilirubin ABC Pasien rencana
 TD: mmHg 3. BAK warna coklat bilirubin 2. MRS 2. TTV pemeriksaan
 RR: x/mnt 4. hiperbilirubinemia 3. Infus NaCl penunjang
 HR: x/menit 0,9% 1500 yang akan
 Suhu: °C ml, 20 tpm dilakukan
4. Curcuma 3x1 3. Menjelaskan
 SpO2: %
kepada
pasien dan
STATUS
keluarga
GENERALIS
pasien
Kepala/Leher:
tentang
a/i/c/d: -/-/-/-
rencana
Telinga:
terapi
Hidung:
Mulut:
Leher:

Thorax:
Pulmo:
 Inspeksi:
 Palpasi:
 Perkusi:
 Auskulatsi:

Cor:
 Inspeksi:
 Palpasi:
 Perkusi:
 Auskultasi:

Abdomen:
 Inspeksi:
 Auskultasi:
 Perkusi:
 Palpasi:

Ekstremitas:
 Inspeksi:
 Palpasi:

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Lengkap
 Hb: g/dL
 Leukosit: /cmm
 Eritrosit:
juta/cmm
 MCV: fL
 MCH: pg
 Hct: %
 Trombosit:
 /cmm
 NLR:

Gula Darah
 GDA: mg/dL