Ketebalan Intima-Medi Krotis

Sebuah Penanda Awal terhadap Penyakit Kardiovaskular

Joseph F. Polak, MD, MPH

Abstrak: Pengukuran ketebalan arteri karotis intima-media (intima-media thickness, IMT) saat
ini diakui sebagai ukuran pengganti aterosklerosis. Pengukuran dilakukan pada gambar USG
resolusi tinggi terhadap arteri karotis pada tingkat bifurkasio karotis. Peningkatan nilai-nilai IMT
menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk mengalami stroke atau infark miokard. Dalam studi
epidemiologi, pengukuran IMT yang dilakukan pada individu asimtomatik juga memprediksi
risiko peristiwa kardiovaskular di masa depan.
Pengukuran ketebalan Intima-media juga telah digunakan di uji klinis sebagai sarana
mengukur efek dari intervensi yang memodifikasi faktor risiko kardiovaskular, kolesterol
lipoprotein berdensitas rendah sebagai contoh. Sebuah respon positif terhadap intervensi
didefinisikan sebagai adanya perbedaan yang terukur pada nilai IMT kelompok perlakuan bila
dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Teknik ini juga telah menunjukkan kemungkinan mengidentifikasi individu tertentu
yang berisiko tinggi dengan bukti adanya aterosklerosis yang lebih besar atau dengan risiko
tinggi kejadian kardiovaskular. Tulisan ini membahas tentang sejarah dasar pengembangan
pengukuran IMT arteri karotis dan membahas beberapa aspek teknis pengukuran.
Kata kunci: arteri karotis, penyakit kardiovaskular, USG, IMT

LATAR BELAKANG DAN SEJARAH

Konsep pengukuran IMT karotis telah banyak berevolusi dari pengamatan yang
dilakukan selama USG terhadap sampel patologis dari aorta dan arteri karotis. Sebuah Penelitian
yang dipublikasikan pada tahun 1986 memfokuskan perhatian komunitas medis untuk
kemungkinan ini.1 Dua pengamatan utama telah dibuat. Yang pertama adalah temuan pada
mikroskop dari dinding aorta. Lebar dinding aorta, dari lumen ke membran elastis eksterna, lebih
tebal dalam individu dengan bentuk aterosklerosis yang lebih besar. Temuan Kedua adalah
bahwa pengukuran ultrasound in vitro berkorelasi dengan temuan di mikroskop dan, yang lebih
penting, bahwa temuan ini dapat diterapkan untuk pencitraan in vivo dari dinding arteri karotis.
Meskipun temuan ini mudah diterima oleh komunitas penelitian medis, beberapa penulis
berpendapat bahwa pengukuran ini sering terkecoh dengan sebuah artifak.2 hipotesis ini
kemudian telah terbukti salah.3
Penerapan pengukuran ini untuk skenario klinis menunjukkan bahwa individu dengan
hiperlipidemia memiliki nilai IMT yang lebih besar secara signifikan dari individub seusianya.4
Pengukuran ketebalan Intima-media dengan cepat diterapkan untuk kohort besar
individu yang menjadi anggota studi epidemiologi: Studi Jantung Kuopio,5 Risiko Aterosklerosis
dalam Studi Komunitas,6 dan Studi Kesehatan Kardiovaskular.7
Uji coba intervensi pertama menggunakan IMT sebagai hasil juga diterbitkan pada
awal 1990-an.8
Studi tersebut adalah yang pertama untuk menunjukkan bahwa IMT karotis dapat
dianggap sebagai alat dalam memperkirakan sejauh mana aterosklerosis pada individu tertentu.
Konsep menilai penyakit kardiovaskular subklinis dalam hal adanya lesi aterosklerotik
asimtomatik sebelum seorang individu mengembangkan gejala seperti angina, serangan iskemik
transien, atau klaudikasio dapat dilakukan pada pengukuran IMT.9

PROTOKOL IMT KAROTIS

Diagram arteri karotis sebaiknya menjelaskan di mana IMT karotis sebenarnya dapat
diukur (Gbr. 1). Titik dimana arteri karotis interna dan eksterna berasal adalah disebut pembagi
aliran dan berfungsi sebagai referensi penting untuk titik pengukuran IMT karotis. Titik kunci
referensi lainnya adalah bulbus arteri karotis komunis, sesuai ke daerah dilatasi menandai bagian
bawah isthmus arteri karotis internal. Ini biasanya dimulai di bawah tingkat pembagi aliran. Hal
ini diidentifikasi sebagai titik di mana dinding arteri karotis mulai menyimpang, biasanya 0,5-1,0
cm dibawah tingkat pembagi aliran tersebut. Dalam paragraf berikutnya, kita akan meninjau 3
protokol dasar IMT arteri karotis.
Gambar protokol pertama dan paling sederhana adalah arteri karotis komunis, biasanya
di sisi kanan. protokol ini, meskipun sederhana, telah digunakan dalam uji obat dalam
menurunkan kolesterol LDL yang sangat sukses.10,11 Arteri karotis dicitrakan dalam bidang
longitudinal, transduser sekitar 45 derajat ke vertikal, dengan vena jugularis interna digunakan
sebagai jendela dan bifurkasio karotis di sebelah kiri gambar dan arteri karotis komunis di
sebelah kanan gambar. Pengukuran IMT biasanya dibuat secara langsung pada sebelah kanan
bulbus dengan jarak sekitar lebih dari 1,0 cm. Kebanyakan peneliti sekarang mengukur IMT di
arteri karotis komunis 0,5-1,0 cm di bawah bulbus arteri karotis komunis pada regio bebas dari
plak fokal.12-14
Jenis protokol kedua menambahkan pengukuran tambahan arteri karotis komunis
dengan pengukuran terhadap arteri karotis interna proksimal dan bulbus karotis. Hal tersebut
memperluas zona pengukuran lebih dari jarak 1,0 sampai 2,0 cm di atas dari permulaan bulbus
arteri karotis.7 Protokol ini menggunakan 3 proyeksi dan bergantung pada kemampuan
sonografer untuk mengidentifikasi wilayah IMT paling tebal atau plak di bidang pencitraan.
Jenis protokol ketiga mengukur IMT pada 3 tingkatan terpisah: karotis, bulbus arteri
karotis komunis, dan proksimal arteri karotis internal tepat di atas pembagi aliran. Pengukuran
bulbus dilakukan pada jarak lebih dari 0,5-1,0 cm, jarak tipikal dari awal bulbus karotis komunis
ke pembagi aliran. IMT arteri karotis interna diukur secara terpisah dari pembagi aliran ke jarak
1,0 cm di atas pembagi aliran.6,15 protokol ini sering digunakan dalam uji coba obat,16 sering
dengan penambahan beberapa proyeksi.17

PENGUKURAN ARTERI KAROTIS

Pada arteri karotis komunis, peningkatan penebalan dinding hampir selalu merupakan
suatu proses yang mempengaruhi dinding arteri dengan cara difus (Gambar. 2), sedangkan lesi
fokal, atau plak, lebih jarang. Plak cenderung berkembang pada tingkat bulbus arteri karotis
komunis dan kadang-kadang pada arteri karotis interna proksimal. tinggi plak menggambarkan
IMT karotis lokal maksimum. Definisi patologis dari plak aterosklerosis meliputi ketebalan
dinding dari lumen ke membran elastis interna, sedangkan IMT maksimum meluas ke membran
elastis eksterna.13 Namun, meskipun terdapat perbedaan tersebut, pengukuran IMT maksimal
telah diakui sebagai pengukuran terhadap tinggi plak (Gambar. 3).
pengukuran yang paling umum digunakan dari IMT adalah rata-rata IMT maksimal. Ini
adalah rata-rata pengukuran IMT maksimal yang diperoleh pada kedua sisi leher dan untuk
semua segmen yang divisualisasikan. Pengukuran ini digunakan terutama dalam protokol di
mana lebih dari 1 segmen dievaluasi. Jumlah komposit telah diusulkan sebagai pengukuran kuat
terhadap IMT yang cocok untuk uji farmasi dilihat dari perkembangan dan regresi
aterosklerosis.18,19 Rata-rata dari IMT maksimum, pada dasarnya, merupakan rata-rata aritmetik
IMT paling tebal diukur pada masing-masing dari 3 lokasi di arteri karotis: karotis komunis,
bulbus arteri karotis, dan arteri karotis interna proksimal. Kedua sisi leher dimasukkan dalam
pengukuran. Sangat sering, lebih dari 1 proyeksi diperoleh dan digunakan untuk menentukan
IMT pada setiap tingkat arteri karotis.
Pengukuran alternatif yang digunakan dalam studi adalah rata-rata dari nilai rata-rata
IMT maksimal yang telah dinormalisasikan. Hal tersebut dilakukan dengan menambahkan rata-
rata dari IMT maksimum karotis, dinormalisasi dengan SD ke rata-rata dari IMT maksimal
karotis interna / bulbus karotis juga dibagi dengan SD.20 Pengukuran ini mengasumsikan bahwa
studi melibatkan kelompok individu yang relatif besar. Pengukuran ini juga meningkatkan
kekuatan statistik ketika mencari setiap asosiasi antara IMT, faktor risiko kardiovaskular, dan
hasil akhir kardiovaskular.20
Dalam protokol di mana hanya arteri karotis yang diukur, peneliti telah mendukung
penggunaan rerata dari rata-rata IMT karotis. Hal tersebut merupakan nilai rata-rata dari rata-rata
IMT yang diukur dalam arteri karotis. Meskipun dinding arteri karotis baik yang dekat maupun
yang jauh dapat dimasukkan dalam pengukuran ini, tren saat ini adalah untuk membatasi
pengukuran IMT ke dinding yang jauh dari arteri karotis komunis berdasarkan kendala fisik
transduser USG.21

ASOSIASI IMT DENGAN FAKTOR RISIKO KARDIOVASKULAR TRADISIONAL

Evaluasi faktor risiko kardiovaskular tradisional adalah bagian dari evaluasi klinis rutin
pasien. risiko tersebut termasuk usia, jenis kelamin, tekanan darah, riwayat merokok,
diabetes,dan kadar kolesterol.22 Kebanyakan data yang diterbitkan berada di hubungan antara
IMT dan faktor risiko tradisional. Asosiasi juga telah terlihat antara IMT dan faktor risiko baru,
seperti homocysteine dan C-reactive protein.23-25
Umur sejauh ini adalah faktor risiko yang paling kuat terkait dengan IMT karotis. IMT
karotis meningkat setiap tahun rata-rata 0,004-0,01 mm. Pada usia muda, tingkat peningkatan
IMT lebih cepat pada individu yang memiliki kadar kolesterol tinggi karena hiperlipidemia
familial.26,27 Jika individu dengan aterosklerosis secara klinis yang dipilih sebagai bagian dari
percobaan intervensi, maka tingkat kenaikan diperkirakan rata-rata 0,0147 mm per tahun18 tetapi
dapat mencapai 0,02 mm pada studi tertentu.11 Namun, dalam populasi umum, rata-rata
pengukuran IMT karotis yang dilakukan pada kelompok individu yang mencakup rentang usia
45-85 tahun menunjukkan hubungan linear yang kuat dan persisten dengan usia. Tingkat ini
adalah sekitar 0,008 mm/tahun.28
 Jenis kelamin adalah faktor risiko yang penting. Studi awal oleh Poli et AL4
menunjukkan bahwa perempuan memiliki IMT yang lebih kecil dibandingkan laki-laki.
Efek dari tekanan darah, kolesterol, dan merokok pada IMT bervariasi. ketebalan
intima-media besar pada perokok, terkait dengan jumlah rokok pertahun, dan lebih besar pada
individu perokok pasif dibandingkan dengan individu yang tidak terpajan dan dengan yang
bukan perokok.29,30 Tekanan darah memiliki hubungan terhadap hasil pengukuran IMT.
Peningkatan tekanan darah sistolik, dan mungkin tekanan diastolik, tampaknya terkait dengan
IMT. Temuan ini berbeda antar studi,31-33 terutama dengan tekanan darah diastolik di mana
terdapat adanya hubungan negatif dengan IMT.34 Hubungan antara kadar kolesterol dan IMT
karotis sedikit lebih kompleks. Meskipun secara umum ada hubungan positif antara kolesterol
LDL dan IMT,31,35,36 hubungan negatif antara kolesterol high-density lipoprotein adalah lebih
kuat.28 Pengukuran yang dilakukan dalam populasi yang lebih tua menunjukkan melemahnya
asosiasi kolesterol dengan IMT dibandingkan dengan pengukuran yang dilakukan pada populasi
yang lebih muda.

ASOSIASI DENGAN PREVALENSI PENYAKIT KARDIOVASKULAR

Salah satu langkah penting dalam validasi IMT karotis sebagai ukuran pengganti dari
penyakit kardiovaskular adalah konfirmasi bahwa pengukuran ini ternyata terkait dengan
terjadinya penyakit kardiovaskular yang nyata secara klinis. Pada intinya, apakah IMT karotis
terkait dengan kejadian stroke sebelumnya, serangan transient ischemic, angina, atau infark
miokard?
Dalam Cardiovascular Heath Study, IMT karotis adalah terkait dengan kehadiran stroke
dan ischemic transient attack.35,37 Peningkatan 0,22 mm pada pengukuran IMT arteri karotis
komunis dan 0,69 mm pada IMT arteri karotis interna berhubungan dengan peningkatan sekitar
20% dalam kemungkinan mengalami peristiwa serebrovaskular sebelumnya. Pada dasarnya,
individu yang memiliki penyakit serebrovaskular lebih mungkin untuk mengalami peningkatan
nilai IMT karotis.
Demikian pula, kejadian angina atau infark miokard lebih mungkin pada individu dengan
IMT yang lebih tebal. Sebuah peningkatan 0,22 mm di IMT dikaitkan dengan peningkatan 9%
terhadap kemungkinan terjadinya penyakit arteri koroner.33 Perubahan 0.69 mm pada IMT arteri
karotis interna berhubungan dengan peningkatan risiko 36% terhadap kejadian kardiovaskular
yang telah memiliki sebelumnya.33
Meskipun hasil ini mengkonfirmasi bahwa IMT karotis adalah penanda untuk terjadinya
penyakit kardiovaskular pada suatu individu, pengukuran IMT tidak dapat mengindikasikan
apakah pengukuran ini memiliki nilai prediktif. Sebuah cara untuk memverifikasi aspek ini
terhadap pengukuran IMT karotis adalah dengan melihat apakah batas pengukuran IMT dibuat
dalam sekelompok individu tanpa gejala klinis yang jelas dapat memprediksi penyakit
kardiovaskular di masa depan seperti stroke atau infark miokard.

IMT KAROTIS DAN INSIDENSI PERISTIWA KARDIOVASKULAR

Studi epidemiologi besar telah menunjukkan hubungan kuat antara pengukuran IMT dan
pengembangan infark miokard dan stroke di masa mendatang. Cardiovascular Health Study
diikuti sekelompok 4000 individu selama lebih dari 4,7 tahun. Sekitar 20% dari individu dengan
nilai IMT arteri karotis komunis karotis interna yang terbesar mengalami peningkatan 5 kali lipat
dalam kemungkinan mengalami stroke. Peningkatan dari 0,2 mm dikaitkan dengan peningkatan
28% dalam kemungkinan insiden stroke.20 Temuan ini telah diverifikasi oleh kelompok Studi
besar lainnya seperti Atherosclerosis Risk in Communities Study38 dan juga oleh Rotterdam
Study.39 Besarnya efek bervariasi diantara berbagai studi. Contoh studi yang telah menunjukkan
peningkatan risiko peristiwa koroner dan serebrovaskular dengan meningkatnya IMT disajikan
dalam Tabel 1 dan 2. Baik IMT arteri karotis komunis maupun karotis interna memperkirakan
peristiwa kardiovaskular di masa depan, tetapi besarnya efeknya sedikit berbeda.