Anestesi Lokal

Oleh:

Fitri Akmalia
Rini Sasqia Putri

Pembimbing:

dr. Rahmi, Sp.An

BAGIAN/SMF ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BANDA ACEH

2018
1. Pendahuluan
Anestesi lokal merupakan tindakan menghilangkan rasa nyeri untuk
sementara waktu pada beberapa bagian tubuh tanpa disertai hilangnya tingkat
kesadaran. Obat anestetik lokal menghasilkan blokade konduksi atau blokade
lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer dan diikuti oleh
pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan
struktur saraf. Banyak persenyawaan lain juga memiliki daya kerja demikian,
tetapi efeknya tidak reversibel dan menyebabkan kerusakan permanen terhadap
sel-sel saraf. Misalnya, cara mematikan rasa setempat juga dapat dicapai dengan
pendinginan yang kuat (freezing anaesthesia) atau melalui keracunan protoplasma
(fenol).1,2
Kokain adalah obat anestetik pertama yang dibuat dari daun koka dan
dibuat pertama kali pada 1884. Penggunaan kokain aman hanya untuk anesthesia
topikal. Penggunaan secara sistemik akan menyebabkan dampak samping
keracunan sistem saraf, sistem kardiovaskular, ketagihan, sehingga dibatasi
pembuatannya hanya untuk topikal mata, hidung dan tenggorokan.3

2. Fisiologi Konduksi Saraf

Impuls ditransmisikan sepanjang saraf dalam bentuk gelombang listrik

yang disebut potensial aksi. Proses ini terjadi akibat perubahan permeabilitas
membran saraf terhadap berbagai kation, terutama natrium dan kalium. Pada
keaadan istirahat, ion natrium lebih banyak di ekstraselular dan ion kalium lebih
banyak di intraselular. Gradien ini dipertahankan oleh kanal ion sepanjang
membran saraf yang dapat berada dalam keadaan pasif, aktif, dan voltage-gated.
Ikatan membran, voltage-gated natrium pada saraf perifer dapat menghasilkan dan
mentransmisikan depolarisasi secara kimiawi, mekanik, atau stimulus listrik.
Pembentukan potensial aksi utamanya merupakan hasil dari aktivasi voltage-gated
kanal natrium. Pada potensial membran istirahat, kanal natrium sebagian besar
tertutup.3,4
 Pada keadaan terstimulasi kanal natrium membuka dan terjadi influks ion
natrium ke dalam sesuai gradien konsentrasi yang mengakibatkan kenaikan
potensial membran. Bila influks natrium terjadi dalam jumlah yang cukup dan
mencapai batas ambang potensial membran +20 mV. Proses depolarisasi ini akan
mengakibatkan perbedaan relatif potensial terhadap daerah sekitarnya,
mengakibatkan mengalirnya arus listrik yang cenderung menimbulkan
depolarisasi membran pada daerah tetangganya. maka akan terjadi p Setelah
aktivasi (membuka) kanal natrium dan depolarisasi, Selama fase inaktif, tidak
terjadi pergerakan ion natrium melalui kanal natrium voltage-gated. Potensial
istirahat membran saraf dicapai dengan pom pa Na-K-ATPase dan terjadi
kebocoran ion kalium secara pasif.1,2,3

3. Mekanisme Kerja Anestetik Lokal

Obat anestesi lokal secara reversibel akan memblok konduksi potensial
aksi dengan cara berinteraksi dengan bagian subunit alfa kanal natrium voltage
gated. Obat anestesi lokal memiliki afinitas berbeda dengan tempat terikatnya,
bergantung pada keadaan kanal natrium sesuai dengan keadaannya selama siklus
potensial aksi. Afinitas terbesar bila kanal dalam keadaan terbuka dan kurang bila
kanal dalam keadaan tertutup. 4

Gambar 1. Natrium voltage-gated terdiri dari 3 tahap: (1) istirahat, (2) aktif, (3) inaktif

Anestesi lokal bekerja pada intraseluler. Anestetika lokal harus berdifusi

melalui membran saraf yang lopfilik. Anestetika lokal biasanya dalam sediaan
asam sehingga menyebabkan sebagian besar obat berada dalam keadaan
terionisasi yang bersifat lipofobik. Oleh karenanya obat harus dikonversikan
dahulu menjadi bentuk tidak terionisasi dalam jumlah yang cukup untuk bisa
masuk melalui sistem saraf. Kanal natrium yang terblok akan menghalangi influks
ion natrium dan karenanya depolarisasai membran akan terhambat. Sehingga
ambang potensial aksi tidak tercapai dan tidak terjadi potensial aksi, tanpa
mempengaruhi baik potensial istirahat membran saraf maupun besarnya treshold
potensial aksi sendiri.1,5
Anestesi lokal juga berikatan dan menghambat kanal Ca dan K.
Sebaliknya, obat-obatan dalam kelas lainnya juga dapat menghambat kanal
natrium, seperti antidepresan trisiklik (aminitriptilin), canal calcium blocker,
meperidin, dan ketamin. Sensitivitas serabut saraf terhadap anestesi lokal
bergantung pada diameter akson, mielinisasi, dan faktor anatomi dan fisiologi
lainnya.4

Gambar 2. Klasifikasi serabut saraf

4. Struktur Anestesi lokal

Anestetik lokal ialah gabungan dari garam larut dalam air dan alkaloid
larut dalam lemak dan terdiri dari bagian kepala cincin aromatik tak jenuh bersifat
lipofilik, bagian badan sebagai penghubung terdiri dari cincin hidrokarbon dan
bagian ekor terdiri dari amino tersier bersifat hidrofilik. Semakin panjang gugus
alkoholnya, semakin besar daya kerja anestetiknya, tetapi toksisitasnya juga
meningkat. Pusat mekanisme kerjanya terletak di membran sel. Seperti juga
alkohol dan barbital, anestetika lokal menghambat penerusan impuls dengan jalan
menurunkan permeabilitas membran sel saraf untuk ion-natrium, yang perlu bagi
fungsi saraf yang layak. Hal ini disebabkan adanya persaingan dengan ion-ion
kalsium yang berada berdekatan dengan saluran-saluran natrium di membran sel
saraf. Pada waktu bersamaan, akibat turunnya laju depolarisasi, ambang kepekaan
terhadap rangsangan listrik lambat Iaun meningkat, sehingga akhirnya terjadi
kehilangan rasa setempat secara reversible.4,6
Diperkirakan bahwa pada proses stabilisasi membran tersebut, ion-kalsium
memegang peranan penting, yakni molekul-molekul lipofil besar dan anestetika
lokal mungkin mendesak sebagian ion-kalsium di dalam membran sel tanpa
mengambil alih fungsinya. Dengan demikian, membran sel menjadi lebih padat
dan stabil, serta dapat lebih baik.2,4
Molekul anestetika lokal terdiri atas tiga bagian, yaitu bagian aromatik
(lipofilik), bagian amina (hidrofilik), dan rantai penghubung. Rantai penghubung
dapat berupa ikatan ester dan amida yang menentukan klasifikasi molekul.
 Gambar 3 Psikokemikal anestesi lokal
5. Farmakokinetik
Anestesi lokal pada anestesi regional digunakan secara injeksi lokal atau
diaplikasikan di sekitar daerah yang akan dilakukan anestesi. Oleh karena itu, efek
farmakokinetiknya lebih penting pada eliminasi dan efek toksisitas dibandingkan
efek klinis yang diinginkan.4,6
5.1 Absorbsi
Absorbsi obat anestetik lokal ke sistemik berkorelasi positif dengan
vaskularisasi pada tempat pneyuntikan. Absorbsi intravena > trakea > interkostal
> paraservikal > epidural > pleksus brakhialis > skiatik > subkutan. Barrier untuk
penyebaran obat anestetik lokal antara lain selaput meningeal dan kulit. Selaput
meningeal duramater membatasi distribusi obat anestesi lokal dari rual epidural ke
ruang subarakhnoid. Kulit yang intak adalah barrier terhadap penetrasi obat
anestetik lokal/ untuk memfasilitasi pengantaran obat anestetik lokal ke subkutis
karenanya digunakanformulasi spesifik seperti krim EMLA (campuran eutetik
lidokain dan prilokain). Dosis obat harus sesuai dengan mempertimbangkan
farmakokinetika obat tersebut. Absorbsi sistemik dari injeksi anestesi lokal
bergantung pada aliran darah, faktor-faktor yang dapat mempengaruhinya adalah
1) tempat injeksi, 2) adanya vasokonstriktor, 3) agen anestetik lokal.

5.2 Distribusi
Distribusi anestesi lokal bergantung pada uptake organ, yang ditentukan
oleh faktor berikut: 1) perfusi jaringan, organ yang memiliki laju perfusi tinggi
bertanggung jawab pada uptake awal yang cepat. 2) Koefisien partisi jaringan atau
darah, peningkatan kelarutan dalam lemak berhubungan dengan peningkatan
ikatan protein, dan 3)massa jaringan. Kelarutan lemak merupakan determinan
aktivitas penting lainnya. Meskipun peningkatan kelarutan lemak bisa
mempercepat penetrasi membran neural, peningkatan solubilitas bisa juga
mengakibatkan peningkatan sekuesterasi anestetik lokal dalam myelin dan
kompartemen yang larut lipid. Dengan demikian, peningkatan kelarutan lipid
biasanya memperlambat laju kerja. Serupa dengan ini, durasi kerja meningkat
karena absorpsi molekul anestetik lokal ke dalam myelin dan sekitar
kompartemen neural menciptakan depot untuk pelepasan lambat anestetik lokal.
Akhirnya, peningkatan solubilitas lipid meningkatkan potensi anestetik lokal.
Pengamatan ini bisa dijelaskan dengan korelasi antara kelarutan lipid dan afinitas
reseptor kanal natrium dan kemampuan untuk mengubah konformasi kanal
natrium dengan efek langsung pada membran sel lipid.4
5.3 Metabolisme
Adapun metabolisme obat anestetik lokal golongan ester akan dihidrosilis
dengan cepat oleh kolinesterase plasma dan jaringan. Metabolitnya tidak aktif
sebagai anestik lokal. Salah satu metabolit golongan ester adalah PABA yang
dapat bersifat alergenik. Cepatnya kemmapuan metabolisme golongan ester ini
menyebabkan obat anestetik lokal golongan ester aman dalam digunakan dalam
batas tertentu karena level obat di plasma akan turun dengan cepat, kecuali kokain
yang di metabolisme lebih lambat di hati.6
Anestetik lokal golongan amida lebih stabil di plasma dibandingkan
golongan ester. Setelah diabsorbsi, obat golongan amida akan didistribusikan ke
sirkulasi paru. Di paru, sebagian obat akan disekuestrasikan oleh ion trapping
karena pH cairan paru ekstravaskular yang relatif rendah. Golongan amida
terutama akan di metabolisme di hati oleh reaksi enzim mikrosomal hepatik fase I
dan II, sebagian kecil akan dieksresikan oleh ginjal. Kecepatan metabolisme
sangat bergantung pada aliran darah ke hati dan berbeda-beda pada tiap obat.

6. Mekanisme Blokade Nervus Perifer

Anestetik lokal bisa memblok fungsi nervus perifer melalui beberapa
mekanisme. Seperti dibahas sebelumnya, blokade kanal natrium menyebabkan
pelemahan pembentukan potensial aksi saraf dan propagasi. Meskipun hal itu
masih tidak diketahui pada manusia mengenai persentase potensial aksi saraf
harus diturunkan sebelum blok fungsional terjadi, penelitian pada hewan
menegaskan bahwa potensial aksi harus diturunkan sedikitnya 50% sebelum
hilangnya fungsi yang bisa diukur terlihat.3,4
Penelitian sebelumnya telah memeriksa perbedaan pada serabut saraf yang
peka (susceptible) terhadap blokade anestetik lokal berdasarkan ukuran, mielinasi,
dan panjang serabut yang terpapar lokal anestetik. Secara klinik, seseorang bisa
melihat suatu pola yang berbeda hambatan sensori setelah aplikasi anestetik lokal
terhadap saraf perifer. Secara klasik, sensasi suhu hilang, diikuti nyeri tajam, lalu
sentuhan ringan. Dengan demikian, asumsi awal bahwa serabut kecil, tidak
bermyelin (C) yang mengkonduksi sensasi suhu secara inherent lebih peka
terhadap blokade anestetik daripada serabut besar bermyelin (A) yang
mengkonduksi sentuhan. Perbedaan blok antara serabut yang besar dan kecil juga
dipengaruhi pilihan anestetik lokal. Pada grup amide, pKa yang tinggi, dan rendah
merupakan penghambat serabut C yang poten. Dengan demikian, penelitian
eksperimental mengindikasikan bahwa blok anestetik lokal serabut saraf secara
intrinsik akan bergantung pada tipe (ukuran) serabut, frekuensi stimulasi
membran,dan pilihan anestetik lokal.2,5
Selama aplikasi klinik, paparan panjang serabut saraf bisa menjelaskan
perbedaan blok, yaitu serabut saraf yang kecil membutuhkan panjang serabut
terpapar anestetik lokal yang lebih pendek untuk terjadinya blok daripada serabut
yang besar. Dalam teori bahwa observasi ini dikarenakan penurunan konduksi
hambatan “critical length” dari saraf. Penurunan konduksi menjelaskan penurunan
kemampuan nodus ranvier yang berurutan untuk mempropagasi impuls pada
adanya anestetik local. Karena jarak internodal menjadi lebih besar dengan
peningkatan ukuran serabut saraf, serabut saraf yang lebih besar akan
menunjukkan peningkatan resistensi terhadap blok anestetik local.3,5
Penggunaan lidokain dengan volume yang kecil dan konsentrasiyang lebih
besar menciptakan blok sensoris dan motorik yang lebih efektif disamping spread
lidokain dan penetrasi intraneural yang lebih sedikit. Mekanisme akhir dimana
anestetik lokal bisa memblok fungsi saraf perifer adalah melalui degradasi pola
listrik yang ditransmisi. Sebagian besar informasi sensoris ditransmisikan melalui
saraf perifer yang dibawa melalui pengkodean sinyal elektrik dalam “after-
potentials” dan after oscillation”. Bukti atas teori ini ditemukan pada penelitian
yang menunjukkan hilangnya fungsi saraf sensoris setelah blokade anestetik lokal
yang tidak lengkap. Sebagai contoh, sensasi suhu kulit bisa hilang disamping
konduksi serabut kecil yang tidak bisa dirintangi “impeded”. Lebih jauh,
kedalaman bedah dari blok anestesi epidural dan saraf perifer bisa dicapai dengan
hanya perubahan pada somatosensori yang dicetuskan potensial dari daerah yang
di anestesi.2,5
Pengaruh anestesi lokal terhadap inhibisi kanal natrium voltage-gated
memungkinkan pengaruh pada potensial aksi di neuron sel tubuh dan begitu pula
konduksi di jantung. Sehingga tidak heran konsentrasi anestesi lokal yang tinggi
dapat mengakibatkan toksisitas sistemik. Toksisitas obat anestetik lokal dapat
dikategorikan sebagai toksisitas lokal, toksisitas sistemik, atau toksisitas lokal dan
sistemik. Toksisitas lokal terjadi bila obat anestesi lokal diinjeksikan langsung ke
jaringan seperti otot atau saraf. Toksisitas sistemik terjadi setelah absorbsi
sejumlah besar obat anestetik lokal, atau juga dapat terjadi setelah injeksi obat ke
ruang subdura. Toksisitas lokal dan sistemik biasanya terjadi karena reaksi alergi.
Dosis maksimal yang aman dapat dilihat pada gambar 4.

Gambar 4. Penggunaan klinis agen lokal anestesi

Sistem saraf pusat sangat rentan terhadap toksisitas anestesi lokal.
Umumnya toksistas kardiovaskular membutuhkan dosis tiga kali lipat untuk dapat
menghasilkan seizure. Reaksi hipersensitivitas terhadap agen anestesi lokal sering
terjadi pada anestesi golongan ester, khususnya derivat prokain atau benzokain.
Saat ini anestetika lokal telah digunakan secara luas di dunia kedokteran.
Namun, meskipun obat ini memiliki aplikasi luas dan cukup aman dalam batas
tertentu, tetap harus digunakan dengan berhati-hati karena tetap berpotensi
menimbulkan efek samping dan toksisitas yang cukup serius.1,2
Daftar Pustaka

1. Latief SA, Kartini A, Daclan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi

Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2009
2. Spencer S.R. Local Anesthetics. In: Barash PG, ed. Clincal Anesthesia, 5th
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006.
3. Morgan G. Edward. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. McGrawHill;
2007
4. Miller, Ronald. Miller’s Anesthesia, 6th Edition. United State of
America:Elsevier; 2006.
5. Haug- SR, Lovin A, Kim S, Kratchman S. Anesthesia and Hemostasis.
Microsurgery in Endodontics, 1st Ed: 2018
6. Telziaf. John E. The Pharmacology of Local anesthetics. Anesthesiology
Clinics of North america 2000