MANAJEMEN PERIOPERATIF

PADA OPERASI TOTAL HIP REPLACEMENT

DAN TOTAL KNEE REPLACEMENT

BERDASARKAN REKOMENDASI
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY
(ERAS) SOCIETY

PEMBIMBING :
dr Bondan Irtani C,SpAn

Oleh :
dr. Nuzulul W. Laras

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Daftar
PENDAHULUAN

KOMPONEN ERAS

REKOMENDASI ERAS PADA OPERASI TKR DAN THR

RINGKASAN
Pendahuluan
 ERAS
2018
Dr Sharrock 2019
Bundle THR dan TKR
GA  Epidural Optimalisasi ERAS
1995 Oksimetri nadi ↓transfusi post op
O2 post op Morbiditas dan
Dr Henrik Kehlet mortalitas
Ahli bedah Denmark. Lama rawat inap
Strategi memperpendek Fungsi post op baik
lama rawat inap dan
mengurangi komplikasi
2001
Dr Olle Ljungqvist
Ahli bedah Swedia
Kelompok kerja khusus
di Eropa
KOMPONEN ERAS
ERAS
REKOMENDASI
ERAS
Pada TKR dan THR
 Sistem GRADE untuk Level Bukti
Guyatt et al,2008

Level Bukti Definisi

Kualitas tinggi Penelitian lebih lanjut kemungkinan tidak merubah tingkat
kepercayaan pada efek yang diperkirakan
Kualitas sedang Penelitian lebih lanjut kemungkinan memiliki dampak lebih
lanjut pada tingkat kepercayaan efek yang diperkirakan
dan mungkin dapat mengubah perkiraan
Kualitas rendah Penelitian lebih lanjut sangat mungkin berdampak penting
pada kepercayaan efek yang diperkirakan dan
kemungkinan mengubah perkiraan
Kualitas sangat rendah Semua efek yang diperkirakan sangat tidak pasti
Sistem GRADE untuk Tingkat Rekomendasi
Guyatt et al, 2008

Tingkat Definisi
Rekomendasi
Kuat Ketika efek yang diinginkan dari intervensi secara jelas lebih
menguntungkan daripada efek yang tidak diinginkan, atau sebaliknya
Lemah Ketika timbal balik lebih tidak pasti – karena bukti yang berkualitas
rendah atau karena bukti memperlihatkan bahwa efek yang diinginkan
dan tidak diinginkan ternyata seimbang
 1. Edukasi dan Konseling Pre op

•Tuju ●
menghilangkan
kecemasan dan stress op
an ●
↑ PD, kepuasan pasien

•Caku ●

●
asupan oral pasca operasi
Analgesi
●
terapi fisik
pan ●
mobilisasi

Ringkasan / rekomendasi — Pendidikan pasien pre

operasi direkomendasikan
Tingkat bukti — Rendah
Tingkat rekomendasi — Kuat
 2. Optimalisasi Pasien Pre Operasi

Berhenti merokok Berhenti konsumsi Atasi anemia pre op Fisioterapi pre op

4 minggu pre op, lebih alkohol Identifikasi penyebab Bukti tidak mendukung
sedikit komplikasi Mengurangi komplikasi anemia, atasi.. sebg intervensi penting
 2. Optimalisasi Pasien Pre Operasi

Puasa Pemberian Premedikasi

Cairan jernih : 2 jam Karbohidrat Untuk mengurangi
Makanan padat : 6 jam kecemasan
300 ml minuman kaya Tidak berdampak sedasi
karbo 2-3 jam pre op pasca operasi
 Your Picture Here
Neuraxial vs Anestesi umum
Keduanya dapat digunakan sebagai anestesi
multimodal

Your Picture Here Opioid Spinal

3. Tidak dianjurkan untuk rutin dilakukan

Protokol Epidural

Anestesi Your Picture Here

Tidak dianjurkan rutin dilakukan karena berpotensi
menunda pemulihan

Standar Anestesi lokal untuk blok saraf dan

infiltrasi analgesi
LIA direkomendasikan untuk TKR tapi tidak THR
Blok saraf tidak direkomendasikan krn membatasi
mobilisasi dini
 4. Mual dan Muntah
Pasca Operasi
Perlu skrining dan profilaksis PONV multimodal
Ps risiko sedang (2 kriteria) : dexa saat induksi/serotonin agonis akhir op
Ps risiko tinggi (≥3 kriteria) : dexa saat induksi dan serotonin agonis akhir op
 5. Pencegahan
risiko perdarahan
peri operatif
Asam traneksamat dianjurkan untuk
mengurangi kehilangan darah
perioperatif dan kebutuhan transfusi
darah pasca operasi
 6. Analgesi pasca operasi
Teknik anestesi multimodal

PCT Gabapentinoid
↓rasa sakit, ↓opioid,
NSAID
PONV, morfin pruritus,mual,
Efek analgesic dan
↑tidur
hemat opioid.
≠ perdarahan
Analgesia Opioid tambahan LIA
Awasi efek samping Blok saraf perifer
Untuk transisi perifer ke non Epidural
opioid Kateter kontinyu saraf
Oxycodon dalam PCA >> perifer
kemandirian
7. Mempertahankan Normotermia

• Strategi : prewarming, pelembapan gas anestesi, pemanasan cairan

intravena dan irigasi, selimut

• Pre warming  menurunkan infeksi, komplikasi jantung, koagulopati,

persyaratan transfusi

• Pemanasan intraoperatif  penurunan opioid yg diperlukan,

peningkatan kepuasan
 8. Profilaksis Antimikroba

• Pasien harus menerima profilaksis antimikroba sistemik sesuai

kebijakan lokal dan ketersediaan obat

• Profilaksis antimikroba mengurangi risiko absolut infeksi 8% dan

risiko relatif 81% dibandingkan tanpa profilaksis
9. Profilaksis Antitrombotik

• TKR & THR  DVT dan emboli pulmo  sindrom pasca

trombotik dan kematian

• Perlu profilaksis antitrombotik untuk pencegahan DVT

10-14 hari pre op TKR dan THR

• Pasien perlu mobilisasi awal dan profilaksis antitrombotik

sesuai kebijakan lokal
 10. Faktor Bedah Intraoperatif
Teknik Bedah

Tidak ada kesimpulan bukti bahwa pilihan pendekatan bedah

mempercepat pencapaian kriteria pemulangan.

Karena itu tidak ada rekomendasi yang bisa diberikan

11. Penggunaan Tourniquet

• Penggunaan tourniquet untuk TKR berfungsi mengurangi

perdarahan tapi tidak terbukti

• Dapat menyebabkan pembengkakan, gangguan fungsi,

meningkatkan risiko thrombosis, komplikasi luka  tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin
12. Manajemen Cairan Perioperatif

• Keseimbangan cairan komponen paling menonjol dalam ERAS bedah

umum
• Beda dgn ERAS untuk ortopedi, manajemen cairan efektif adalah
pemberian cairan rumatan dan penggantian cairan yang keluar.
• Cairan intravena pasca operasi tidak diperkenankan karena asupan
oral awal yang diterapkan
 13. Kateter Urin

• Penggunaan rutin kateter urin tidak dianjurkan dan bila digunakan

harus dilepas begitu pasien dapat buang air kecil sendiri, idealnya
dalam 24 jam setelah selesainya operasi.

• Sebuah kateterisasi ambang 800 mL harus digunakan untuk

mengurangi kebutuhan untuk kateterisasi urin pasca operasi
14. Nutrisi Pasca Operasi

• Pemberian nutrisi pasca operasi dilakukan sesegera mungkin

via oral setelah pasien merasa mampu makan dan minum.

• Hal ini mempengaruhi kriteria pemulangan pasien

 15. Mobilisasi Awal

• Tirah baring lama berkaitan dgn terjadinya peningkatan resistensi

insulin, atrofi otot, fungsi paru berkurang, oksigenasi jaringan
terganggu, dan peningkatan risiko tromboemboli

• Pasien harus dimobilisasi sedini mereka mampu untuk

memfasilitasi pencapaian awal kriteria pemulangan
 16. Pemulangan berdasarkan kriteria
Kriteria Pemulangan Objektif

Kemampuan berpakaian
mandiri

Kemampuan perawatan
Kemampuan naik dan
mandiri
turun dari tempat tidur
sendiri

Mobilisasi mandiri dengan Kemampuan bangkit dan

kruk/walker duduk dari kursi/toilet
Kemampuan berjalan > 70 m
dengan kruk/walker
17. Perbaikan dan Audit Berkelanjutan

1. Mengukur hasil klinis 2. Mengukur non klinis

Audit internal/
Lama tinggal, readmissions, dan Efektivitas biaya dan
komplikasi eksternal rutin
kepuasan/pengalaman pasien
Proses
penggabungan
data dan
pengumpulan
bukti

3. Mengukur kepatuhan 4. Mempertahankan

proses komponen ERAS konsep sebaik mungkin
penulisan bukti baru dan modifikasi
konsep multimodal
Ringkasan
 Rekomendasi ERAS
Tingkat
No
Item Rekomendasi Level Bukti Rekomend
.
asi
Informasi, edukasi dan pasien secara rutin menerima edukasi pre operasi Rendah Kuat
1.
konseling pre operasi
Optimalisasi preoperasi Berhenti merokok 4 minggu atau lebih pre operasi Merokok : Tinggi Kuat
Berhenti minum alkohol Alkohol :
2.
Anemia secara aktif diidentifikasi, investigasi dan Rendah
dikoreksi pre operasi Anemia ; Tinggi
3. Puasa pre operasi Cairan jernih puasa 2 jam dan makanan padat 6 jam Sedang Kuat
4. Protokol anestesi standar Anestesi umum dan neuraksial bisa digunakan sebagai Sedang Kuat
bagian dari anestesi multimodal
5. Penggunaan anestesi lokal daripada analgesik opioid, LIA lebih direkomendasikan pada tinggi Kuat
untuk analgesi infiltrasi TKR tapi tidak pada THR. teknik blok saraf tidak lebih baik
dan blok saraf secara klinis daripada LIA
Rekomendasi ERAS
Tingkat
No
Item Rekomendasi Level Bukti Rekomend
.
asi
6. Mual dan muntah post pasien harus diskrining dan diberikan profilaksis dan Sedang Kuat
operasi terapi PONV multimodal
7. Mencegah perdarahan asam tranexamat direkomendasikan untuk mengurangi Tinggi Kuat
selama operasi perdarahan selama operasi dan kebutuhan transfusi
darah
8. Analgesia oral peri Analgesia dengan pendekatan multimodal opioid PCT : sedang Kuat
operatif seharusnya dilakukan NSAID : tinggi
Penggunaan paracetamol dan NSAID rutin
direkomendasikan pada pasien tanpa kontraindikasi
9. Menjaga normotermia Suhu tubuh normal dijaga selama dan setelah operasi Tinggi Kuat
10. Profilaksis antimikroba Pasien harus mendapat profilaksis antimikroba Sedang Kuat
Rekomendasi ERAS
Tingkat
No
Item Rekomendasi Level Bukti Rekomend
.
asi
11. Profilaksis antitrombotik risiko VTE meningkat dan harus mendapat profilaksis Sedang Kuat
farmakologi dan mekanik yang sejalan dengan kebijakan
lokal
12. Teknik operasi perioperatif Tidak ada kesimpulan bukti bahwa pilihan pendekatan Tinggi Kuat
operasi meningkatkan pencapaian kriteria pemulangan
Sehingga tidak ada rekomendasi yang dapat diberikan
13. Manajemen cairan keseimbangan cairan harus dijaga untuk mencegah cairan Sedang Kuat
perioperatif kurang atau berlebih
14. Nutrisi post operasi Inisiasi diet oral lebih awal Rendah Kuat
15. Mobilisasi awal Pasien harus dilatih bergerak lebih awal agar dapat segera Rendah Kuat
pulih dan pulang
Rekomendasi ERAS
Tingkat
No
Item Rekomendasi Level Bukti Rekomend
.
asi
16. Kriteria pemulangan Kriteria pemulangan berdasar fungsi harus digunakan Rendah kuat
untuk memfasilitasi pemulangan pasien ke rumah
17. Perbaikan dan audit Audit internal dan eksternal rutin dilakukan meliputi Rendah Kuat
berlanjut proses pengukuran, hasil klinis, kefektifan biaya,
kepuasan pasien dan perubahan jalur klinis.
Thank you
For your attention