LAPORAN KASUS

Oleh:
ISNEY HANINDYA (1161700033)

Pembimbing :
dr. Hendry Gunawan Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI / RSUD WALED
CIREBON
2020
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 58 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : Cirebon
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Status :-
8. Tanggal pemeriksaan : 13/11/2020
B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara aloanamnesa pada tanggal 13 november 2020, di RSUD
Waled.
1. Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang :
penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini terjadi
pertama kali pada pagi hari saat pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan tidak
ada respon saat diajak berkomunikasi. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala,
demam, mual muntah, lemas dan tidak nafsu makan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan hilang timbul tetapi tidak disertai dengan kejang.
Nyeri kepala dirasakan menetap sepanjang hari di seluruh bagian kepala. Pasien juga
mengeluh sering mengalami batuk berdahak sejak 1 tahun sebelum masuk rumah
sakit. Pasien selama ini mengeluhkan adanya keringat di malam hari dan penurunan
berat badan.
3. Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat alergi obat : Pasien pernah mengonsumsi obat anti tuberkulosis
4. Riwayat penyakit keluarga:
 Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
5. Pemeriksaan fisik:
1. Tanda-Tanda Vital
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
- Kesadaaran : Composmentis E3V2M5= 10.
- Pernafasan :22x / Menit
- Nadi :84x/Menit
- Tensi : 100/56 mmHg
- Turgor : <2 Detik
- Suhu : 39,9 0C
2. Status interna
- Kepala : Normosepal
- Conjunctiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Leher : Sikap simetris
- Pulmo :
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : ronkhi pada kedua lapang paru
- Cor :
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (–) gallop (-)
- Abdomen : Datar, bising usus (+)
- Ekstremitas : akral hangat (+/+) , CRT < 2 detik, edema (-/-) Tambahan.
6. Pemeriksaan neurologi:
1. Penampilan : Kepala :

Collumna Vertebra :

2. Rangsang Meningen/Irritasi Radiks :

 Kaku kuduk : (+)

 Test Brudzinski I : (+/+)
 Brudzinski II : Tidak dilakukan
 Brudzinski III : Tidak dilakukan
 Test Laseque : Dalam batas normal
 Test Kernig : Dalam batas nirmal
3. Saraf Otak :

 NI : Penciuman : Tidak dilakukan

 N II : Ketajaman penglihatan : Tidak dilakukan
 Fundus Okuli : Tidak dilakukan
 N III/IV/VI :
- Ptosis : (-/-)
- Pupil : isokir
- Refleks Cahaya (D/I) : sulit dinilai
- Refleks Convergensi : Tidak dilakukan
- Posisi mata : Tidak dilakukan
- Gerekan bola mata : sulit dinilai
- Nystagmus : Tidak dilakukan
 NV :
- Sensorik : Tidak dilakukan
- Oftalmikus : Tidak dilakukan
- Maksilaris : Tidak dilakukan
- Motorik : Tidak dilakukan
 N. VII :
- Angkat alis mata : Tidak dilakukan
- Kedipan mata : sulit dinilai
- Plika naso-labialis : Tidak dilakukan
 - Gerakan wajah : Tidak dilakukan
- Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah: Tidak dilakukan
 N VIII :
- Pendengaran : Tidak dilakukan
- Keseimbangan : Tidak dilakukan
 N IX/X :
- Suara / bicara : Tidak dilakukan
- Menelan : Tidak dilakukan
- Kontraksi palatum : Tidak dilakukan
- Refleks farinks : Tidak dilakukan
- Refleks kecap 1/3 belakang : Tidak dilakukan
 N XI :
- Angkat bahu : Tidak dilakukan
- Menengok ke kanan-kiri : sulit dinilai
 N XII :
- Gerakan lidah : sulit dinilai
- Atrofi : sulit dinilai
- Tremor/ Fasikulasi : sulit dinilai
3. Motorik :
Kekuatan: sulit dinilai

Tonus: sulit dinilai

Atropi
- -
- -
5. Sensorik :

- Nyeri
Ekstremitas Atas : sulit dinilai
 Ekstremitas Bawah
- Raba
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
- Suhu
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
6. Koordinasi
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

Cara bicara : sulit dinilai

Tremor : sulit dinilai

Tes Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan

Tes Tumit Lutut : Tidak dilakukan

Tes Romberg : Tidak dilakukan

8. Refleks

Anggota Badan Atas : Biceps : sulit dinilai

Triceps : sulit dinilai

Radius : sulit dinilai

Dinding perut : Epigastrik : Tidak dilakukan

Hipogastrik : Tidak dilakukan

Mesogastrik : Tidak dilakukan

Kremaster : Tidak dilakukan

Anggota badan bawah : - Patella : sulit dinilai

- Achilles : sulit dinilai

Klonus : Refleks patologis :

- Patella : - Hoffman Trommer : Tidak dilakukan

 - Achilles : - Babinski : Tidak dilakukan

- Chaddock : Tidak dilakukan

Refleks primitif : Glabella : Tidak dilakukan

Mencucut mulut : Tidak dilakukan

Palmo mental : Tidak dilakukan

9. Pemeriksaan fungsi luhur :

Hubungan psikis : Tidak dilakukan

Afasia : Motorik : sulit dinilai

Sensorik : sulit dinilai

Ingatan : Jangka pendek : Tidak dilakukan

Jangka panjang : Tidak dilakukan

Kemampuan berhitung : Tidak dilakukan

RESUME

ANAMNESA

penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini terjadi
pertama kali pada pagi hari saat pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan tidak
ada respon saat diajak berkomunikasi. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala,
demam, mual muntah, lemas dan tidak nafsu makan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Demam dirasakan hilang timbul tetapi tidak disertai dengan kejang.
Nyeri kepala dirasakan menetap sepanjang hari di seluruh bagian kepala. Pasien juga
mengeluh sering mengalami batuk berdahak sejak 1 tahun sebelum masuk rumah
sakit. Pasien selama ini mengeluhkan adanya keringat di malam hari dan penurunan
berat badan.

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : Tampak sakit berat
 - Kesadaaran : Composmentis E3V2M5= 10.
- Pernafasan :22x / Menit
- Nadi :84x/Menit
- Tensi : 100/56 mmHg
- Turgor : <2 Detik
- Suhu : 39,9 0C
- Kaku kuduk : (+)
- Test Brudzinski I : (+/+)

PENUNJANG:

- Hb : 13,9
- Ht : 43
- Trombosit : 263
- Leukosit : 18,5
- MCV : 84,1
- MCH : 27,4
- MCHC : 32,5
- Eritrosit : 5,08
- RDW CV : 15,9
- RDW SD : 48,5
- Basofil :0
- Eosinofil :0
- Limfosit : 6%
- Monosit : 7%

- NA : 142,8
-K : 4,87
- Cl : 103,5
- SGOT : 31,4
- SGPT : 24,0
- Ureum : 80,7
 - Kreatinin : 1,32

Pemeriksaan MSCT Scan Kepala Dengan Kontras, Kesan :

- Gambaran meningitis dengan edema cerebri

Rontgen thorax :
- Foto thorax proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup,
hasil :
- Infiltrat luas dikedua pulmo
- Ruang pleura bilateral tak melebar
- Cor, CTR < 0.56

Tampak sistema tulang yang tervisualisasi intak, Kesan :

- Menyokong gambarang TB pulmo bilateral, aktif, lesi luas
- Besar cor normal

DIAGNOSA :
meningitis tuberkulosa

DIAGNOSA BANDING :

- Meningoensefalitis
- Ensefakitis
- Abses Otak

USUL TERAPI
- fluconazol 2 viral/24jam
- Morphin 2mg/jam
- Fentanyl 5amp dalam 50 cc = 7 cc/jam
- Streptomycine 1 X 1000
- Citicolin 2×500 mg
- Dexamethasone 4×1 mg
- Cefepim 2×1
- OAT 1×3 Tab
- Combiven / 8 jam
PROGNOSA :

- Dubia ad malam