Code Stroke

Ramdinal Aviesena Zairinal

Disclaimer

• None

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
 Neurona Vol 32 No. 1 Desember 2014

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan
Definisi Code Stroke

• Upaya terstruktur untuk menangani stroke akut secara cepat 1

• Stroke rapid response team 2

• Out-of-hospital and in-patient settings3

• Seamless care, red carpet?

1. Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.
2. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 22, No. 4 (May), 2013: pp 345-348
3. Stroke. 2017;48:2176-2183.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan

Terapi
definitif Terapi
Code stroke
stroke reperfusi
iskemik

Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan
Dampak Code Stroke

• ↓ waktu respons penanganan

• ↑ jumlah pasien yang dilakukan penilaian cepat
• ↑ jumlah pasien yang bisa mendapat terapi reperfusi
• ↑ skor NIHSS selama perawatan
• Kualitas hidup pascastroke menjadi lebih baik
• Neurol Sci. 2017 Sep;38(9):1671-1676.
• J Clin Neurosci. 2015 Jan;22(1):73-8.
• Neurologia. 2016 Apr;31(3):143-8.
• J Chin Med Assoc. 2018 Nov;81(11):942-948.
• Int J Stroke. 2019 Aug;14(6):646-649.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan
Dampak Code Stroke

• ↓ waktu respons penanganan

• ↑ jumlah pasien yang dilakukan penilaian cepat
• ↑ jumlah pasien yang bisa mendapat terapi reperfusi
• ↑ skor NIHSS selama perawatan
• Kualitas hidup pascastroke menjadi lebih baik
• Neurol Sci. 2017 Sep;38(9):1671-1676.
• J Clin Neurosci. 2015 Jan;22(1):73-8.
• Neurologia. 2016 Apr;31(3):143-8.
• J Chin Med Assoc. 2018 Nov;81(11):942-948.
• Int J Stroke. 2019 Aug;14(6):646-649.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan
Dampak Code Stroke

• ↓ waktu respons penanganan

• ↑ jumlah pasien yang dilakukan penilaian cepat
• ↑ jumlah pasien yang bisa mendapat terapi reperfusi
• ↑ skor NIHSS selama perawatan
• Kualitas hidup pascastroke menjadi lebih baik
• Neurol Sci. 2017 Sep;38(9):1671-1676.
• J Clin Neurosci. 2015 Jan;22(1):73-8.
• Neurologia. 2016 Apr;31(3):143-8.
• J Chin Med Assoc. 2018 Nov;81(11):942-948.
• Int J Stroke. 2019 Aug;14(6):646-649.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan
Time is brain NNT trombolisis IV semakin meningkat seiring waktu2
• <1,5 jam = 3,5
• 1,5 sd. 3 jam = 7
• 4,5 sd. 6 jam = 14
Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia.
Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.

Lancet 2014; 384: 1929–35

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pendahuluan
Trombolisis IV: Lebih cepat, lebih baik

Lancet 2010; 375: 1695–703

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Stroke system of care
Continuous care (primary  secondary  tertiary)

Palliative &
Community Primary EMS Acute Secondary Stroke
End-of-Life
education prevention response stroke tx prevention rehab
Care

Stroke.2019;50:e187-e210.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Jenis rumah sakit yang melayani kasus stroke
Right time in the right place
Acute stroke-ready Primary stroke center Thrombectomy- Comprehensive
hospital capable center stroke center
Lokasi Cenderung non-urban Cenderung kota/pinggir kota Cenderung kota Cenderung kota
Tim siap 24/7 Ya Ya Ya Ya
CT scan 24/7 Ya Ya Ya Ya
CT/MR angio & perfusi 24/7 Tidak Ya Ya Ya
Trombolisis IV Ya Ya Ya Ya
Trombektomi Tidak Mungkin Ya Ya
Tx komplikasi pascastroke Cenderung tidak Ya Ya Ya
Stroke hemoragik Tidak Mungkin Mungkin Ya
Clipping/coiling aneurisma ruptur Tidak Mungkin Mungkin Ya
Unit stroke Tidak Ya Ya Ya
ICU khusus Tidak Mungkin Mungkin Ya

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui Stroke.2019;50:e187-e210.

 Tersangka stroke

Alur penanganan
Evaluasi prarumah sakit
tersangka stroke
Tiba di RS

Evaluasi di IGD

Pencitraan otak

Hemoragik (-) Hemoragik (+)

https://doi.org/10.1007/s12028-019-00811-7

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Apa yang dikerjakan
Prinsip dasar: rapid response (multidisciplinary) team 24/7

Activation &
Event Screening Action
Notification

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Apa yang dikerjakan
Event

• Dilaporkan oleh siapapun

• Tersangka stroke
• Defisit neurologis fokal dan global

http://www.p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/stroke/kenali-slogan-segera-ke-rs-untuk-mengetahui-gejala-dan-tanda-tanda-stroke

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Apa yang dikerjakan
Event (cont’d)

• Call for help

• Triase lapangan
• SPGDT
• Datang ke RS

http://www.p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/stroke/diagram-periode-emas-penanganan-stroke-jangan-abaikan-waktu-segera-ke-rs

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Triase lapangan

• Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale

• Los Angeles Motor Scale
• Rapid Arterial Occlusion Evaluation
• 3-Item Stroke Scale

Stroke. 2015;46:1508-1512.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Triase lapangan
CPSSS ≥2 =
severe stroke

Stroke. 2015;46:1508-1512.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Apa yang dikerjakan
Screening  activate OR do-not-activate

• Dilakukan oleh dokter jaga/triase

• Konfirmasi manifestasi klinis
• Last known well (LKW)
• Pasien tidur di malam hari?

• Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.
• https://doi.org/10.1007/s12028-019-00811-7
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Apa yang dikerjakan
Screening  activate OR do-not-activate

• Dilakukan oleh dokter jaga/triase

• Konfirmasi manifestasi klinis
• Last known well (LKW)
• Pasien tidur di malam hari?

• Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.
• https://doi.org/10.1007/s12028-019-00811-7
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Apa yang dikerjakan
Activation & notification

• Aktivasi code  tentukan cara paling efektif dan efisien untuk berkomunikasi
• Notifikasi tim multidisiplin (team leader: dokter spesialis neurologi)

• Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Tim multidisiplin

• Dokter (GP, neurologi, radiologi, bedah saraf, ahli intervensi neuro-endovaskular,

spesialis lain)
• Perawat
• Laboratorium
• Radiografer
• Petugas farmasi
• Tim kamar tindakan (cath lab, OK)
• Ruang perawatan (unit stroke atau ICU)
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Apa yang dikerjakan
Action
• GP (dalam durasi 10 menit)
• Diagnosis klinis stroke
• Menilai NIHSS
• Cek kriteria inklusi dan ekslusi trombolisis intravena
• Order lab (GDS  paling minimal, hemostasis, lain-lain sesuai indikasi)
• Order radiologi (CT scan paling mudah dan cepat)
• Order obat (alteplase, nikardipin, insulin)
Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Kriteria inklusi trombolisis intravena

• Usia >18 tahun

• Diagnosis klinis stroke iskemik dengan defisit neurologis
• Onset < 4,5 jam

• Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.
• https://doi.org/10.1007/s12028-019-00811-7
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Kriteria eksklusi absolut trombolisis intravena
• Riwayat perdarahan intracerebral atau neoplasma intrakranial
• Perdarahan akut saluran cerna dalam 21 hari
• Memiliki tanda dan gejala mengarah ke SAH, endocarditis infektif, dan diseksi aorta
• CKB, stroke iskemik, operasi bedah intrakranial/spinal dalam 3 bulan terakhir
• Riwayat konsumsi NOAC atau heparin dalam 48 jam terakhir dengan ↑ APTT
• INR >1,7
• Gambaran brain CT: perdarahan (+), hipodensitas >1/3 hemisfer serebri
• Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.
• https://doi.org/10.1007/s12028-019-00811-7
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Apa yang dikerjakan
Action

• Dokter spesialis neurologi

• Diharapkan on site
• Evaluasi ulang (klinis, lab, radiologis) secara cepat
• Menentukan pemberian trombolisis IV
• alteplase 0,6-0,9mg/kgBB, bolus IV 10% dosis, sisanya drip dalam 1 jam
• Mengambil tata laksana jika tidak bisa trombolisis IV atau timbul komplikasi
• Secara umum, menjadi DPJP utama
Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Apa yang dikerjakan
Action

• Dokter spesialis radiologi

• Fast track pemeriksaan
• Ekspertise segera
• Dokter spesialis bedah saraf
• Komplikasi perdarahan intrakranial pascatrombolisis
• Ahli intervensi neuro-endovaskular
• Tindakan intervensi trombektomi mekanik/ trombolisis IA
Harris S, Kurniawan M. Code Stroke: Panduan Implementasi Terapi Reperfusi Stroke Iskemik di Indonesia. Departemen Neurologi FKUI RSCM. 2016.
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Apa yang dikerjakan
Action
• Perawat
• Memasang akses intravena
• Mengambil sampel darah (GCS stick)
• EKG
• Mengetahui berat badan pasien
• Observasi tanda klinis (NIHSS, tanda alergi atau efek samping alteplase)
• Dokumentasi waktu
• Timeout sebelum memberikan obat alteplase

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

 Tersangka stroke tiba di RS

Code stroke di RS Screening oleh GP/Triase

Contoh model alur Tidak aktivasi code

Aktivasi code

Pencitraan otak
Diagnosis lain

Hemoragik (-) Hemoragik (+)

Tim multidisiplin
Stroke iskemik • ICH
• SAH
Terapi • IVH

Unit stroke/ICU
rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui
Stroke mimics
Serupa tapi tak sama

• Manifestasi klinis menyerupai stroke, tetapi tidak disebabkan oleh penyakit

serebrovaskular
• Contohnya:
• Kejang bangkitan epileptik
• Hipoglikemia
• Penyakit neurologis lain (tumor intrakranial, ensefalitis)
• Gangguan psikiatri • Acute Medicine & Surgery 2018; 5: 241–248
• Caspian J Intern Med 2017; 8(3): 213-216

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui

Pesan untuk dibawa pulang

• Stroke adalah kegawatdaruratan di bidang neurologi yang sampai saat ini

masih menjadi masalah penting di dunia

• Code stroke melibatkan tim dari berbagai disiplin ilmu (multidisciplinary team)
• Segala upaya dilakukan untuk meminimalisasi keterlambatan pemberian
terapi definitif stroke

• Code stroke terbukti dapat meningkatkan luaran pasien stroke

rs.ui.ac.id rumahsakit_ui rumahsakit.ui rs.ui