PRESENTASI KASUS

LAKI-LAKI BERUSIA 23 TAHUN DENGAN COS GCS E2V3M4, OF

SHAFT FIBULA DEXTRA TRANVERSE TYPE GRADE I
CF SUBTROCHANTER FEMUR DEXTRA

DISUSUN OLEH :
Namira Nurul Hidayati G99181047
Periode : 28 September – 3 November 2019

1
PEMBIMBING :
dr. Udi Herunefi Hancoro, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2019

0
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Orthopaedi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD
Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

LAKI-LAKI BERUSIA 23 TAHUN DENGAN COS GCS E2V3M4, OF

SHAFT FIBULA DEXTRA TRANVERSE TYPE GRADE I
CF SUBTROCHANTER FEMUR DEXTRA

Hari, tanggal : Jum’at, 1 November 2019

Oleh:
Namira Nurul Hidayati G99181047

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Udi Heru Nefi Hancoro, Sp.B, Sp.OT

1
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor RM : 01484xxx
Alamat : Sragen, Jawa Tengah
Agama : Islam
Status : menikah
Pekerjaan : swasta/ buruh lepas
Tanggal MRS : 22 November 2019
Tanggal Periksa : 28 November 2019

B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelah KLL

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Lima jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor
menggunakan helm standar tiba – tiba sepeda motor pasien terjatuh saat
menghindari lubang. Pasien terjatuh dengan posisi tidak diketahui.
Pingsan (+) muntah (-) kejang (-). Setelah kejadian pasien mengalami
penurunan kesadaran/ oleh penolong pasien dibawa ke RSUD Gemolong
dijahit luka dan di injeksi obat-obatan. Karena keterbatasan sarana pasien
kemudian dirujuk ke RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat jantung : disangkal

2
 F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat olahraga : rutin
Riwayat merokok : diakui (perokok aktif selama 6 tahun)
Riwayat alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan fasilitas BPJS

H. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang makan buah-buahan.

II. ANAMNESA SISTEMIK

1. Kepala : mesocephal
2. Mata : pandangan kabur (-/+)
3. Telinga : berdenging (-/-)
4. Hidung : pilek (-/-)
5. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)
6. Respirasi : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
7. Cardiovascular : pingsan (+), kaki bengkak (-), keringat dingin (-),
8. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lendir darah (-), BAB mringkil (-)
9. Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
10. Muskuloskeletal : nyeri pada tungkai bawah kanan (+)
11. Ekstremitas :
Atas : Pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-)
Bawah : Pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), luka (-/-),
terasa dingin (-/-), nyeri (-/+) di kaki kanan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey
1. Airway : Clear,
2. Breathing : Pengembangan dinding dada kanan = kiri, RR 21
x/menit, krepitasi (-/-), sonor/sonor
3. Circulation : TD 130/80 mmHg, HR 97 x/menit, CRT <
2 detik
4. Disability : KU sakit sedang GCS E2V3M4, pupil isokor
3mm/3mm, lateralisasi (-)

3
 o
5. Exposure : suhu 36,2 C

B. Secondary Survey
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor, hifema (-/+), hematom periorbita (+/+)
Telinga : sekret (-/-), tragus pain sde
Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung(-), sekret (-/-), darah
kering (+/+)
Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
Wajah
Regio midfacial
Inspeksi : edema (+/-)malln depressed (+/-)
Palpasi : hipoestesi sde
Regio intraoral
Inspeksi : maloklusi (+) open bite, deformias step off (-) laserasi
mucoginggiva (-), gigi tanggal (-)
Palpasi : gigi goyang (-), unstable maxilla (-)
Regio mandibular
Inspeksi : asimetri (+), oedema (+), vulnus terhecting region
mandibula dextra 2 simpul dengan silk 3.0
Palpasi : hipoestesi sde
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)
Thorak : normochest, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (+) di
SIC IV linea sternalis sinistra.
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, perut distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) 6x/ menit
Perkusi : timpani

4
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), defans muscular (-),
undulasi (-), hepar dan lien sulit dievaluasi,
Ekstremitas : CRT < 2 detik, arteri dorsalis pedis (+/+)
Akral dingin Oedema
- - - -
- - - -
Regio femur dextra
Look : swelling (+) diskontiuitas unclear
Feel : NT sde, krepitasi
Movement : ROM pelvis
ROM genu
Regio cruris dextra
Look : swelling (+) diskontiuitas unclear
Feel : NT sde, krepitasi
Movement : ROM genu
ROM ankle

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto rontgen di RSUD Dr Moewardi 27 dan 28 September 2019
Pelvis AP
Fraktur kominutif pada 1/3 proksimal os femur kanan disertai soft tissue
swelling disekitarnya.

Cruris AP Lat
Fraktur komplit pada 1/3 proksimal os fibula kanan disertai soft tissue
swelling disekitarnya

5
MSCT Brain tanpa Kontras
2. Edema cerebri
3. Fraktur dinding anterior posterior medial lateral sinus maksilaris
bilateral, dinding medial sinus ethmoidalis, dinding anterior sinu
sphenoidalis kanan, os nasalis
4. Fraktur rima orbita lateral, os zygomaticum kanan dan os
maksilaris kanan / Tripod frakture
5. Fraktur os maksilaris bilateral dengan keterlibatan periorbital fat
dan m.rectus inferior bilateral/ traped door fracture

Thorax PA
Cord an pulmo tak tampak kelainan

6
Femur AP Lat
Fraktur kominutif pada 1/3 proksimal os femur kanan disertai soft
tissue swelling disekitarnya

Cervival AP Lat
Tak tampak fraktur,listhesi maupun kompresi
Paracervical muscle spasme

Waters
Fraktur pada os maksilaris bilateralos nasal, rima orbitalateral dan pada
os zygomaticus kanan

7
 2. Laboratorium Darah (RSDM, 22 November 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13.1 g/dl 10.8-12.8
Hematokrit 38 % 35-43
Leukosit 16.3 ribu/µl 5.5-17.0
Trombosit 229 ribu/µl 150-450
Eritrosit 5.37 juta/µl 4.10-5.30
Golongan Darah AB
Golongan Darah Rh Positif
HOMEOSTASIS
PT 13 detik 10.0-15.0
APTT 26.9 detik 20.0-40.0
INR 1.000 -
KIMIA KLINIK
GDS 120 Mg/dl 60-140
Creatinin 1.0 mg/dl 0.3-0.7
Ureum 32 mg/dl <48
ELEKTROLIT
Natrium darah 134 mmol/L 132-145
Kalium darah 3.6 mmol/L 3.1-5.1
Chlorida darah 100 mmol/L 98-106
SEROLOGI
HbsAg Nonreactive Nonreactive

V. ASSESMENT I
COS GCS E2V3M4
Fraktur Tripod Dekstra
Fraktur Mandibula Dekstra
Fraktur Femur Dekstra
Fraktur Cruris Dekstra

VI. PLANNING I
1. O2 8lpm NRM, Head up, cervival collar

8
 2. Awasi KU/VS/GCS/urin output
3. Inf NaCl 0,9% 20tpm
4. Inj. Manitol 100cc/6jam
5. Inj. Metamizole 1gr
6. Inj. Ranitidine 50mg
7. Cek lab DL, elektrolit, PT/APTT
8. MRS HCU

VII. INSTRUKSI PRE OP

1. Daftarkan ke Instalasi Bedah Sentral
2. Informed consent
3. Site marking
4. Konsul anestesi
5. Konsul kardiologi
6. Pasang IV line NaCl 20 tpm
7. Puasa 6 jam sebelum operasi
8. Sedia NaCl 0.9%
9. Profilaksis : injeksi Cefazolin 500 mg

VIII. ASSESMENT II
OF Shaft Fibula Dextra Tranverse type grade I
CF Subtrochanter Femur Dextra

IX. PLANNING II
Pasang skin traksi
Pro ORIF elektif