LAPORAN KASUS

STROKE

Oleh:
Dina Alfiana
115170016

Pembimbing :
dr. Agus Kusnandang, Sp.S, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI / RSUD WALED
CIREBON
2019
 LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS

Nama : Ny. W
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karangjunti Losari Brebes, Kabupaten Jawa Tengah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
MRS Tanggal : 26 Oktober 2019

1.2. ANAMNESA

Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 hari SMRS ketika bangun tidur tiba tiba pasien mengeluh anggota
gerak kanan menjadi lemah. Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa
digerakkan sama sekali. Pasien tetap sadar. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-),
muntah 3 kali, kejang (-). Sebelumnya pasien mengeluh pusing, pandangan
ganda (-), mulut mencong, bicara rero dan sulit berbicara, hanya terdengar kata
tidak jelas, namun masih dapat mengerti dan melakukan perintah. Tersedak saat
makan. Keluhan tersebut sudah 3 kali dirasakan oleh pasien. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa / TIA (+)
- Riwayat hipertensi (+)
 - Riwayat diabetes melitus (-)
- Riwayat jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat stroke dikeluarga (-)
Riwayat Pengobatan
- Keluhan pertama kali, pasien berobat ke dokter umum
Riwayat Psikososial
- Alkohol (-)

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5) / Composmentis
Tanda – Tanda Vital
 Suhu Badan : 36 º C
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit

Status Generalis

 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,

refleks cahaya (+/+).
 Mulut : lidah asimetris - deviasi ke kanan, tremor (-)
 Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
 Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Dinding dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : datar, scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas Atas
CRT < 2 detik, sianosis(-), edema (-).
 Ekstremitas Bawah
CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Status Neurologis
 GCS
E4M6V5 (15)
 Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Kernig : (-)
Laseque : (-)
Bruinski I/II/III/IV : (-/-/-/-)
 Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius) Kiri Kanan

Daya Pembau : Tidak dinilai Tidak dinilai

N.II (Optikus ) Kiri Kanan

Daya Penglihatan : + +
Lapang Pandang : Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Fundus Okuli : Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N.III(Okulomotorius) Kiri Kanan

Ptosis : - -
Bentuk Pupil : Bulat, isokor Bulat, isokor
Ukuran Pupil : 3 mm 3 mm
Gerakan Mata
- Atas : Baik Baik
- Bawah : Baik Baik
- Medial : Baik Baik
Refleks Cahaya Direct : + +
Refleks Cahaya : + +
Indirect
N.V (Trigeminus) Kiri Kanan
Motorik
N.IV(Trokhlearis : Normal
Kiri Normal
Kanan
Sensibilitas
)- Oftalmikus : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gerakan
- MaksilaMata : Baik dilakukan BaikTidak dilakukan
Tidak
- Mandibula : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Kornea : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek Bersin : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Jaw Reflek : Tidak dilakukan

N.VI (Abdusen) Kiri Kanan

Gerakan Mata
- Lateral : + +

N.VII (Fasialis) Kiri Kanan

Kerutan Kulit Dahi : + (simetris) + (simetris)
Mengangkat Alis + +
Menutup Mata : Baik Baik
Lipatan naso-labial : Simetris
Sudut mulut : Asimetris
Menyeringai : Baik Menurun
 Daya kecap lidah 2/3 : Tidak dilakukan
depan

N.VIII Kiri Kanan

(Vestibulochoclearis)
Tes Bisik : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan
Tes Schawabach : Tidak dilakukan

N.IX & X Kiri Kanan

(Glosofaringeus &
Vagus)
Arkus Farings : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uvula secara pasif : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uvula secara aktif : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menelan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex muntah : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Daya kecap lidah 1/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang

N.XI (Asesorius)
Memalingkan Kepala : Tidak dilakukan
Mengangkat Bahu : Tidak dilakukan

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Lidah asimetris -
deviasi ke kanan
(paresis N.XII
kanan)
Atropi otot lidah : Sulit dinilai
Fasikulasi lidah : Tidak ada

 Motorik

Kekuatan
 0 5
0 5
- Hemiparese kanan dengan kekuatan otot 0/5, 0/5.

 Sensorik

- Raba
Ekstremitas Atas : Baik
Ekstremitas Bawah : Baik

 Refleks Fisiologis

- Refleks Bisep : N/N

- Refleks Trisep : N/N
- Refleks Patella : N/N
- Refleks Achilles : N/N
 Refleks Patologis

- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gardon : -/-
 Fungsi Vegetatif

- Miksi : Baik
- Defekasi : Baik
 Penilaian jenis stroke :
- SSS ( Siriraj Stroke Score )
( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 1 ) + ( 2 x 0 ) + ( 0,1 x 80 ) – ( 3 x 1 ) – 12 = -5 ( Infrak )

1.3. RESUME
 Seorang perempuan berusia 39 tahun, datang dengan keluhan utama lemah
anggota gerak kanan. Sejak 3 hari SMRS ketika bangun tidur tiba tiba pasien
mengeluh anggota gerak kanan menjadi lemah. Lengan kanan dan tungkai kanan
tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien tetap sadar. Keluhan nyeri kepala (-),
mual (-), muntah 3 kali, kejang (-). Sebelumnya pasien mengeluh pusing,
pandangan ganda (-), mulut mencong, bicara rero dan sulit berbicara, hanya
terdengar kata tidak jelas, namun masih dapat mengerti dan melakukan perintah.
Tersedak saat makan. Keluhan tersebut sudah 3 kali dirasakan oleh pasien. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Dari riwayat dahulu : riwayat hipertensi (+), keluhan
serupa (+).
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran komposmentis. Suhu Badan : 36 º C,
Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Pernapasan : 20x/menit.
Status interna / generalis : dalam batas normal. Status neurologi : kaku kuduk (-).
Saraf kranial : parese N.VII dan N.XII kanan disertai hemiparese dekstra. Refleks
fisiologis (N/N) dan refleks patologis (-/-).
Penilaian Siriraj Stroke Score mengarah ke infark. Hasil laboretorium Hb 13,3
g%; Ht 40%; Trombosit 277.000/mm3; Leukosit 8900/mm3; Eritrosit4.69.
Kolesterol : 163,7 mg/dl; CT Scan kepala : tampilan axial, coronal, dan sagital,
tanpa bahan kontras, yaitu :

- Tak tampak soft tissue swelling extracranial

- Gyri, sulci dan fissura sylvii tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tampak lesi hipodens di putamen dan globus pallidus (nucleus
lentiformis) sinistra
- Sistema ventrikel dan cisterna tak lebar maupun sempit
- Midline ditengah, tak terdeviasi

Kesan : Iskemia cerebri di nucleus lentiformis sinistra

1.4. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis : Stroke Infark Aterotrombolitik Sistem Carotis

1.5. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

- Stroke Infrak Tromboemboli sistem carotis faktor resiko Hipertensi

- Stroke hemoragic sistem carotis faktor resiko Hipertensi

1.6. USULAN PEMERIKSAAN

 GDS
 Ureum Creatin
1.7. RENCANA TERAPI
Medikamentosa:

- Oksigen (O2) 3L Nasal kanul

- IVFD Asering 500 cc / 8 jam
- Omeprazole 1 vial / 24 jam
- Citicholin 500 mg / 12 jam

Nonmedikamentosa:
- Bedrest

1.8. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

No Tanggal S O A P
.
1. 30/10/19 Lemah anggota KU = TSS Stroke Infrak IVFD
 gerak kanan K = CM Aterotromboliti Asering 500
(lengan dan TD = 130/80 mmHg k sistem carotis cc/8 jam
tungkai) N = 80 x/menit Inj.
R = 20 x/menit Omeprazol
o
S = 36,6 C 40 mg / 24
SpO2 = 98% jam
Saraf otak : pupil Inj.
bulat isokor Citicholin 2
Parese N.VII x 500 mg
Lidah = Paresis P.O
N.XII kanan CPG 1 x 75
Motorik : mg
hemiparesis kanan Fisioterapi
dengan kekuatan
otot 0/5, 0/5.

2. 31/10/19 Lemah anggota KU = TSS Stroke Infrak IVFD

gerak kanan K = CM Aterotromboliti Asering 500
(lengan dan TD = 110/70 mmHg k sistem carotis cc/8 jam
tungkai) N = 88 x/menit Inj.
R = 20 x/menit Omeprazol
S = 36,6oC 40 mg / 24
SpO2 = 98% jam
Saraf otak : pupil Inj.
bulat isokor Citicholin 2
Parese N.VII x 500 mg
Lidah = Paresis P.O
N.XII kanan CPG 1 x 75
mg
Motorik : Fisioterapi
hemiparesis kanan
dengan kekuatan
otot 0/5, 0/5.