Anda di halaman 1dari 56

Laporan Kasus

THALASSEMIA

Oleh :

Nanda Shaskia Larasaty


I4A012107

Pembimbing :

Dr. dr. Edi Hartoyo, Sp.A (K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FK UNLAM RSUD ULIN
BANJARMASIN

Juni, 2016
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL................................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................................. ii

PENDAHULUAN .................................................................................... 1

TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 3

LAPORAN KASUS ................................................................................. 30

PEMBAHASAN ....................................................................................... 46

PENUTUP ................................................................................................. 52

DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN

Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud

dengan laut tersebut ialah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di

daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di

Detroit USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Beliau menjumpai anak-

anak yang menderita anemia dengan pembesaran limpa setelah berusia satu tahun.

Selanjutnya, anemia ini dinamakan anemia splenic atau eritroblastosis atau anemia

mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan nama penemunya.1

Thalassemia merupakan kelainan genetik terbanyak di dunia. Kelainan ini diturunkan

secara resesif menurut hukum Mendel. Penyakit yang semula ditemukan di sekitar Laut

Tengah ini ternyata tersebar luas sepanjang garis khatulistiwa, termasuk Indonesia. Tidak

kurang dari 300.000 bayi dengan kelainan berat penyakit ini dilahirkan setiap tahun di dunia,

sedangkan jumlah penderita thalassemia heterosigotnya tidak kurang dari 250 juta orang.2

Thalassemia merupakan kelompok kelainan genetik yang ditandai berkurangnya

sintesis salah satu dari dua tipe rantai polipeptida (- atau -) yang membentuk molekul

normal hemoglobin manusia dewasa (HbA, 22). Hal tersebut akan menyebabkan isi

hemoglobin dalam sel darah merah berkurang dan manifestasi klinis berupa anemia.

Berdasarkan gen yang terlibat, thalassemia dapat dibedakan menjadi thalassemia- dan

thalassemia-. Gambaran klinis pasien thalassemia bervariasi, mulai dari tanpa gejala hingga

yang bergantung pada transfuse darah. Pasien yang bergantung pada transfusi darah ini

disebut thalassemia mayor.3

Thalassemia merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia dan Indonesia. World

Health Organization (WHO) pada tahun 1994 menyatakan bahwa sekitar 4,5% dari total
penduduk dunia adalah pembawa sifat kelainan ini. Dari jumlah tersebut sebanyak 80-90 juta

adalah pembawa sifat thalassemia- dan sisanya adalah pembawa sifat thalassemia- dan

hemoglobinopati (HbE, HbS, HbO, dan lain lain). Di Indonesia, thalassemia merupakan

kelainan genetik yang paling banyak ditemukan. Di Pusat Thalassemia Departemen Ilmu

Kesehatan Anak (IKA) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) Rumah Sakit

Cipto Mangunkusumo (RSCM) sampai dengan akhir tahun 2008 terdaftar 1.455 pasien yang

terdiri dari 50% thalassemia-, 48,2% thalassemia-/Hb-E, dan 1,8%

pasien thalassemia-. Diperkirakan tiap tahunnya di Indonesia lahir 2.500 anak dengan

thalassemia.3

Laporan kasus ini sangat penting untuk dilaporkan dikarenakan thalasemia merupakan

kelainan genetik terbanyak di dunia, termasuk di Indonesia, sehingga diharapkan dapat

mengenal tanda dan gejala awal dari penyakit ini. Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus

thalasemia pada anak laki-laki berusia 15 tahun yang datang dan dirawat di bagian anak

RSUD Ulin Banjarmasin.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan

berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin. Abnormalitas

dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang

mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen-. Karena ada 2 pasang gen-, maka dalam

pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada

keempat gen- maka akan timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen-

lebih kompleks dibandingan dengan kelainan gen- yang hanya terdapat satu pasang.

Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan penyakit thalassemia-, sedangkan gangguan

pada sintesis rantai- disebut thalassemia-.1

B. Epidemiologi

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta ini

mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak; menyerang

hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di dunia.4

Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia. Talasemia o

ditemukan terutama di Asia Tenggara dan kepulauan Mediterania, talasemia + tersebar di Afrika, Mediterania,

Timor Tengah, India dan Asia Tenggara. Angka kariernya mencapai 40-80%.4

Thalassemia memiliki distribusi sama dengan thalassemia . Dengan pengeecualian di beberapa

negara, frekuensinya rendah di Afrika, tinggi di negara Mediterania dan bervariasi di Timor Tengah, India dan

Asia Tenggara. Indonesia termasuk dalam sabuk thalassemia sehingga prevalensi gen pembawa cukup tinggi

yaitu 5-10%. Kurang lebih 3% dari penduduk dunia mempunyai gen thalassemia dimana angka

kejadian tertinggi sampai dengan 40% kasus adalah di Asia. HbE yang merupakan varian
thalassemia sangat banyak dijumpai di India, Birma dan beberapa negara Asia Tenggara. Adanya interaksi HbE

dan thalassemia menyebabkan thalassemia HbE sangat tinggi di wilayah ini.4

Yayasan Thalassemia Indonesia menyebutkan bahwa setidaknya 100.000 anak lahir di

dunia dengan Thalassemia mayor. Di Indonesia sendiri, tidak kurang dari 1.000 anak kecil

menderita penyakit ini. Sedang mereka yang tergolong thalassemia trait jumlahnya mencapai

sekitar 200.000 orang. Di Indonesia thalassemia merupakan penyakit terbanyak diantara

golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrakorpuskuler. Jenis thalassemia terbanyak

yang ditemukan di Indonesia adalah thalassemia beta mayor sebanyak 50% dan thalassemia

HbE sebanyak 45%. Rekuensi pembawa sifat thalassemia untuk Indonesia ditemukan

berkisar antara 3-10%. Bila frekuensi gen thalassemia 5% dengan angka kelahiran 23 dan

jumlah populasi penduduk Indonesia sebanyak 240 juta, diperkirakan akan lahir 3000 bayi

pembawa gen thalassemia setiap tahunnya.5

Di RSCM sampai dengan akhir tahun 2008 terdapat 1442 pasien thalassemia mayor

yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

yang terdiri dari 52% pasien thalassemia homozigot, 46,5 % pasien thalassemia HbE,

serta 1,3% pasien thalassemia . Sekitar 70-100% pasien baru, datang tiap tahunnya.5

Gambar 2.1. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.4

C. Hemoglobin
Merupakan kompleks protein yang terdiri dari heme yang mengandung besi dan globin

dengan interaksi dianatar heme dan globin menyebabkan hemoglobin (Hb) merupakan
perangkat yang ireversibel untuk mengangkut oksigen. Sesuai dengan rangkaian

hematopoisis yang dimulai dari yolk sac, limpa, hati dan sumsum tulang diikuti juga dengan

variasi sintesis hemoglobin. Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa sel darah merah

mempunyai 6 hemoglobin antara lain:5

Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2, Portland

Hemoglobin fetal : Hb-F

Hemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2

1. Hemoglobin embrional

Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas priomitif dalam yolk sac membentuk

rantai globin-epsilon () dan zeta (Z) yang akan membentuk hemoglobin primitif Gower-1

(Z22). Selanjutnya mulai sintesis rantai mengganti rantai zeta; rantai mengganti rantai

di yolk sac, yang akan membentuk Hb-Portland (Z22) dan Gower-2 (22).5

Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu adalah Hb-

Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis di

yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan.5

2. Hemoglobin fetal

Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati, diikuti dengan sintesis hemoglobin

fetal dan awal sintesis rantai . Setelah masa gestasi 8 minggu Hb-F paling dominan dan

setelah janin berusai 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin, kemudian

berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. sintesis Hb-F

menuurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit

ditemukan.5

3. Hemoglobin dewasa

Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (22) karena telah terjadi perubahan

sintesis rantai menjadi dan selanjutnya globin meningkat pada ,masa gestasi 6 bulan
ditemukan 5-10% HbA, pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 6-12 bulan sudah

memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa.5

Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan pada

usia 12 bulan mencapai 2-3,4%, dengan rasio normal antara HbA dan HbA2 adalah

30:1.Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupa diferensiasi

sel induk eritroid, sel stem pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi eritroid dan

dikontrol oleh faktor humoral.5

D. Patofisiologi
Hemoglobin (Hb) tersusun atas heme yang merupakan cincin porfirin dalam ikatan

dengan Fe dan globulin yang merupakan protein pendukung. Satu molekul hemoglobin

mengandung 4 sub-unit. Masing-masing sub-unit tersusun atas satu molekul globin dan satu

molekul heme.4

Globulin terdiri atas 2 pasang rantai polipeptida, yaitu sepasang rantai dan sepasang

rantai non alpha (,,). Kombinasi rantai polipeptida tersebut akan menentukan jenis

hemoglobin. Hb A (22) merupakan lebih dari 96 % Hb total, Hb F (22) kurang dari 2%

dan Hb A2 (22) kurang dari 3%. Pada janin trisemester III kehamilan hampir 100% Hb

adalah Hb F. Setelah lahir, sintesis globin makin menurun digantikan oleh globin .4

Gambar 2.2. Struktur Hemoglobin.4

Rantai polipeptida tersusun atas 141 asam amino, sedangkan rantai non tersusun

atas 146 asam amino. Sintesis rantai disandi oleh gen 1 dan gen 2 di kromosom 16,
sedangkan gen yang mensintesis rantai , rantai dan rantai terletak di kromosom 11. Pada

orang normal sintesis rantai sama dengan rantai non alpha. Thalassemia akan terjadi bila

sintesis salah satu rantai polipeptida menurun.4

Struktur kimia hemoglobin memungkinkan molekul hemoglobin memiliki kemampuan

untuk mengikat oksigen secara reversible. Zat besi dalam molekul heme secara langsung

berfungsi sebagai pengikat oksigen. Hemoglobin memiliki struktur kuartener empat rantai

polipeptida, masing-masing dengan satu tempat pegikatan oksigen. Sehingga satu molekul

hemoglobin dapat mengikat 4 molekul oksigen. Hemoglobin yang merupakan suatu protein,

disintesis berdasarkan informasi genetik. Masing-masing polipeptida penyusun Hb berbeda

dalam urutan asam aminonya. Dengan demikian ada beberapa lokus gen terpisah dalam

kromosom yang mengatur sintesis rantai polipeptida dari hemoglobin. 4

Untuk pembentukan dan sebenarnya terdapat 2 lokus gen untuk masing-masing,

sedangkan dan hanya memilki satu lokus gen. Lokus gen untuk terletak pada kromosom

16 sedangkan lainnya (,,) terletak pada kromosom 11.


Sintesis rantai bersama dengan sintesi rantai menonjol selama masa kehidupan janin. Rantai

akan terus disintesis sampai usia dewasa sedangkan rantai mulai menurun pada

trisemester akhir dan dengan cepat menurun setelah kelahiran.4

Talasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai

dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin atau lebih, sehingga terjadi

ketidak seimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk.4

Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena

kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin.

Sebagian besar kelainan hemoglobin dan jenis thalassemia merupakan hasil kelaianan mutasi

pada gamet yang terjadi pada replikasi DNA. Pada replikasi DNA dapat terjadi pergantian

urutan asam basa dalam DNA, dan perubahan kode genetik akan diteruskan pada penurunan

genetik berikutnya. Mutasi ini dapat memperpendek rantai asam amino maupun

memperpanjangnya. Kelainan mutasi dapat pula terjadi pada keselahan berpasangan

kromosom pada proses meiosis yang mengakibatkan perubahan susunan material genetik.

Bila terjadi crossing over pada kesalahan berpasangan itu, sebagai hasil akhir peristiwa tadi

akan terjjadi apa yang disebut duplikasi,delesi, translokasi dan iversi. Kerusakan pada salah

satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakan

pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot.4

Pada thalassemia homozigot sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali.

Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan sintesis

rantai akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb.4

Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta, yang diperlukan dalam

pembentukan hemoglobin, disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk

menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1
gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa tetapi tidak menunjukkan

gejala-gejala dari penyakit ini.4

Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari

unit globin pada Hb A. Pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang lebih

separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat mencapai

nol.6

Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total menurun dengan

sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan thalasemia homozigot

mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi, maka sintesis rantai menjadi

teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun

sintesis rantai ini tidak efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.6

Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan. Ketidak-

seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai

bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini mudah

teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz bodys),

menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi dari sel darah merah

imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi

menjadi berkurang. Sel darah merah yang beredar kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi

globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun. Hal yang telah disebutkan

diatas adalah gambaran dari Anemia Cooley: hipokromik, mikrosisitk dan poikilositik.7

Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan

sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah

yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang.7
Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari

setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami

hemolisa secara prematur.7

Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-sumsum

tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun mekanisme

kompensasi ini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya

adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru.7

Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari

tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada

pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan sumber-sumber biokimia yang vital dari

tempat-tempat yang membutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada

jantung. Secara klinis terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan,

kegagalan jantung high output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur

patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi.7

Dengan pemberian transfusi darah, eritropoesis yang inefektif dapat diperbaiki, dan

terjadi peningkatan jumlah hormon hepcidin; sehingga penyerapan besi akan berkurang dan

makrofag akan mempertahankan kadar besi.4

Pada pasien dengan iron overload (misalnya hemokromatosis), absorpsi besi menurun

akibat meningkatnya jumlah hepsidin. Namun, hal ini tidak terjadi pada penderita

thalassemia- berat karena diduga faktor plasma menggantikan mekanisme tersebut dan

mencegah terjadinya produksi hepsidin sehingga absorpsi besi terus berlangsung meskipun

penderita dalam keadaan iron overload.4

Efek hepsidin terhadap siklus besi dilakukan melalui kerja hormon lain bernama

ferroportin, yang mentransportasikan besi dari enterosit dan makrofag menuju plasma dan

menghantarkan besi dari plasenta menuju fetus. Ferroportin diregulasi oleh jumlah
penyimpanan besi dan jumlah hepsidin. Hubungan ini juga menjelaskan mengapa penderita

dengan thalassemia- yang memiliki jumlah besi yang sama memiliki jumlah ferritin yang

berbeda sesuai dengan apakah mereka mendapat transfusi darah teratur atau tidak. Sebagai

contoh, penderita thalassemia- intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah memiliki

jumlah ferritin yang lebih rendah dibandingkan dengan penderita yang mendapatkan transfusi

darah secara teratur, meskipun keduanya memiliki jumlah besi yang sama.4

Kebanyakan besi non-heme pada individu yang sehat berikatan kuat dengan protein

pembawanya, transferrin. Pada keadaan iron overload, seperti pada thalassemia berat,

transferrin tersaturasi, dan besi bebas ditemukan di plasma. Besi ini cukup berbahaya karena

memiliki material untuk memproduksi hidroksil radikal dan akhirnya akan terakumulasi pada

organ-organ, seperti jantung, kelenjar endokrin, dan hati, mengakibatkan terjadinya

kerusakan pada organ-organ tersebut (organ damage).4

E. KLASIFIKASI

Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat

pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan

ketidakseimbangan produksi rantai globin.4

Sebagaimana telah disebutkan di atas, secara garis besar terdapat dua tipe utama

thalassemia yaitu thalassemia dan thalassemia. Selain itu juga terdapat tipe thalassemia

lain seperti thalassemia intermediat.4

Abnormalitas Genetik Sindroma Klinik


Thalassemia
Penghapusan 4 gen- hydrops fetalis Kematian in utero
Penghapusan 3 gen- penyakit Hb H Anemia hemolitik
Penghapusan 2 gen ( trait thalasemia ) Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi
Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia + ) biasanya tanpa anemia
Thalassemia
Homozigot thalassemia mayor Anemia berat perlu transfusi darah
Heterzigot- trait thalassemia Sediaan darah mikrositik hipokrom tetapi
biasanya dengan atau tanpa anemia
Thalassemia intermediate
Sindroma klinik yang disebabkan oleh Anemia hipokrom mikrositik, hepato-
sejenis lesi genetik splenomegali, kelebihan beban besi.

Talasemia diturunkan berdasarkan hukum Mendel, resesif atau ko-dominan.

Heterozigot biasanya tanpa gejala homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat

dari talasemia atau .4

1. Thalassemia-

Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak ditemukan

di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen globin-

menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada individu

normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi

satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.4

Tabel 2.1. Thalassemia-.4

Genotip Jumlah gen Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis


Saat Lahir > 6 bulan
/ 4 Normal N N
-/ 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N
--/ atau 2 Trait thal- 2-10% Hb Barts N
/-
--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H
--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -
Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4
a. Silent carrier thalassemia-

- Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya ditemukan secara

kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-Amerika. Seperti telah dijelaskan

sebelumnya, terdapat 2 gen yang terletak pada kromosom 16.

- Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang, menyisakan

hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya

jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.

- Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb,

sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih. Bisa juga dicari akan adanya

kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orangtua) untuk mendukung

diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya

hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat

menuju diagnosis thalasemia.6

b. Trait thalassemia-

- Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah.

Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau satu gen

pada masing-masing kromosom. Kelainan ini sering ditemukan di Asia Tenggara,

subbenua India, dan Timur Tengah.

- Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan pada

elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2

dan HbF secara khas normal.6


Gambar 7. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel.8

c. Penyakit Hb H

Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan thalassemia-

intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah

merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan

supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang

tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball.

Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.6


Gambar 2.3. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang

menunjukkan Heinz-Bodies.6

d. Thalassemia- mayor

- Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai

dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali.

- Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari

Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4

memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat.

Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22),

yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen.

- Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup

meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung

kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus

agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi.6

2. Thalassemia-

Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-; antara

lain :7

a. Trait thalassemia-+ heterozigot (Thalassemia minor)


- Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb

abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, Hb F, atau keduanya.

- Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi

besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang

panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-

A2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan

HbF, sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai Hb A2

normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe

.7

Gambar 2.4. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel.8

Gambar 2.5. Sapuan darah tepi tampak sel target

b. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)


- Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua

kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah

kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa

transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan.

- Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada

waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di

luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi.

Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang

khas.

Gambar 2.6. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies Cooley)

- Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat kekuningan. Limpa

dan hati membesar karena hematopoesis ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita

yang lebih tua, limpa mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan

ketidaknyamanan mekanis dan hipersplenisme sekunder.


Gambar 2.7. Splenomegali pada thalassemia

- Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau tidak terjadi

karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang disebabkan oleh siderosis

pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung, termasuk aritmia dan gagal jantung

kongestif kronis yang disebabkan oleh siderosis miokardium sering merupakan kejadian

terminal.

- Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang tidak

ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak

ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh (sel bizarre) dan sel target. Sejumlah besar

eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi

intraeritrositik, yang merupakan presipitasi kelebihan rantai , juga terlihat pasca

splenektomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat transfusi.

Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity).

Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam

eritrosit.7

F. Gejala Klinis (Stadium Thalasemia)


Gejala klinis pada thalassemia hampir semua sama, yang membedakan adalah tingkat

keparahannya, dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala.. Gejala klinis biasa berupa
tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah,letih,lesu, tidak aktif beraktifitas atau jarang bermain

dengan teman seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi, sering pula disertai dengan

kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan perubahan tulang. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan facies Cooley, conjungtiva anemis, bentuk tulang yang abnormal,

pembesarah lien dan atau hepar.9

Terdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif

transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang

melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada

pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi

tiga kelompok, yaitu :9

1. Stadium I

Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells

(PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan

sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam

normal.

2. Stadium II

Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki

keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri.

Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam.

3. Stadium III

Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi ejeksi

pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular.

G. Diagnosis Banding

Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi Fe, hal ini

disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan gambaran eritrosit mikrositik
hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fe

didapatkan :10

- Pucat tanpa organomegali

- SI rendah

- IBC meningkat

- Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang

- Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Gambar 2.8. Apusan darah tepi defisiensi besi

Anemia sideroblastik dimana didaptkan pula gambaran apusan darah tepi mikrositik

hipokrom dan gejala-gejala anemia, yang membedakan dengan thalassemia adalah kadar besi

dalam darah tinggi, kadar TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal atau meningkat

sedangkan pada thalassemia kadar besi dan TIBC normal.9

Dapat juga dibandingkan dengan anemia defisiensi G6PD, dimana enzim ini bekerja

untuk mencegah kerusakan eritrosit akibat oksidasi. Merupakan salah satu anemia hemolitik

juga. Dapat dibedakan dengan thalassemia dengan gambaran apusan darah tepi dimana pada

defisiensi G6PD nomositik-normokrom dan pemeriksaan enzim G6PD.9

Thalassemia juga didiagnosis banding dengan jenis thalassemia lainnya, yang memberi

gambaran klinis yang sama. Namun pada pemeriksaan elektroforesis hemoglobin dapat
diketahui jenis thalassemia atau thalassemia . Pada thalassemia dengan HbH ditemukan

jaundice dan splenomegali.9

H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalassemia

ialah:4,9,11

1. Darah

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia

adalah :

- Darah rutin

Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan penurunan jumlah eritrosit, peningkatan

jumlah lekosit, ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme akan

terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

- Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

- Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom. Pada gambaran

sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops sel dan target sel.
- Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan anemia terjadi

karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan

meningkat.

- Tes Fungsi Hepar

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebut

sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batu empedu

dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakan adanya kerusakan

hepar. Akibat dari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan

darah.

2. Elektroforesis Hb

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis hemoglobin.

Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada

orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin

dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H.

Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal

kadarnya tidak melebihi 1%.

3. Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali.

Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan normal biasanya nilai

perbandingannya 10 : 3.
4. Pemeriksaan rontgen
Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat

tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi berkurang, dan dapat

diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal

terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi

gambaran mozaik pada tulang. Tulang terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut

dengan hair on end yaitu menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.

5. EKG dan echocardiography untuk mengetahui dan memonitor keadaan jantungnya.

Kadang ditemukan jantung yang kardiomegali akibat anemianya.

6. HLA typing untuk pasien yang akan di transplantasi sumsum tulang.

7. Pemeriksaan mata, pendengaran, fungsi ginjal dan test darah rutin untuk memonitor efek

terapi deferoxamine (DFO) dan shelating agent.


I. KOMPLIKASI
-
Splenomegali karena penimbunan besi dan eritrosit abnormal, leukosit dan trombosit.
-
Anak dengan thalassemia mayor dengan transfuse yang tidak adekuat dapat

menyebabkan pertumbuhan kurang dan mudah terinfeksi, hepatosplenomegali, penipisan

cortex tulang dan mudah fraktur.


-
Hemosdierosis akibat pemberian transfuse, sehingga kadar serum besi yang berlebihan.
-
Kerusakan hepar yang disebabkan oleh besi yang berhubungan dengan komplikasi

sekunder dari transfuse dan infeksi hepatitis C merupakan penyebab tersering hepatitis

pada anak dengan thalassemia.


-
Congestive heart failure dan cardiac aritmia pada transfusi tanpa chelating agent.
-
Thrombosis dan septikemia pada splenektomi
-
Wanita dengan fetus - thalassemia meningkatkan komplikasi pada kehamilan karena

toksikemia dan peradarahan post partum.10

J. Terapi

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut setelah

diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali memang

dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb yang potensial

pada penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua penderita dengan

kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga yang berisiko untuk

terkena penyakit thalassemia berat.5

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen transfusi darah

merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. Transfusi darah harus dimulai

pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode pengamatan awal

untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam batas normal tanpa

transfusi.5
a. Transfusi Darah

- Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5 gr/dL

sepanjang waktu.

- Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan suatu studi

lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip sel darah

merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

- Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan

kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat

untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

- Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi untuk

mencegah demam dan reaksi alergi.5

Komplikasi yang dapat terjadi pada transfusi darah :5

Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan

infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih

mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.

Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus hepatitis

B. Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang. Virus Hepatitis

C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas 15 tahun dengan

thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan demam dan enteriris

pada penderita dengan iron overload, khususnya mereka yang mendapat terapi khelasi

dengan Deferoksamin (DFO). Demam yang tidak jelas penyebabnya, sebaiknya diterapi

dengan Gentamisin dan Trimetoprim-Sulfametoksazol.


b. Terapi Khelasi (Pengikat Besi)

- Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi dapat menunda

onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat mencegah kelainan

jantung tersebut.

- Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks

hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat penting

untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan besi negatif (lebih

banyak diekskresi dibanding yang diserap). Karena DFO tidak diserap di usus, maka rute

pemberiannya harus melalui parenteral (intravena, intramuskular, atau subkutan).

- Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam saat

pasien tidur selama 5 hari/minggu.5

c. Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH)

TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang saat ini

diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali,

fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan. Prognosis

bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%, sedangkan pada penderita

yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah tidak diperlukan setelah

transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus mendapat terapi khelasi untuk

menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang optimal untuk memulai pengobatan

tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis jangka panjang pasca transplantasi ,

termasuk fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka panjang terapi standar diketahui lebih tinggi

daripada biaya transplantasi. Kemungkinan kanker setelah TSSH juga harus

dipertimbangkan.5
d. Terapi Bedah

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada pasien

dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik (yaitu,

fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan distribusi

besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan melakukan

splenektomi.. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik, sehingga

melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu dini dapat

membahayakan.5

Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif, menyebabkan

penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian meningkatkan

kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.5

Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250 mL /

kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat menurunkan

kebutuhan sel darah merah sampai 30%.5

Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur sekarang

dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan sampai anak

berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus selalu diberikan

untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah Aspirin setiap

hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 / L pasca

splenektomi.5

e. Transplantasi sumsum tulang

Transplantasi sumsum tulang untuk talasemia pertama kali dilakukan tahun 1982.

Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi definitive untuk talasemia.

Jarang dilakukan karena mahal dan sulit.5


f. Diet talasemia

Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai berikut :12

- Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi.

- Asam Folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

- Vitamin E 200-400 IU setiap hari.

Sebaiknya zat besi tidak diberikan, dan makanan yang kaya akan zat besi juga

dihindari. Kopi dan teh diketahui dapat membantu mengurangi penyerapan zat besi di usus.

K. Skrining
Ada 2 pendekatan untuk menghinadari thalassemia:5

- Karena karier thalassemia bias diketahui dengan mudah, skrinning populasi dan

koseling tentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak mereka

bisa menjadi homozigot atau gabungan heterozigot.

- Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangannya bisa diperiksa dan bila

termasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilan

pada fetus dengan thalassemia berat.

Bila populasi tersebut menghendaki pemilihan pasangan, dilakukan skrinning

premarital yang bisa dilakukan di sekolah anak. Penting menyediakan program konseling

verbal maupun tertulis mengenai skrinning.5

Alternatif lain bisa juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar

ras, melalui ukuran eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-). Bila kadarnya

normal, pasien dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai .5

L. Prognosis

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti

dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan

bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa, tergantung pula pada terapi dan
komplikasi yang terjadi. Bayi dengan thalassemia mayor kebanyakn lahir mati atau lahir

hidup dan meninggal dalam beberapa jam. Anak dengan thalassemia dengan transfuse darah

biasanya hanya bertahan sampai usia 20 tahun, biasanya meninggal karena penimbunan besi.9
BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

1. Identitas penderita :

Nama penderita : An. Rahmat Aldiansyah

Jenis kelamin : Laki-laki

TTL : Bjm, 12 Juli 2000

Umur : 15 tahun 10 bulan

2. Identitas Orang tua/ wali

Ayah : Nama : Muhammad Muslim

Pendidikan : SLTP/ sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Antasari Kecil Timur Dalam

Ibu : Nama : Maria Olfah

Pendidikan : SD/ sederajat

Alamat : Jl. Antasari kecil timur dalam

II. ANAMNESIS

Kiriman dari : Puskesmas kayutangi, RSUD Moch. Anshari Saleh

Diagnosa : Anemia e.c. Hematoskezia

Aloanamnesis dengan : Ibu pasien

Tanggal/ jam : 21 April 2016 / 12.55

1. Keluhan Utama: Pucat

2. Riwayat penyakit sekarang :


Pasien datang dengan keluhan pucat. Pucat dirasakan sejak 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Pucat semakin lama semakin bertambah, pucat muncul perlahan-

lahan. Nafsu makan menjadi kurang dan diakui pasien urine menjadi lebih pekat.

Selain itu, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya berak

bercampur darah. Berak ada ampasnya dan berbau amis khas darah, berak 2-3 kali

sehari dalam sehari, setiap kali berak diakui keluar darah berwarna merah. Pasien

mengeluhkan adanya sensasi nyeri di perut bagian kanan. Diakui bahwa pasien buang

air besar tidak teratur waktunya dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien juga

mengeluhkan adanya sesak nafas, tapi jarang terjadi. Pasien tidak demam, pasien

merasakan lemah dan lesu. Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Di

lingkungan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

3. Riwayat Penyakit dahulu

- Tidak ada riwayat memiliki penyakit sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Adik dari ayah pasien meninggal dikarenakan kanker, keluarga tidak mengetahui jenis

kanker.

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan ibu tiga kali memeriksakan diri ke bidan, yaitu pada bulan ke 2, 5,

dan 8. Selama kehamilan ibu tidak menderita demam tinggi, tidak ada mengalami

keputihan gatal berbau, dan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan. Selama kehamilan

nafsu makan ibu cukup baik, mual muntah tidak terlalu hebat.

Riwayat natal :

Spontan/ tidak spontan : spontan

Nilai APGAR : langsung menangis

Berat Badan Lahir : 3000


Panjang Badan Lahir : 48

Lingkar kepala : 35

Penolong : Bidan kampung (BK)

Tempat : Rumah

Riwayat neonatal : Anak lahir langsung menangis.

Riwayat perkembangan :

Tiarap : 5 bulan

Merangkak : 7 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 13 bulan

6. Riwayat Imunisasi

Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (umur dalam bulan)

BCG 0 -

Polio 0 2 4 6 -

Hepatitis B 0 2 3 -

DPT 3 4 6 -

Campak 9 -

7. Makanan

0 bulan 6 bulan : ASI sesuai dengan kemampuan anak menyusu, lama menyusu

5-15 menit.
6 bulan 12 bulan : ASI dengan susu formula dan bubur

12 bulan 18 bulan : ASI dengan nasi tim dan susu formula

24 bulan sekarang : Nasi sebanyak - piring 1-2 kali sehari, paling suka sayur

bayam, putih telur, dan ikan goreng. Pasien juga gemar makan makanan ringan

(snack).

8. Riwayat keluarga

An. Rahmat

Keterangan:

: laki-laki

: perempuan

: meninggal dunia
Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. M 40 tahun L Sehat

2. Ny. M 38 tahun P Sehat

3. An. MR 17 tahun P Sehat

4. An.R (pasien) 15 tahun L Sakit (pucat)

5. An.R 8 tahun P Sehat

9. Riwayat sosial lingkungan

Anak (pasien) tinggal bersama kedua orangtua di sebuah rumah kayu

berukuran 3 x 4 m2, dengan 1 buah pintu, 2 kamar, dan 3 jendela. Terdapat ventilasi

yang dapat memasukkan cahaya/sinar matahari. Sehari-hari menggunakan air ledeng

untuk mandi, cuci, dan kakus. Air minum berasal dari air ledeng yang dimasak sampai

mendidih. Rumah terletak di dalam gang, dengan jarak antar rumah dekat, lingkungan

bersih dan tidak terlalu dekat dengan tempat pembuangan sampah.

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4 V5 M6

2. Pengukuran :

Tanda vital : Tensi : 110/70

Nadi : 64 kali/ menit. Kualitas: kuat angkat


Suhu : 36,2

Respirasi : 22 kali/menit

BB : 31 kg

TB : 158

Lingkar lengan atas : 22,5

Lingkar kepala : 53,5

3. Kulit : warna : Pucat

Sianosis :-

Hemangiom :-

Turgor : Kembali cepat

Kelembaban : Baik

Pucat :+

Lain-lain :-

4. Kepala : bentuk : Mesosefali, Zygoma tidak menonjol.

UUB : tertutup

UUK : tertutup

Lain-lain :-

5. Rambut : warna : hitam

Tebal/ tipis : tebal

Distribusi : merata

Alopesia :-

Lain-lain :-

6. Mata : palpebral : edema


Alis dan bulu mata: tebal, merata

Konjungtiva : anemis (+)

Sklera : ikterik (-)

Produksi air mata : normal

Pupil : diameter 3 mm, simetris ki/ka, reflek cahaya baik ki/ka

Kornea : jernih

7. Telinga : bentuk : simetris +/+

Secret :-

Serumen :-

Nyeri :-

8. Hidung bentuk : simetris

PCH :-

Epitaksis :-

Secret :-

Lain-lain :-

9. Mulut bentuk : normal

Bibir : mukosa bibir lembab

Gusi : tidak mudah berdarah, tidak ada pembengkakan

Gigi geligi :gigi tetap

10. Lidah: bentuk : normal, simetris, atropi papil (-)

Pucat : tidak

Tremor : tidak

Kotor : tidak

Warna : merah muda

11. Faring hiperemi : tidak


Edem : tidak

Membrane/ pseudomembran : -

12. Leher Vena jugularis : pulsasi

Tekanan : tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher :-

Kuduk kaku :-

Massa :-

Tortikolis :-

13. Toraks :

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : - Bentuk : barrel chest / dada tong

- Retraksi : tidak ada

- Dispnea : tidak ada

- Pernafasan : thorakal

- Gibus : terlihat di regio vertebrothorakalis T7-T10

Palpasi : Fremitus fokal : Simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Bronkovesikuler

Suara Tambahan : Ronki (-/-)

Wheezing (-/-)

14. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : tidak teraba Lokasi : -

Thrill + / - : -

Perkusi : Batas kanan : ICS III linea parastrernalis dekstra


Batas kiri : ICS III linea midklavikula sinistra

Batas atas : ICS II linea parastrernalis sinistra

Auskultasi : Frekuensi: 100 x/menit, Irama : Reguler

Suara Dasar : S1 dan S2 Tunggal

Bising : tidak ada Derajat : -

Lokasi : -

Punctum max : -

Penyebaran : -

15. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : cekung

Palpasi : Hepar : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Lien : teraba, schuffner 2

Massa : tidak teraba

Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi : Timpani/pekak : timpani

Asites : (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

16. Ekstremitas : - Umum : akral hangat, tidak edema dan terdapat parese

pada kedua ekstremitas bawah pasien, pucat (+)

Neurologis : semua normal

Nervus cranialis : normal

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainan

Anus : normal, tidak berak darah lagi


IV. RESUME

Nama : An.R

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 15 Tahun 10 bulan

Berat badan : 31 Kg

Keluhan Utama : Pucat

Uraian :

Pasien datang dengan keluhan pucat. Pucat dirasakan sejak 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Pucat semakin lama semakin bertambah, pucat muncul perlahan-

lahan. Nafsu makan menjadi kurang dan diakui pasien urine menjadi lebih pekat.

Selain itu, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya berak

bercampur darah. Berak ada ampasnya dan berbau amis khas darah, berak 2-3 kali

sehari dalam sehari, setiap kali berak diakui keluar darah berwarna merah. Pasien

mengeluhkan adanya sensasi nyeri di perut bagian kanan. Diakui bahwa pasien buang

air besar tidak teratur waktunya dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien juga

mengeluhkan adanya sesak nafas, tapi jarang terjadi. Pasien tidak demam, pasien

merasakan lemah dan lesu. Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Di

lingkungan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa.

Pemeriksaaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6

Tensi : 110/70 mmHg

Frekuensi Jantung : 64 kali/menit, reguler

Frekuensi Pernafasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,2 C
Kulit : Anemis

Kepala : Mesosefali

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-), edema palpebra (-/-), mata sayu (+/+)

Hidung : Simetris, Sekret (-/-), PCH (-)

Telinga : Simetris , Sekret (-) serumen minimal

Mulut : Sianosis (-), mukosa lembab

Toraks/Paru : Simetris, FV simetris, rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

J Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising (-) murmur (-)

Abdomen : Cekung, Splenomegali schuffner 2

Ekstremitas : akral hangat, edem (-) parese pada kedua

ekstremitas bawah (-), pucat (+)

Susunan saraf :

NI = sde

N II = refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm / 3 mm

N III, IV, VI = gerakan bola mata bebas

NV = rahang simetris, mampu membuka/menutup mulut, dapat

merasakan sensasi nyeri pada wajah

N VII = wajah antara kiri-kanan simetris, baik saat diam maupun

menangis

N VIII = pendengaran masih bisa mendengar ketika namanya

dipanggil

N IX, X = disartria (sde), disfagia (-), uvula tidak ada deviasi


N XI = memalingkan leher (+), angkat bahu (+)

N XII = deviasi lidah (-)

Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

Anus : ada, tidak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1). PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 21 April 2016

Nilai
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.4 11.0 17.0 g/dl
Leukosit 11.3 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 2,94 3.40-5.50 juta /u l
Hematokrit 24,5 35.00 vol%
50.00
Trombosit 636 150 450 ribu /u l
RDW-CV 15.3 11.5 14.7 %
MCV 83.4 80.0 97.0 Fl
MCH 25.1 27 32 pg
MCHC 30.2 32.0 38.0 %
MID# 1 Ribu/ul
Gran% 68.9 50.0-70.0 %
Limfosit% 22.1 25.0-40.0 %
Gran# 7.80 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.5 1.25-4.0 ribu/ul
PROTROMBIN TIME
Hasil PT 10.9 9.9-13.5 detik
INR 0.96 -
Control normal PT 11.4 - -
Hasil APTT 25.7 22.2-37.0 detik
Control Normal
APTT 26.1 - -
Tanggal 23 April 2016

Nilai
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Asam urat 3.4 3.4 7.0 mg/dl
SI 56.2 40-155 Ug/dl
TIBC 290 300-450 Ug/dl
Feritin 92.43 12.00- Ng/ml
300.00
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.3 11.0 17.0 g/dl
Leukosit 13.3 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.49 3.40-5.50 juta /u l
Hematokrit 29.0 35.00 vol%
50.00
Trombosit 555 150 450 ribu /u l
RDW-CV 14.3 11.5 14.7 %
MCV 83.0 80.0 97.0 Fl
MCH 26.6 27 32 pg
MCHC 32.1 32.0 38.0 %
Eosinofil% 2.1 1.0-3.0 %
Gran% 73.9 50.0-70.0 %
Limfosit% 19.0 25.0-40.0 %
Gran# 9.85 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 2.5 1.25-4.0 ribu/ul
KIMIA
HATI
SGOT 36 0-46 U/l
SGPT 32 0-45 u/l
GINJAL
Ureum 12 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.9 0.7-1.4 Mg/dl

Tanggal 24 April 2016

Nilai
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.1 11.0 17.0 g/dl
Leukosit 14.5 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.46 3.40-5.50 juta /u l
Hematokrit 29 35.00 vol%
50.00
Trombosit 573 150 450 ribu /u l
RDW-CV 15.4 11.5 14.7 %
MCV 84.1 80.0 97.0 Fl
MCH 26.3 27 32 pg
MCHC 31.3 32.0 38.0 %
MID% 9.2 4.0-11.0 %
Gran% 69.3 50.0-70.0 %
Limfosit% 21.5 25.0-40.0 %
Gran# 10.10 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 3.1 1.25-4.0 ribu/ul

Tanggal 29 april 2016

Nilai
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.4 11.0 17.0 g/dl
Leukosit 10.1 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4,33 3.40-5.50 juta /u l
Hematokrit 35.1 35.00 vol%
50.00
Trombosit 473 150 450 ribu /u l
RDW-CV 14.1 11.5 14.7 %
MCV 81.1 80.0 97.0 Fl
MCH 26.3 27 32 pg
MCHC 32.5 32.0 38.0 %
Eosinofil% 3.5 1.0-3.0 %
Gran% 70.3 50.0-70.0 %
Limfosit% 19.6 25.0-40.0 %
Gran# 19,5 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 4,6 1.25-4.0 ribu/ul
PROTROMBIN TIME
Hasil PT 9.6 9.9-13.5 detik
INR 0.89 -
Control normal PT 11.4 - -
Hasil APTT 22.2 22.2-37.0 detik
Control Normal
APTT 26.1 - -
Pemeriksaan BMP

Sumsum tulang tampak normoseluler. Aktifitas sistem granulopoesis dan megakaryopoesis

baik, sistem eritropoesis meningkat sedikit dengan rasio M:E 1,13:1. Tidak didapatkan se

lasing maupun peningkatan sel blast di sumsum tulang dan darah tepi. Gambaran sumsum

tulang dan darah tepi yang mengesankan Hemolitik kronis e.c. Thalassemia.

VI. Diagnosis

1. Diagnosis banding:

1) Anemia hipokromik mikrositik e.c. thalassemia

2) Ca Colon

3) Anemia Defisiensi Besi

2. Diagnosis Kerja : Anemia karena Thalassemia

3. Status gizi : 31/42 x 100 = 73 % (moderate malnutrition)

VII. Penatalaksanaan :

Transfusi PRC 4 kolf @ 125cc + 70 cc

VIII. Usulan pemeriksaan:

1. FNAB

2. Darah rutin post transfuse

3. Morfologi darah tepi (MDT)

4. SI TIBC

5. Colon In Loop
IX. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : malam

Ad sanationam : malam

X. Pencegahan
BAB IV

DISKUSI KASUS

Dilaporkan seorang anak laki-laki berusia 15 tahun 10 bulan yang dirawat di ruang

anak (Sedap Malam) RSUD Ulin Banjarmasin dengan diagnosis awal anemia hipokromik

mikrositik ec susp thalassemia.

Pasien merupakan rujukan RSUD Moch. Anshari Saleh dengan diagnosis anemia ec

hematoskezia. Pasien datang dengan keluhan utama pucat. Pucat dirasakan sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pucat muncul perlahan dan dirasakan semakin bertambah.

Pasien juga merasa lemah dan lesu. Nafsu makan menjadi kurang dan diakui pasien kencing

menjadi lebih pekat. Selain itu, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan

adanya berak bercampur darah. Berak ada ampasnya dan berbau amis khas darah, berak 2-3

kali sehari dalam sehari, setiap kali berak diakui keluar darah berwarna merah. Pasien

mengeluhkan adanya sensasi nyeri di perut bagian kanan. Diakui bahwa pasien buang air

besar tidak teratur waktunya dan tidak ada penurunan berat badan. Pasien juga mengeluhkan

adanya sesak nafas, tapi jarang dirasakan. Pasien tidak demam. Pasien tidak pernah

mengalami keluhan serupa. Di lingkungan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

serupa.

Pada pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik ditemukan kelainan berupa kulit

tampak pucat, konjungtiva pucat, pada abdomen lien teraba Schufner 2. Pada anus tidak

tampak kelainan.

Gejala klinis pada thalassemia hampir semua sama, yang membedakan adalah tingkat

keparahannya, dari ringan (asimptomatik) sampai parahnya gejala.. Gejala klinis biasa berupa

tanda-tanda anemia seperti pucat, lemah, letih, lesu, tidak aktif beraktifitas atau jarang

bermain dengan teman seusianya, sesak nafas kurang konsentrasi, sering pula disertai dengan
kesulitan makan, gagal tumbuh, infeksi berulang dan perubahan tulang. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan facies Cooley, conjungtiva anemis, bentuk tulang yang abnormal,

pembesarah lien dan atau hepar.9

Tabel 4.1. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Anemia.13


Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium darah, profil
besi, pembekuan darah, dan pemeriksaan sumsum tulang. Pada pemeriksaan didapatkan Hb
7,4 gr/dl; MCV 83,4; MCH 25,1; pemeriksaan sumsum tualng menunjukkan adanya suatu
hemolitik kronis (ec susp Thalassemia); pemeriksaan status besi (SI, TIBC, Feritin) dan
pembekuan darah dalam batas normal.
Tabel 4.2. Batasan Anemia Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin.13

Secara klinis dan laboratoris pasien didiagnosis dengan anemia karena terlihat pucat

disertai keluhan lemah, lesu dan terkadang terasa sesak napas. Disesuaikan dengan

pemeriksaan darah didapatkan penurunan Hb, MCV, MCH. Jadi, pasien awalnya didiagnosis

anemia hipokromik mikrositik. Anemia hipokromik mikrositik mempunyai beberapa

diagnosis banding. Tabel di bawah ini menunjukkan jenis anemia berdasarkan ukuran

eritrosit :13
Anemia mikrositik mempunyai berbagai macam diagnosis banding yang harus

ditegakkan dan membutuhkan pemeriksaan penunjang tambahan seperti profil besi (SI,

TIBC, Feritin). Pada kasus ini profil besi dalam batas normal. Sehingga diagnosis lebih

mengarah pada Thalassemia. Thalassemia sering kali didiagnosis salah sebagai anemia

defisiensi Fe, hal ini disebabkan oleh karena kemiripan gejala yang ditimbulkan, dan

gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena

pada anemia defisiensi Fe didapatkan :10

- Pucat tanpa organomegali

- SI rendah

- IBC meningkat

- Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang

- Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

Anemia sideroblastik dimana didaptkan pula gambaran apusan darah tepi mikrositik

hipokrom dan gejala-gejala anemia, yang membedakan dengan thalassemia adalah kadar besi

dalam darah tinggi, kadar TIBC (Total Iron Binding Capacity) normal atau meningkat

sedangkan pada thalassemia kadar besi dan TIBC normal.9

Algoritme di bawah ini menunjukkan alur diagnosis anemia pada anak :13
Untuk menunjang diagnosis, pada pasien juga dilakukan pemeriksaan sumsum tulang.

Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan kesan sumsum tulang tampak normoseluer dengan

kesimpulan adanya suatu hemolitik kronis (ec susp Thalassemia).


Gambar 4.3. Penyebab Gangguan Morfologi Sumsum Tulang.13
Pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan Hb elektroforesa (3 bulan setelah

transfusi). Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan elektroforesis hemoglobin.

Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada

orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin

dan kadar HbA2. Petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H.

Pada thalassemia kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal

kadarnya tidak melebihi 1%.4,9,11

Pasien direncanakan menjalani transfusi darah PRC sebanyak 4 kolf sebanyak masing-

masing 125 cc. Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level

10-12 gr/dL sepanjang waktu. Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka

dibutuhkan suatu studi lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi

fenotip sel darah merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan

kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang adekuat untuk

mempertahankan nilai Hb yang diinginkan. Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan

difenhidramin sebelum transfusi untuk mencegah demam dan reaksi alergi.5


BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus anak laki-laki berusia 15 tahun 10 bulan dengan

diagnosis anemia mikrositik hipokromik ec Thalassemia. Diagnosis didapat dari anamnesa,

pemeriksaan fisik dan ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang. Pasien disarankan

menjalani pemeriksaan lanjutan yaitu Hb elektroforesis 3 bulan pasca transfusi. Selama

perawatan pasien mendapatkan transfusi darah PRC sebanyak 4 kolf (125 cc per kolf).

Setelah mendapatkan transfusi keadaan umum membaik, Hb naik menjadi 11,4 gr/dl. Pasien

akhirnya pulang atas permintaan keluarga.


DAFTAR PUSTAKA

1. Ganie RA. Thalasemia: permasalahan dan penangannya. Medan: Universitas Sumatera


Utara, 2005.

2. Wahidiyat I. Thalassemia dan permasalahannya di Indonesia. Sari Pediatri 2003; 5(1): 2-


3.

3. Aji DN, Silman C, Aryudi C, et al. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas
hidup pasien thalassemia mayor di pusat thalassemia departemen ilmu kesehatan anak
RSCM. Sari Pediatri 2009; 11(2): 85-9.

4. Yaish HM. Thalassemia. Diakses tanggal 06 Mei 2016. Available at:


http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview.

5. Permono, Bambang H, Sutaryo, Ugrasena IDG. Hemoglobin Abnormal: Talasemia.


Buku Ajar Hematologi- Onkologi Anak. Cetakan ketiga. Jakarta: Ikatan Dokter
Indonesia, 2010. Hal 64-84.

6. Bleinel SA. Thalassemia alpha. Diakses tanggal 06 Mei 2016. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/206397-overview.

7. Takeshita K. Thalassemia beta. Diakses tanggal 06 Mei 2016. Available at:


http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview.

8. U.S Department of Health & Human Service. Thalassemias. Diakses tanggal 06 Mei
2016. Available at: Error! Hyperlink reference not valid..

9. Yaish HM. Thalassemia: differential diagnoses & workup. Diakses tanggal 06 Mei
2016. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis.

10. Hay WW, Levin MJ. Hematologic Disorders. Current Diagnosis and Treatment in
Pediatrics. 18th Edition. New York : Lange Medical Books/ McGraw Hill Publishing
Division, 2007. Hal 841-845.

11. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Hematologi. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Fakultas Kedokteran Universita
Indonesia: Bagian Ilmu Kesehatan Anak.

12. Haut A, Wintrobe MM. The hemoglobinopathies and Thalassemias. Forfar and Arneils
Textbook of Paediatrics. Edisi 7. Chruchill Livingstone, 2010. Hal 1621-1632.

13. Irawan H. Pendekatan diagnosis anemia pada anak. CDK 2013; 40(6): 422-25.