Nama DM: Giga Ardiansyah

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama Pasien : Ny. Nurtiyah Tgl Periksa : 14 September 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Sampang
Usia : 40 thn Agama : Islam
Pekerjaan : Penjahit di konveksi

Summary of Problem Initial Planning

Clue and Cue
Database List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny.N, 40 tahun 1. Ny. N, 40 1. Dispepsi 1.1 Gastritis 1. Endoskop 1. Lansoprazole 1. Tanda-tanda 1. Menjelaskan
Keluhan Utama : tahun a 1.2 Ulcus i per-oral 1x30 Vital tentang
Nyeri perut ulu hati 2. Riwayat syndrom peptic 2. Urea mg pagi hari 2. Keluhan penyakit
RPS : Pasien e 1.3 Dispepsia breath test sebelum pasien kepada pasien
Pasien datang ke memiliki fungsional makan 3. Pemeriksaan dan keluarga
IGD RSUD maag sejak 5 2. Ondansetron fisik 2. Menjelaskan
Pamekasan pada tahun yang peroral 3x4 tentang
tanggal 13 lalu, ketika mg terapi/tindakan
September 2021 kambuh 3. Sukralfat yang diberikan
dengan keluhan kadang di 3x15 ml 3. Menjelaskan
nyeri perut ulu hati obati dengan 4. Modifikasi untuk minum
sejak 1 minggu yang mylanta diet obat secara
lalu, nyeri perut di 3. Nausea (+) teratur dan dari
rasakan terus 4. Nyeri tekan keluarga
menerus di ulu hati regio mengawasi
dan tidak menjalar Epigastric ketaatan
ke daerah yang lain. (+) minum obat
Selain itu pasien 1. Ny.N 2. Efusi 2.1 Efusi 1. Torakosintesis 1. MRS 1. TTV serta kontrol
merasakan pusing 2. Dispnea pleura Pleura ec dan analisis 2. O2 nasal 2. Keluhan rutin
dan demam 3. Batuk TBC cairan pleura canul 3 lpm pasien 4. Menjelaskan
dirasakan pasien berdahak 3. Infus Nacl 0,9 3. Pemeriksaa untuk
sejak 3 hari yang lalu sejak 1 % 1500 cc 20 n fisik memperbanyak
dirasakan terus minggu yang tpm 4. Foto thoraks makanan
menerus. Pasien juga lalu 4. Torakosintesis bergizi dan
mengeluh kan batuk 4. Febris sejak menerapkan
berdahak kadang- 3 hari yang pola hidup
kadang terutama lalu sehat
pada malam hari 5. Hipertermia
semakin memburuk. (38 °C)
Pasien juga 6. Pergerakan
mengeluhkan sesak dada tidak
nafas yang di alami simetris,
sejak beberapa bulan dada kanan
terakhir di rasakan tertinggal
semakin memberat 7. Perkusi
hilang dengan redup pada
istirahat berbaring. ICS III-IV
pasien mengeluhkan pulmo dextra
nafsu makan 8. Auskultasi
menurun dan lemas suara
sejak 1 minggu yang vesikuler
lalu. Pasien minghilang
mengeluhkan mual pada
ketika makan dan hemithoraks
minum obat tetapi dextra
tidak sampai muntah. 9. Foto polos x-
ray thoraks :
RPD: efusi pleura
 Riwayat DM pada lobus
sejak 5 tahun medius dan
yang lalu inferior paru
rutin minum kanan
OAD 1. Ny.N, 40 th 3. Infeksi 3.1 TB Paru 1. BTA 1. MRS 1. TTV
metformin 2. Batuk paru 3.2 Pneumonia 2. TCM 2. O2 nasal canul 2. Keluhan
 Pasien berdahak 1 komunitas 3. Gene Xpert 3 lpm pasien
memiliki minggu yang 4. Kultur sputum 3. Infus Nacl 3. Hasil
maag sejak 5 lalu biakan MTB 0,9% 1500 cc TCM/BTA
tahun yang 3. Dispnea 20 tpm (terapi 4. Hasil kultur
lalu, ketika beberapa seperti sputum
kambuh bulan problem list biakan MTB
kadang di terakhir kedua) 5. Foto thoraks
obati dengan semakin lama 4. Levofloxacin
mylanta semakin drip iv 1x500
 Riwayat memberat mg
hilang 5. Paracetamol
 Hipertensi dengan per-oral 3x500
(-) istirahat dan mg
RPK: tidak di obati 6. OAT kategori
 Ibu pasien 4. Nafsu makan 1 (Jika hasil
DM (+) menurun TCM : MTB
 Di keluarga 5. Malaise positif atau
tidak ada 6. Febris 3 hari BTA positif)
yang yang lalu
menderita 7. Penurunan
TBC berat badan
RPSos : 8. Rumah
 Rumah kurang
kurang pencahayaan
pencahayaan dan ventilasi
dan ventilasi 9. Takikardi
(+) (115x/menit)
Pemeriksaan Fisik : 10. Hipertermia
 Keadaan (38 °C)
Umum : 11. Perkusi redup
tampak pada ICS III-
lemas IV pulmo
 GCS = 456 dextra
 Vital sign : 12. Auskultasi
ronki pada
 TD : 134/84
lobus
mmHg
superior
 RR :
pulmo dextra
24x/menit
(+)
 Suhu : 38 °C 13. Foto polos x-
 SpO2 : 96% ray thoraks :
efusi pleura
Status Generalis pada lobus
Kepala & leher : medius dan
a/i/c/d: +/-/-/+ inferior paru
Telinga: dbn kanan
Hidung: pernafasan 1. Ny.N, 40 th 4. Diabetes 4.1 Diabetes 1. GDP 1. Lanjutkan 1. TTV
cuping hidung (-), 2. Riwayat DM Melitus Melitus tipe 2. G2PP OAD per-oral 2. Keluhan
Mulut: bibir pucat 5 tahun yang tipe 2 2 3. HbA1C metformin pasien
(-), mukosa bibir dan lalu, rutin 2x500mg 3. GDA
mulut tampak kering. minum obat 2. Modifikasi 4. GDP
Leher: pembesaran metformin diet dan gaya 5. G2PP
KGB (-) 3. Penurunan hidup sehat
berat badan
Thorax : (+)
 Inspeksi 4. Riwayat ibu
bentuk dan penderita
ukuran DM
normal, 5. GDA : 129
tampak gr/dL
pergerakan
dinding dada
tidak
simetris dada
kanan
tertinggal
 Palpasi : dbn
 Perkusi :
sonor pada
pulmo
sinistra, pada
pulmo dextra
Redup pada
ICS III-VI
 Auskultasi :
suara
vesikuler
menghilang
pada
hemithoraks
dextra (+),
ronki pada
lobus
superior
pulmo dextra
 (+)

Jantung :
 Inspeksi :
iktus cordis
tak tampak
 Palpasi :
kuat angkat
iktus (-)
 Perkusi :
batas jantung
normal
 Auskultasi :
S1S2
tunggal,
murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
 Inspeksi :
bentuk
normal,
distended (-)
 Auskultasi :
bising usus
dbn (+)
 Perkusi :
timpani
seluruh regio
abdomen
 Palpasi :
Soefl, Nyeri
tekan (+)
pada regio
epigastrium

Ekstremitas :
  Inspeksi:
edema (-),
kemerahan
(-)
 Palpasi:
Nyeri Tekan
(-), Akral
Hangat
(+/+), CRT >
2dtk, turgor
baik

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Lengkap ( 13
September 2021)
 Hb: 10,6 g/dL
 Leukosit:
6.660 /cmm
 Eritrosit: 4,51
juta/cmm
 MCV: 69,8 fL
 MCH: 23,5 pg
 Hct: 31,5 %
 Trombosit:
322.000 /cmm

Gula Darah
GDA: 129 mg/dL

Foto polos X-ray

thoraks
Kesimpulan : TB
Paru minimal lesion
dengan efusi pleura
pada lobus medius
dan inferior kanan