MINI-CEX/MINI REFERAT Edwin Timoti Japanto

KARDIOLOGI (42190317)
DPK:
DEEP VEIN THROMBOSIS dr. Lidwina Br Tarigan., Sp.JP
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Deep Vein Thrombosis (DVT) / Trombosis Vena Dalam : pembentukan gumpalan/bekuan
darah statis di vena dalam yang sebagian besar tersusun atas fibrin, terutama di tungkai
bawah

Klasifikasi

By Site By Cause

Lower Upper
Unprovoked
extremity extremity Provoked by
persisten risk factor
Proximal Iliofemoral (active cancer,
Calf DVT (proksimal (diatas rekuren CTE)
(Vena leg vein- inguinal
infrapoplitea) ingunal ligament)
ligament)
EPIDEMIOLO
GI
DVT yang merupakan salah satu bentuk Venous
Thromboembolism (VTE)  risiko meningkat signifikan seiring
usia
• 2/3 VTE adalah DVT
• 96% DVT terjadi di ektremitas bawah  80% di proximal veins
• Hampir semua DVT di ekstremitas bawah awalnya terjadi di calf vein dan
naik ke proximal

1/3 DVT dapat komplikasi jadi PE

Insidensi : 1/1000 per tahun
CFR (rekuren) 3-6%
Rekuren pada tahun ke 5 = 28%
Perempuan > Laki-laki
ETIOPATOGENES Virchow’s Triad
IS & FAKTOR
RISIKO Stasis
• Imobilisasi terkait usia
Fakror risiko : • Paralisis/stroke
• Heart or lung failure
• Obesitas/ pregnancy
• Usia
• Sangat jarang terjadi pada usia muda < 15 tahun
• Risiko meningkat pada usia > 60 tahun

• Genetik
• Riwayat keluarga VTE,
• Mutasi faktor V, autosom dominan disorder,
protrombin gene mutation
• Protein C dan S defisiensi, defisiensi Hiperkoaguabilitas Endothelial injury
Antirombin III • Cancer • Surgery
• Hormonal (estrogen) • Injury/inflamation
• Etnik/ras • Genetik (family history) • Sepsis
• Sepsis/dehidrasi • Vasculitis
• Lebih tinggi pada ras Afrika-Amerika • Pregnancy/post partum period
dibanding white people
• Lebih rendah pada Hispanik dan Asian
ARTERI VS VENA TROMBOSIS
GAMBARAN KLINIS
Ekstremitas bawah
• Paling sering terjadi
• Riwayat imobilisasi lama (eg. fraktur, usia tua, paralisis)
• Gejala berupa unilateral calf pain or thigh pain
• Tanda inflamasi  bengkak dan kemerahan.
• Eritema
• Pitting edema
• Rest pain, dorsofleksi pain (homans sign)
• Lebih besar > 3 cm dari kontralateral

Ektremitas atas
• Ada Riwayat central venous catheter
• Gejala : tidak nyaman pada bahu/leher, parestesia di lengan, pembengkakan
• Arm / hand edema
• DVT asimptomatik : rare/jarang
 DIAGNOSIS BANDING

Baker Cyst Cellulitis Superficial Ruptured Lymphaedema Peripheral

• Disetnsi cairan bursa • Infeksi epidermis thrombophlebitis gastrocnemius • Leg swelling, riwayat Artery Disease
di fossa poplitea • Trombosis di vena limfonodi
• Gejala demam, superficial, sering di
• Sudden onset of Calf • Aterosklerosis di
• Nyeri, bengkak di pain, skala nyeri evakuasi/inflamasi ekstremitas bawah,
eritema dan ekstremitas bawah
fossa poplitea lebih besar. • USG : perubahan terjadi karena
• Eritema, bengkak di
• Perbedaan dengan edema lokal lokasi vena superfisial • Riwayat trauma leg volume dan iskemia
DVT dari USG/MRI • Riwayat digigit • Dapat terjadi bersama struktural limfatik, • Nyeri hebat, hipoksia
• Perbedaan : palpable
 massa (+) serangga atau DVT vena abnormal (-) sianosis, parestesia,
defect (+) di
hipoekoik/hipointens • Perbedaan dengan DVT
trauma letak vena yang dapat
musculotendinous dingin dan pulsasi
• CUS : (-) di dilihat dari USG junction menurun/tidak ada
celulitis
DIAGNOSIS
WELL’S SCORE
Well Score criteria for DVT
 Digunakan untuk menghitung risiko DVT
pasien suspek DVT
 Jika low risk (<2) dan D-Dimer negativ 
DVT Exclude / exclude pemeriksaan US
PENUNJANG (D-DIMER)
GOLD STANDARD  D-Dimer Test
 Fibrin D-Dimer : produk degradasi dari cross-linked fibrin,
pada pasien VTE konsentrasi akan meningkat signifikan.
 Sensitivitas > 95%, low specificity 40%
 Nilai nomral < 500 µg/L
 Metode  kuantitatif Elisa (more sensitive) dan
Semikuantitatif latex aglutinasi (less sensitive)

 Direkomendasikan pada pasien unlikely DVT berdasarkan

Well’s score
 PENUNJANG (IMAGING)
Compression Ultrasound

Venous Ultrasoun (VUS)  first line DVT imaging

 Tesp performance : sensitivity 92-95% dan spesifisitas 97-
98%
 Diagnosis kriteria DVT :
 Vein incompressibility
 Direct thrombus with vein enlargemen
 Abnormal sprectral and color-Doppler flow
 Pembesaran diameter vena 2-4 mm dalam dua kali pengukuran
 Dapat dikombinasi dengan Doppler US  sensitivitas
meningkat tapi spesifisitas menurun
USG

• Low of phasic flow, increase venous diameter, soft intraluminal material, echoigenic non compressible
thrombus
COMPRESSION ULTRASOUND
Normal DVT
Venous CT  CT venografi diindikasikan saat VUS tidak tersedia
MRI  MRI venografi menunjukan sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan
DVT
X-Ray venografi untuk saat ini tidak diindikasikan
 Goals :
MANAGEMEN • Relieve acute symptoms
• Prevent progression of thrombus and

T TERAPI developmen of PE
• Prevent recurrence of DVT
• Avoid Compliaction of anticoagulant

Wajib diberikan untk semua pasien DVT Pertimbangkan risk dan

benefit

Long term Extended

Initial treatment
treatment (3-6 treatment (>3-6
(5-21 hari)
bulan) bulan)
MANAGEMENT TERAPI
a. Initial Treatment (first 5-21 days)
 Antikoagulant  parenteral therapy  VAKs / Direct oral antikoagulants (DOACs)
 Pasien dengan renal failure / high risk bleeding: I.V Unfractionated Hepari (UFH) namun ada efek
samping heparin induce tromositopenia
 Low Molecular Weigh Heparin (LWMH) : efektivitas sama dengan UFH namun lebih aman.
 DOACs  dabigatran, edoxaban, apixaban, dan rivaroxaban  sama efektif dan lebih aman
diabnding pareteral antikoagulan/VKA.
 Risiko Rekurensi VTE, perdarahan mayor, Intrakranial bleeding leboh renda pada DOACs
 Vena cava filter  dilakukan saat antikoagulan kontraindikasi dan indikasi diagnosis proximal DVT
baru. Antikoagulan tetap harus diberikan ssat sudah tidak KI lagi.
 Thromolisis/thrombectomy  Catheter-directed thrombolysis (DCT) > trombolitik agent
 Vena Cava Filter
 Compression
 DVT dengan PE  UFH lebih dipilih lanjut dengan reperfusi terapi,
 RV disfungsi (intermediate risk PE  antikoagulan
MANAGEMENT TERAPI
 Vena cava filter  dilakukan saat antikoagulan kontraindikasi dan indikasi diagnosis
proximal DVT baru. Antikoagulan tetap harus diberikan ssat sudah tidak KI lagi.
 Thromolisis/thrombectomy  Catheter-directed thrombolysis (CDT) > trombolitik agent
(systemic lysis)
 Compression  mengurangi gejala pada vena dan preventif PTS, 30/40 mmHg stocking
 Komplikasi lebih kecil pada pemakaian stoking > 3 hari/minggu
 DVT dengan PE  UFH lebih dipilih lanjut dengan reperfusi terapi,
 RV disfungsi (intermediate risk PE  antikoagulan
MANAGEMENT TERAPI
GUIDELINES
KOMPLIKASI
Pulmoary Embolism
• 1/3 pasien DVT  komplikasi jadi PE
• 20% pasien yang PE akibat komplikasi DVT  fatal sebelum terdiagnostik
Postthrombotic Syndrome
• Long venous hypertension akibat oklusi vena  40 % pasien DVT terjadi long term complication
• Leg pain, tenderness, leg fatigue, swelling, pigmentation, open ulcer
Reccurence DVT/PE
• 30% cumulative 10 years recurrence rate

Bleeding due to anticoagulant

• Perdarahan berat fatal pada 25% pasien
• Reversal agent : dabigatran (idarucizamab), rivoroxaban/apixaban (andexanet alfa), warvarin (vit K/protombine
complex), heparin (protamine sulfat)
Heparin induced trombositopenia
• Dapat asimptomatik/paradoxical thrombosis. Penurunan AT lebih dari 50%
• Hentikan pengobatan
PROGNOSIS
Rata-rata rekurensi rate dari VTE dengan antikoagulan pada bulan ke 6 adalah 7.7%
(14% pada pasien dengan cancer)
30% pada pasien VTE akan rekuren dalam waktu 10 tahun
50% pasien DVT mengalami postrombotik syndrome (e.g, swelling, pain,
discoloration, scaling)
6% pasien dengan DVT  meninggal dalam 1 bulan setelah terdiagnosis
Early mortality is associated with cancer, pulmonary embolism, advanced age, and
cardiovascular disease