LAPORAN KASUS

OSTEOCHONDROMA

Oleh:

Theodorus Kevin 1902611094

Pembimbing
Dr.dr. Elysanti Dwi Martadiani, Sp. Rad (K)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP SANGLAH DENPASAR
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa

karena atas karunia-Nya, Laporan Kasus yang mengambil topik mengenai
“Osteochondroma” dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Tulisan Laporan Kasus
ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di
Departemen/KSM Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana periode 4
November 2019 – 1 Desember 2019. Laporan Kasus ini dapat diselesaikan dengan
baik karena dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu, penulis ingin menyampaikan
terima kasih kepada yang terhormat :
1. dr. Firman Parulian Sitanggang, Sp.Rad (K) RI selaku Kepala Departemen/
KSM Radiologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar
2. dr. Dewa Gde Mahaiswara Sudiatmika, Sp.Rad selaku Penanggungjawab
Pendidikan Dokter Muda Departemen/KSM Radiologi FK UNUD/RSUP
Sanglah, Denpasar
3. Dr.dr. Elysanti Dwi Martadiani, Sp. Rad (K) selaku pembimbing tulisan
laporan kasus di Departemen/KSM Radiologi FK UNUD/RSUP Sanglah,
Denpasar
4. Para dokter Spesialis Radiologi di Departemen/KSM Radiologi FK
UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar
5. Rekan sejawat (Dokter Residen dan Dokter Muda) di Departemen/KSM
Radiologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar
6. Semua pihak lain yang telah membantu dalam penyusunan Laporan Kasus
ini
Penulis menyadari bahwa tulisan Laporan Kasus ini jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.
Semoga hasil tulisan Laporan Kasus ini dapat memberikan manfaat kepada semua
pihak.

Denpasar, November 2019

Penulis
FOTO GENU DEXTRA AP/LATERAL 20/02/2018

BACAAN
Klinis: primary benign bone tumor right distal femur
Foto genus dextra AP/ Lateral :

Tampak lesi pedunculated dengan cartilage cap pada

metafise os femur dextra 1/3 distal. Tampak narrow
transisional zone, reaksi periosteal (-), destruksi
cortex (-)
Trabekulasi tulang di luar lesi baik
Celah dan permukaan sendi baik
Tampak soft tissue swelling di sekitar lesi

Kesan:
Mengesankan benign primary bone tumor, dd/
osteochondroma tipe pedunculated

KOMENTAR DOKTER MUDA

- Tampak pada gambaran rontgen, lesi berbentuk
pedunculated karena memiliki batang (stalk), yang
menandakan lesi cenderung lebih jinak dengan risiko
malignansi lebih rendah dibandingkan dengan
osteokondroma tipe sessile. Gambaran cartilage cap
pada pucuk menandakan bahwa tumor merupakan
hasil herniasi dari kartilago epifiseal yang
mengarahkan diagnosis ke osteokondroma.
- Gambaran narrow transitional zone dilihat dari
batas yang dibentuk oleh lesi yang berbatas tegas dan tajam, menandakan kecepatan
tumbuh dari tumor yang lambat.
- Reaksi periosteal tidak ditemukan (baik yang benign maupun yang agresif)
menunjukkan bahwa tidak ditemukan iritasi dari periosteum
- Cartilage cap dengan ukuran < 1cm mengesankan lesi yang jinak
- Tidak ditemukan destruksi dari korteks mengesankan lesi yang jinak
- Trabekulasi tulang di luar lesi baik mengesankan lesi yang jinak
- Celah dan permukaan sendi baik mengesankan lesi yang terokalisir dan tidak
mengganggu persendian, sugestif terhadap dx osteokondroma yang biasanya
pertumbuhan tulang menjauh dari sendi
- Soft tissue swelling menunjukkan bahwa tumor telah menyebabkan iritasi jaringan
lokal sekitar
- Kesan benign primary tumor dapat diambil dilihat berdasarkan profil pasien
dimana tumor baru dirasakan muncul dan mengganggu pada masa remaja ketika
terjadi pertumbuhan tulang secara pesat, berdasarkan gambaran radiologis juga
dilihat dari pertumbuhan tumor yang menjauhi persendian, memiliki batang
(pedunculated), tidak terdapatnya reaksi periosteal, zona transisional yang sempit
dan berbatas tegas, dan tidak ditemukan kerusakan dari jaringan korteks sekitar.
FOTO THORAX AP 06/03/2018

BACAAN
Klinis: osteochondroma femur
Foto Thorax PA :

Cor : besar dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan
bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan

KOMENTAR DOKTER MUDA

- Foto thorax AP tidak ditemukan kelainan pada cor dan pulmo, pasien dilakukan
pencitraan dengan tujuan persiapan operasi eksisi tumor.
FOTO GENU DEXTRA AP/LATERAL 22/05/2018

BACAAN
Klinis: Ostochondroma
Foto Genu dextra AP/ Lateral :

Tampak lesi pedunculated dengan

cartilage cap pada metafise os
femur dextra 1/3 distal dengan
narrow transisional zone, reaksi
periosteal (-), destruksi cortex (-)
Trabekulasi tulang di luar lesi baik
Celah dan permukaan sendi baik
Tampak soft tissue swelling di
sekitar lesi

Kesan:
Lesi pedunculated dengan cartilage cap pada metafise os femur dextra 1/3 distal
dengan narrow transisional zone, mengesankan pedunculated osteochondroma

KOMENTAR DOKTER MUDA

- Dari gambaran foto genu AP/Lateral, bila dibandingkan dengan foto sebelumnya
yang berjarak 3 bulan, ditemukan perbesaran ukuran dari tumor.
FOTO LATERAL GENU DEXTRA 11/06/2018

BACAAN
Klinis: Post eksisi perarthroscopy ec primary
malignant bone tumor right distal Femur, ec
Osteochondroma

Foto Genu kanan AP /Lateral :

Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Tampak lesi expansile, dengan penonjolan cortex
tulang distal Femur kanan
Celah dan permukaan sendi Genu kanan tampak
baik
Tak tampak erosi /destruksi tulang
Tak tampak soft tissue mass/ swelling
Kesan:
Masih tampak gambaran lesi expansile pada distal Femur kanan, suspect
osteochondroma

KOMENTAR DOKTER MUDA

- Telah dilakukan eksisi dari tumor dengan menggunakan prosedur bedah minimal
invasif dengan menggunakan arthroscopy. Dari gambaran xray masih tampak
bagian opaque di sisa tempat lesi di distal femur kanan.
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Osteokondroma berasal dari kata osteon yang berarti tulang dan chondroma
yang berarti tumor jinak atau pertumbuhan menyerupai tumor yang terdiri dari
tulang rawan hialin matur, sehingga osteokondroma dapat didefinisikan sebagai
tumor jinak pada tulang yang terdiri dari penonjolan tulang dewasa yang dilapisi
tulang rawan yang menonjol dari kontur lateral tulang endokondral.
Osteokondroma dapat disebut juga sebagai kondrosteoma atau osteokartilagenous
eksotosis.1 Osteokondroma atau dikenal juga dengan eksostosis dapat terjadi dalam
bentuk lesi sporadis yang soliter atau dalam bentuk lesi yang luas sebagai bagian
dari sindrom eksostosis herediter multiple yang bersifat autosomal dominan.
Eksostosis biasanya ditemukan pada akhir usia anak-anak atau pada usia remaja.3
Osteokondroma merupakan tumor jinak tersering kedua (32,5%) dari seluruh
tumor jinak tulang dan terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya
aktif dan pada dewasa muda. Sebagian besar dari penderita tumor ini biasanya tanpa
gejala (asimptomatik) , gangguan yang sering muncul biasanya menyebabkan
gejala mekanik tergantung lokasi dan ukuran dari tumor tersebut.2

Gambar 1. Perkembangan dari osteokondroma, dimulai dari kartilago epifisial

Sebagai lesi jinak, osteokondroma tidak memiliki kecenderungan untuk
mengalami keganasan. Dalam kurang dari 1% dari osteokondromas soliter,
degenerasi ganas dari tutup tulang rawan ke chondrosarcoma sekunder telah
dijelaskan dan biasanya ditandai dengan pertumbuhan awal tumor, lesi baru terasa
sakit, atau pertumbuhan yang cepat dari lesi.1
Etiologi
Osteokondroma tulang kemungkinan besar disebabkan oleh salah satu cacat
bawaan atau trauma perichondrium yang yang menghasilkan herniasi dari fragmen
lempeng epifisis pertumbuhan melalui manset tulang periosteal. Meskipun etiologi
pasti dari pertumbuhan ini tidak diketahui, sebagian perifer fisis diduga mengalami
herniasi dari lempeng pertumbuhannya. Herniasi ini mungkin idiopatik atau
mungkin hasil dari trauma atau defisiensi dari cincin perichondrial. Apapun
penyebabnya, hasilnya adalah perpanjangan yang abnormal dari tulang rawan
metaplastik yang merespon faktor-faktor yang merangsang lempeng pertumbuhan
4
dan dengan demikian menghasilkan pertumbuhan yang exostosis.
Pulau -pulau tulang rawan mengatur ke dalam struktur yang mirip dengan
epiphysis hasil dari rangsangan metaplastic cartilage. Terjadi pembentukan tulang
enchondral, dan terjadi pengembangan tangkai tulang. Histologi zona klasik
diamati dalam pertumbuhan lempeng yaitu zona proliferasi, columniation,
hipertrofi, kalsifikasi, dan pengerasan. Teori ini diperkirakan untuk menjelaskan
temuan klasik dari osteokondroma terkait dengan pertumbuhan lempeng dan
berkembang jauh dari fisis untuk tetap menjaga kelangsungan meduler nya.
Karyotyping genetik menunjukkan terdapatnya kelainan genetik yang
berhubungan dengan pertumbuhan jinak yang merupakan proses neoplastik sejati,
bukan reaktif.4

Epidemiologi
A.Kejadian
Kejadian sebenarnya dari osteokondroma tidak diketahui karena banyak yang tidak
didiagnosis. Kebanyakan ditemukan pada pasien lebih muda dari 20 tahun, Rasio
laki-perempuan adalah 3:1. Osteokondroma dapat terjadi dalam setiap tulang yang
mengalami pembentukan tulang enchondral, tetapi kejadian yang paling sering
terjadi adalah di sekitar lutut.

B.Lokasi
Osteokondroma biasanya mengenai pada daerah metafisis tulang panjang,
dan tulang yang sering terkena adalah ujung distal femur (30%), ujung proksimal
tibia (20%), dan humerus(2%). Osteokondroma juga dapat mengenai tulang tangan
dan kaki (10%) serta tulang pipih seperti pelvis (5%) dan skapula(4%) walaupun
jarang. Osteokondroma terdiri dari 2 tipe yaitu tipe bertangkai (pedunculated) dan
tipe tidak bertangkai (sessile). Tulang panjang yang terkena seringkali merupakan
tipe bertangkai sedangkan di pelvis adalah tipe sessile. Tumor bervariasi dengan
sifat soliter dengan dasar lebar maupun kecil seperti tangkai dan bila multiple
dikenal dengan naman diafisial aklasia (eksostosis herediter multiple) yang bersifat
herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.2

Patofisiologi
Ditemukan adanya tulang rawan hialin didaerah sekitar tumor dan terdapat
eksostosis yang berbentuk didalamnya. Lesi yang besar dapat berbentuk gambaran
bunga kol dengan degenerasi dan kalsifkasi ditengahnya.
Tumor terjadi karena pertumbuhan abnormal dari sel-sel tulang (osteosit)
dan sel-sel tulang rawan (kondrosit) di metafisis. Pertumbuhan abnormal ini
awalnya hanya akan menimbulkan gambaran pembesaran tulang dengan korteks
dan spongiosa yang masih utuh. Jika tumor semakin membesar makan akan tampak
sebagai benjolan menyerupai bunga kol dengan komponen osteosit sebagai
batangnya dan komponen kondrosit sebagai bunganya.4
Tumor akan tumbuh dari metafisis,tetapi adanya pertumbuhan tulang yang
semakin memanjang maka makin lama tumor akan mengarah ke diafisis tulang.
Pertumbuhan ini membawa ke bentuk klasik “coat hanger” variasi dari
osteokondroma yang mengarah menjauhi sendi terdekat. 4

Stadium (Staging) osteokondroma

Osteokondromas adalah lesi jinak dan dapat dikelompokkan berdasarkan
staging berdasarkan muskuloskeletal Tumor Society(MSTS) untuk lesi jinak,
sebagai berikut: 1
• Tahap I - lesi aktif atau statis
• Tahap II - lesi aktif tumbuh
• Tahap III - lesi aktif yang berkembang bahwa secara lokal destruktif / agresif
Rata-rata Osteokondroma berada pada stadium I atau II. Namun, deformitas
sekunder yang signifikan untuk efek massa dapat terjadi di daerah seperti sendi
radioulnar sendi dan tibiofibular. Bila ditemukan lesi seperti ituwetrttrr, lesi
tersebut dapat dianggap lesi tahap III.

Gambaran Klinis
Tumor ini seringkali tidak memberikan gejala sehingga sering ditemukan
secara kebetulan. Apabila terdapat keluhan, keluhan biasanya merupakan benjolan
yang lama dan teraba membesar. Bila tumor ini menekan jaringan saraf atau
pembuluh darah akan menimbulkan rasa sakit. Dapat juga rasa sakit ditimbulkan
oleh fraktur patologis pada tangkai tumor,terutama pada bagian tangkai tipis.
Kadang bursa dapat tumbuh diatas tumor (bursa exotica) dan bila mengalami
inflamasi pasien dapat mengeluh bengkak dan sakit. Apabila timbul rasa sakit tanpa
adanya fraktur,bursitis, atau penekanan pada saraf dan tumor terus tumbuh setelah
lempeng epifisis menutup maka harus dicurigai adanya keganasan.5
Osteokondroma dapat menyebabkan timbulnya pseudoaneurisma terutama
pada a.poplitea dan a.femoralis disebabkan karena fraktur pada tangkai tumor di
daerah distal femur atau proximal tibia. Osteokondroma yang besar pada kolumna
vertebralis dapat menyebabkan angulasi kyfosis dan menimbulkan gejala
spondylolistesis. Pada herediter multipel exositosis keluhan dapat berupa massa
yang multipel dan tidak nyeri dekat persendian. Umumnya bilateral dan simetris.5
Gejala nyeri terjadi bila terdapat penekanan pada bursa atau jaringan lunak
sekitarnya. Nyeri biasanya disebabkan oleh efek langsung mekanik, massa
osteokondroma pada jaringan lunak di atasnya yang dapat menyebabkan bursitis
atas exostosis tersebut. Iritasi tendon sekitarnya, otot, atau saraf dapat
mengakibatkan rasa sakit. Nyeri juga dapat hasil dari fraktur tangkai dari
osteokondroma dari trauma langsung. Tutup tulang tangkai mungkin infark atau
mengalami nekrosis iskemik. 5
Gambar 2. Gambaran klinis osteokondroma
Diagnosis
Pemeriksaan radiologis
Ada 2 tipe osteokondroma yaitu bertangkai (pedunculated) / narrow base
dan tidak bertangkai (sesile) / broad base. Pada tipe pedunculated, pada foto polos
tampak penonjolan tulang yang menjauhi sendi dengan korteks dan spongiosa
masih normal. Penonjolan ini berbentuk seperti bunga kol (cauliflower) dengan
komponen osteosit sebagai tangkai dan komponen kondrosit sebagai bunganya.
Densitas penonjolan tulang inhomogen (opaqueue pada tangkai dan lusen pada
bunga). Terkadang tampak adanya kalsifikasi berupa bercak opaque akibat
komponen kondral yang mengalami kalsifikasi.7
Ditemukan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai
eksostosis yang muncul dari metafisis tetapi yang terlihat lebih kecil dibanding
dengan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik oleh karena sebagian besar tumor
ini diliputi oleh tulang rawan. Tumor dapat bersifat tunggal atau multiple
tergantung dari jenisnya. Untuk pemeriksaan radiologis dapat menggunakan:7

FOTO POLOS
Radiografi polos adalah pemeriksaan penunjang pertama yang diperlukan dalam
pencitraan untuk osteokondroma. Radiograf dengan kualitas yang baik harus
diperoleh dalam 2 pesawat tegak lurus dengan ciri lesi sepenuhnya. Fitur radiografi
klasik termasuk orientasi lesi jauh dari fisis dan kontinuitas meduler

Gambar 3. Foto AP dari osteokondroma pedunkulata femur distal

Gambar 4. Foto Lateral dari osteokondroma pedunkulata femur distal. Orientasi

yang jauh dari lempeng pertumbuhan, dan kontinuitas meduler jelas

Gambar5. Anteroposterior radiograf dari osteokondroma sessile humerus.

CT SCAN
Pada tulang tertentu, seperti panggul dan tulang belikat, CT scan merupakan
tambahan yang berguna untuk melokalisasi lesi. Lokalisasi CT dapat berguna ketika
merencanakan eksisi.

Gambar 6. CT scan panggul menggambarkan osteokondroma soliter Besar

Gambar 7. CT scan dari osteokondroma sessile humerus

MRI (Magnetic resonance Imaging)

MRI diperlukan hanya dalam kasus-kasus yang curiga terjadinya keganasan atau
anatomi jaringan lunak yang relevan perlu digambarkan. MRI adalah modalitas
pilihan untuk menilai ketebalan tulang rawan tutup, seperti pada gambar di bawah.
Meskipun tidak merupakan indikasi mutlak, ketebalan dari cartilage cap
berhubungan dengan keganasan. Tebal cartilage cap yang > 4 cm adalah sugestif
degenerasi ganas, terutama ketika mereka berhubungan dengan nyeri. 7
Gambar 8. MRI sessile osteokondroma femur menunjukkan ketebalan tutup tulang
rawan.
Scan tulang, sebagai suatu peraturan, tidak berguna dalam pemeriksaan dari
osteokondromas atau untuk perencanaan pra operatif untuk reseksi.

Penanganan
Penanganan untuk osteokondroma diindikasikan bila lesi cukup berat atau
bila (1) menimbulkan gejala akibat penekanan terhadap struktur-struktur
sekitarnya, (2) bila gambaran radiologis menunjukkan tanda-tanda keganasan, serta
(3) bila pertumbuhannya progresif.
Lesi-lesi asimptomatik pada anak besar dapat dibiarkan saja, tetapi
penderita diawasi agar tidak mengalami trauma di daerah lesi sebab mudah
menimbulkan fraktur. Lesi-lesi soliter yang besar (> 5 cm) diangkat untuk tujuan
kosmetik serta memperkecil resiko terjadinya keganasan.
Penanganan osteokondroma secara umum adalah eksisi. Bila
memungkinkan eksisi harus mencapai reseksi en block, lingkaran tulang normal
disekitar lesi serta keseluruhan bursa yang menutupi lesi. Deformitas yang terjadi
pada osteokondroma multipel, harus ditangani dengan mempertimbangkan tepi
deformitas dan dengan tujuan akhir memperbaiki rentang pergerakan
Apabila terdapat gejala penekanan pada jaringan lunak, misalnya pembuluh
darah atau saraf sekitarnya, atau tumor tiba-tiba membesar disertai rasa nyeri maka
diperlukan tindakan operasi secepatnya, terutama bila hal ini terjadi pada orang
dewasa.8
Terapi Medis
 Tidak ada terapi medis saat ini ada untuk osteokondroma. Andalan
pengobatan nonoperatif adalah observasi karena lesi kebanyakan tanpa gejala
terutama lesi yang ditemukan tidak sengaja.2
Terapi Bedah
Perawatan untuk gejala osteokondroma adalah eksisi. Perawatan harus
diambil untuk memastikan bahwa tidak ada tutup tulang rawan atau perichondrium
yang tersisa, jika tidak, terdapat kemungkinan terjadinya kekambuhan. Idealnya,
garis reseksi harus melalui dasar tangkai, dengan demikian, seluruh lesi dihapus
secara en blok. Lesi atipikal atau sangat besar harus diselidiki sepenuhnya untuk
mengecualikan kemungkinan terpencil keganasan. MRI berguna dalam menilai
ketebalan dari cartilage cap.8

Komplikasi Osteokondroma
A. Fraktur
Fraktur pada osteokondroma adalah komplikasi yang tidak biasa yang
merupakan hasil dari trauma yang terlokalisir dan biasanya melibatkan dasar dari
tangkai lesi. Osteokondroma pedunkulata di lutut merupakan lesi yang paling
mungkin untuk terjadinya fraktur. Selanjutnya, pembentukan kalus menyebabkan
sklerosis bandlike yang terjadi seiring penyembuhan. Tidak ada kejadian signifikan
nonunion yang dilaporkan. Menariknya, regresi atau resorpsi osteokondroma soliter
yang terjadi baik secara spontan dan setelah patah tulang telah dilaporkan.4

C. Komplikasi Vaskuler
Komplikasi vaskular yang berhubungan dengan osteokondroma termasuk
kelainan pembuluh darah, stenosis, oklusi, dan pembentukan pseudoaneurysm.
Gejala klinis pada kasus kompromi vaskular termasuk rasa sakit, bengkak, dan
klaudikasio atau massa berdenyut teraba yang biasanya mempengaruhi pasien
muda. Trombosis pembuluh darah atau oklusi dapat mempengaruhi baik sistem
arteri atau vena dan paling sering terlihat dalam pembuluh tentang lutut, terutama
arteri poplitea atau vena. Lokasi dari kelainan komplikasi ini terutama mengenai
arteri femoralis, brakialis, dan arteri tibialis posterior, arteri poplitea. Komplikasi
ini mempengaruhi pasien muda di dekat akhir pertumbuhan tulang normal dan
terjadi dengan lesi soliter dan beberapa dengan frekuensi yang sama.4

D. Gejala sisa neurologis

Gangguan neurologis dapat dikaitkan dengan osteokondromas yang terjadi
di vertebra atau di basis kranii. Lesi perifer dapat menekan saraf, menyebabkan
drop foot, dan keterlibatan saraf peroneal dari fibula osteokondroma seringkali
terjadi. Keterlibatan saraf radialis juga dapat ditemukan . Osteokondromas yang
terjadi pada dasar tengkorak, tulang belakang, tulang rusuk atau kepala dapat
menyebabkan defisit saraf kranial, radikulopati, stenosis tulang belakang, cauda
equina syndrome, dan myelomalacia.4

Prognosis
Untuk osteokondroma soliter, hasil dan prognosis setelah operasi baik, dengan
kontrol lokal yang sangat baik dan tingkat kekambuhan lokal kurang dari 2%.
 REFERENSI

1. Newman, M.A. 2002. Dorland: Kamus kedokteran. Jakarta : EGC

2. Appley, A.G & L. Solomon. 2002. Appley System Of Orthopaedics And

Fractures. Oxford: ELBS

3. Robbins & cotran. 2005. Buku saku Dasar Patologi Penyakit (735-736).
Jakarta: EGC

4. Allan, G & Blonchi, S, et al. 2004. Paediatric Musculoskeletal Disease.

Cambridge: Cambridge University Press.

5. Schmall, G.A. et al. 2008. Hereditery Multiple Osteokondroma. Seattle:

NCBI Book Shelf.

6. Dickey, I.D. 2011. Solitary Osteokondroma. Eastern maine medical centre.

www. Medscape. Com. Diakses tanggal: 1 Agustus 2012.

7. Murphey, M. Et al. 2000. Imaging of osteokondroma : Variant complication

with radiologic corelation.

8. Weiner, D.S. 2004. Paediatric Orthopaedic For Primary Care Physician

2nd ed. New York : Cambridge University Press.