Case Ruangan

XXI
1. Pebri dewiana
(08100701000140)
2. Ristika Fitri
(08100170100033)
3. Ennita Karo-karo
(208210007)

Pendahuluan
Latar belakang masalah
Perdarahan saluran cerna merupakan
masalah yang sering dihadapi.
Manifestasinya bervariasi mulai
dengan perdarahan massif yang
mengancam jiwa hingga perdarahan
samar yang tidak dirasakan.

 Hematokezia (perdarahan merah

segar) lazimnya menandakan
sumber perdarahan dari kolon,
meskipun perdarahan dari saluran
cerna bagian atas yang banyak juga
dapat menimbulkan hematokezia
atau feses warna marun. Dalam
kurun waktu decade terakhir
tampaknya pasien akibat perdarahan
saluran cerna meningkat secara
signifikan. Mortalitas akibat
perdarahan saluran cerna bagian
atas adalah 3,5-7%, sementara

Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian
bawah adalah perdarahan yang
berasal dari usus di sebelah bawah
ligamentum Treitz.

ETIOLOGI
Divertikulosis
Perdarahan dari divertikulum biasanya
tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasien
divertikulosis. Tinja biasanya berwarna
merah marun, kadang-kadang bisa
menjadi merah. Meskipun divertikel
kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid
namun perdarahan divertikel biasanya
terletak disebelah kanan. Umumnya
terhenti secara spontan dan tidak
berulang, oleh karena itu tidak ada
pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh

Angiodisplasia
Angiodisplasia merupakan penyebab
10-40% perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Angiodisplasia
merupakan salah satu penyebab
kehilangan darah kronik.
Angiodisplasia kolon biasanya
multiple, ukuran kecil kurang dari
diameter < 5mm dan biasa
terlokalisir di daerah caecum dan
kolon sebelah kanan.

 Kolitis iskemia
Kebanyakan kasus colitis iskemia
ditandai dengan penurunan aliran
darah visceral dan tidak ada
kaitannya dengan penyempitan
pembuluh darah mesenterik.
Umumnya pasien kolisis iskemia
berusia tua. Dan kadang-kadang
dipengaruhi juga oleh sepsis,
perdarahan akibat lain, dan
dehidrasi.


Penyakit perianal
Penyakit perianal contohnya:
hemoroid dan fisura ani biasanya
menimbulkan perdarahan dengan
warna merah segar tetapi tidak
bercampur dengan feses.

 Lesi pada rectum

Proktitis merupakan sumber perdarahan
rectum. Proktitis ini sering merupakan varian
colitis ulcerativa yang terbatas dan bersifat
idiopatik. Pada keadaan lain, terutama pada
kaum laki-laki homoseksual atau pada pasien
yang terinfeksi HIV, proktitis dapat
disebabkan oleh infeksi sitomegalovirus (CMV)
atau gonore.
Neoplasia kolon
Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang
biasanya terdapat pada pasien usia lanjut dan
biasanya berhubungan dengan ditemukannya
perdarahan berulang atau darah samar.

 Penyebab lain
Colitis yang merupakan bagian dari
IBD
Infeksi (campylobacter jejuni spp,
salmonella spp, shigella spp, E.colli)
Terapi radiasi, baik akut maupun
kronik.

Patogenesis
Traktus gastrointestinalis mempunyai area yang
sangat luas, juga kaya dengan vaskularisasi,
banyak mensekresi enzim, menjaga
keseimbangan osmotic dan berfungsi untuk
absorbs. Perdarahan dapat disebabkan oleh
karena erosi mukosa, malformasi pembuluh
darah, koagulopatia atau akibat hipertensi
portal. Pada perdarahan akut bisa terjadi secara
tiba-tiba sering tanpa diikuti gejala lain.
Walaupun demikian dapat disertai gejal seperti
kelelahan, nyeri dan lemas. Pada perdarahan
kronis terutama pada PSMB, penderita dapat
melena, hematemesis berulang dengan heme
feses positif, baik dengan atau tanpa disertai
anemia

 Pada beberapa penderita perdarahan

berlangsung perlahan dengan kompensasi
system hemapoetik, juga dapat episode
perdarahan berulang disertai penurunan
hematrokit akut. Tempat perdarahan pada
penderita ini biasanya dapat diketahui, tetapi
pada beberapa penderita walaupun dilkukan
pemeriksaan yang intensif dan berulang,
kadang-kadang sumber perdarahan tidak
ditemukan (PSM tersembunyi). Pada
perdarahan tersembunyi sering ditemukan
hanya anemia defisiensi besi kronis atau
berulang dengan heme feses (+), tetapi tidak
ditemukan tempat perdarahan yang nyata.
Perdarahan ini menjadi dilemma baik dalam
diagnosis maupun terapinya.

Gejala Klinis
Hematokezia
Hematokezia diartikan darah segar yang
keluar melalui anus dan merupakan
manifestasi tersering dari perdarahan
saluran cerna bagian bawah. Hematokezia
lazimnya menunjukkan perdarahan kolon
sebelah kiri, namun demikian perdarahan
seperti ini juga dapat berasal dari saluran
cerna bagian atas, usus halus, transit
darah yang cepat.

 Melena
Melena diartikan sebagai tinja yang
berwarna hitam dengan bau yang khas.
Melena timbul bilamana hemoglobin
dikonversi menjadi hematin atau
hemokhrom lainnya oleh bakteri setelah
14 jam. Umumnya melena menunjukkan
perdarahan disaluran cerna bagian atas
atau usus halus, namun demikian
melena dapat juga berasal dari
perdarahan kolon sebelah kanan dengan
perlambatan mobilitas.

Pemeriksaan penunjang
Endoskopi
Bilamana perdarahan saluran cerna
berlangsung perlahan atau sudah
berhenti maka pemeriksaan
kolonoskopi merupakan prosedur
diagnostic yang terpilih sebab
akurasinya tinggi dalam menentukan
sumber perdarahan sekaligus dapat
menghentikan tindakan teraupetik.

 Scintigraphy dan angiografi

Kasus dengan perdarahan yang berat
tidak memungkinkan pemeriksaan
dengan kolonoskopi maka dapat
dilakukan pemeriksaan angiografi
dengan perdarahan lebih dari ml
per menit. Sebelum pemeriksaan
angiografi dilakukan sebaiknya
periksa terleb ih dahulu dengan
scintigraphy bilamana lokasi
perdarahan tidak dapat ditemukan.
Helical CT-angiography juga dapat
mendeteksi angiodisplasia.

 Pemeriksaan radiografi lainnya

Enema barium dapat bermanfaat
untuk mendiagnosis sekaligus
mengobati intususepsi.
Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio
barium tidak dapat mengidentifikasi
sumber perdarahan dan
suplementasi besi dapat mengatasi
dampak kehilangan darah maka
pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat
dilanjutkan

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan
jasmani yang akurat merupakan data
penting untuk menegakkan diagnosis yang
tepat. riwayat hemoroid atau IBD sangat
penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau
diare merupakan petunjuk kepada colitis
atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai
dengan penurunan berat badan, anoreksia,
limfadenopati atau massa yang teraba.

Diagnosis Banding
- Melena, hemoroid, infeksi usus,
penyakit usus inflamatorik.
- Divertikulosis kolon dan / atau usus
halus, angiodiplasia, tumor kolon dan
/ atau usus halus, colitis iskemik,
colitis radiasi.(4)

Penatalaksaan
Resusitasi
Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah
yang akut mengikuti protocol yang juga dianjurkan pada
perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah
awal menstabilkan hemodinamik.

Medikamentosa

Hemoroid fisura ani dan ulkus rectum soliter dapat

diobati dengan bulk-forming agent, sitz baths, dan
menghindari mengedan. Salep yang mengandung
steroid dan obat supositoria .
Kombinasi esterogen dan progesterone dapat
mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien yang
menderita angiodisplasia.


Angiografi terapeutik
Bilamana kolonoskopi gagal atau tidak
dapat dikerjakan maka angiografi dapat
digunakan untuk melakukan tindakan
terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif
dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil
telah menggantikan vasopressin intraartery
untuk mengatasi perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Embolisasi angiografi
merupakan pilihan terakhir karena dapat
menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.

 Terapi bedah
Pada beberapa diagnostik (seperti
divertikel meckel atau keganasan)
bedah merupakan pendekatan
utama setelah keadaan pasien stabil.
Bedah emergensi menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi
dan dapat memperburuk keadaan
klinis.

 Komplikasi
Perdarahan saluran cerna bagian
bawah yang masif dapat menimbulkan
sequel yang nyata. Perdarahan saluran
cerna bagian bawah yang berulang atau
kronik berhubungan dengan morbiditas
dan dapat menyebabkan kebutuhan
transfusi yang lebih sering Perdarahan
yang persisten biasanya berasal dari
usus halus dan tidak dapat dijangkau
dengan tindakan terapi endoskopi,
hanya dapat dilakukan diagnosis saja.

Prognosis
Dubia at bonam