Cephalgia Kronik

Pembimbing : dr. Rini Ismarijanti, Sp.S

Disusun oleh : Theodora Abdiel Purwa Dolorosa

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. WH
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Mess Angkasa Jl. Setia Budi 99
No RM : 154015
Anamnesis
Anamnesis di lakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 14 September
2017 jam 20.00 WIB di IGD RSUD Halim

Keluhan utama
Sakit kepala sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki berusia 60 tahun datang ke UGD RSAU pada

tanggal 14 September 2017 dengan keluhan sakit kepala yang tak
tertahankan sejak 1 hari SMRS. Namun keluhan sudah dirasakan 1
tahun belakangan ini. Sakit kepala hilang timbul, frekuensi 2-3 kali
dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian kiri atas
kepala dan menjalar ke dahi. Bertambah sakit apabila melakukan
aktifitas rutin dan merasa lebih baik saat beristirahat.
Pasien tidak mengalami demam, mual dan muntah tidak ada,
pandangan kabur tidak ada, pandangan gelap tidak ada, pandangan
ganda tidak ada, telinga berdengung tidak ada, Pasien juga
menyangkal pernah mengalami kejang, mulut mengot tidak ada,
bicara pelo tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada
masalah, masih dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat cidera kepala disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat alergi : Penicillin, analgetik
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, asma, alergi obat

atau makanan dalam anggota keluarga disangkal
Riwayat sosial

Kesan : keadaan sosial ekonomi pasien baik, tidak ada gangguan

kepribadian. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok. Pasien
tidak minum-minuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Telinga : Normotia, simetris

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Leher : Kelenjar getah bening tidak
Kesadaran : Compos Mentis teraba membesar
GCS : E4M5V6 =15 Toraks : Pergerakan simetris, kanan
Tekanan darah : 120/80 mmHg dan kiri
Nadi : 60 x / menit Jantung : Bunyi I dan II reguler,
murmur (-), Gallop (-)
Suhu : 36.2 oC
Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-,
Respirasi : 20 x/menit
Wheezing -/-
Gizi : Baik
Abdomen : tidak teraba massa, nyeri
Warna Kulit : Sawo matang tekan bising usus +
Kuku : Sianosis (-) Hepar : Tidak teraba membesar
Turgor : Baik Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-, -
/-)
Status Psikikus

Cara berpikir : tidak dinilai

Perasaan hati : tidak dinilai
Tingkah laku : tidak dinilai
Ingatan : tidak dinilai
Kecerdasan : tidak dinilai
Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk : (-)

Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
N. I (olfaktorius) N. II (optikus)
Kanan Kiri Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal Tajam Tidak Tidak
Dengan Normal Normal penglihata dilakukan dilakukan
bahan n
N.III (okulomotorius) Lapangan Normal Normal
Kanan Kiri penglihata
Pergerakan Baik Baik n
bulbus Melihat Tidak Tidak
Strabismus (-) (-)
warna dilakukan dilakukan
Nystagmus (-) (-)
Fundus Tidak Tidak
Exophtalmus (-) (-)
okuli dilakukan dilakukan
Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks (+) (+)
terhadap sinar
Refleks (+) (+)
konversi
Melihat ganda (-) (-)
 N. IV (trokhlearis) N. V (trigeminus)

Kanan Kiri Kanan Kiri

Pergerakan Normal Normal Membuka Normal Normal
mata mulut
(kebawah Mengunyah Normal Normal
keluar) Menggigit Normal Normal
Melihat (-) (-) Refleks Normal Normal
kembar kornea
Sensibilitas Kebas Normal
N. VI (abdusen)

Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
mata
(ke lateral)
Sikap bulbus Normal Normal
Melihat (-) (-)
kembar
 N. VII ( fascialis ) N. VIII (vestibulokoklear)
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mengerutk Tampak Tampak
Suara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
an dahi kerutan kerutan berisik
dahi dahi Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menutup Menutup Menutup Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

mata sempurna sempurna

N. IX (glosofaringeus)
Memperlih (+) (+)
Kanan Kiri
atkan gigi Perasaan Tidak dinilai Tidak dinilai
Bersiul Tidak dilakukan bagian lidah
belakang
Menggemb (+) (+)
Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai
ungkan
Faring Tidak dinilai Tidak dinilai
pipi
 N. X (vagus) N. XI (aksesorius)

Kanan Kiri Kanan Kiri

Arcus Tidak dilakukan Mengangka Normal Normal

faring t bahu
Bicara Normal Memalingka Normal Normal

Menelan Normal n muka

N. XII (hipoglosus)

Kanan Kiri
Pergerakan Tidak dinilai Tidak dinilai

lidah
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Tidak dapat dinilai
 Motorik
Respirasi Simetris

BADAN Duduk Normal

Bentuk columna Normal
vetebralis
Pergerakan Tidak dapat dinilai
Sensibilitas columna vetebralis
Taktil Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai Refleks
Nyeri Tidak dinilai Tidak dinilai Refleks kulit Tidak dapat dinilai
Thermi Tidak dinilai Tidak dinilai perut atas
Diskriminasi Tidak dinilai Tidak dinilai Tidak dinilai
Refleks kulit
Lokalisasi Tidak dinilai Tidak dinilai
perut bawah
Refleks kulit Tidak dinilai

perut tengah
Refleks Tidak dinilai

kremaster
 Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Normal Normal
ANGGOTA GERAK ATAS Nyeri Normal Normal
Termi Normal Normal
Diskriminasi Normal Normal
Lokalisasi Normal Normal
Motorik
Kanan Kiri Refleks
Pergera Normal Normal Kanan Kiri

kan Biceps + +
Triceps + +
Kekuata Normal Normal
Radius Tidak Tidak
n
dilakukan dilakukan
Tonus Normotonus Normotonus
Ulna Tidak Tidak
Atrofi - -
dilakukan dilakukan
Trimmer- - -
Hoffman
Sensibilitas Refleks
Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Normal Normal

Patella + +
Nyeri Normal Normal
Achilles + +

Termi Normal Normal Babinski - -

Chaddock - -
Diskriminasi Normal Normal Schaffer - -
Oppenheim - -
Lokalisasi Normal Normal
Klonus kaki - -
Motorik Tes lasegue - -
Kanan Kiri Kernig - -
Pergerakan Baik Baik
Kekuatan Baik Baik ANGGOTA GERAK BAWAH
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -
Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan
Test Romberg dipertajam : tidak dilakukan
Finger to finger : tidak dilakukan
Test tumit lutut : tidak dialakukan
Dismetria (Past Pointing) : tidak dilakukan
Nystagmus test : tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Alat vegetatif
Miksi : normal
Defekasi : normal
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin tanggal 14/11/17:
Hb : 15.0 g/dL (12-14 g/dL)
Ht :43% (37-42%)
Leukosit : 8200/uL (3.800-10.600/uL)
Trombosit : 160 ribu/uL (150.000-450.000/uL)

GDS :96 mg/dL (<200 mg/dL)

Pemeriksaan fungsi ginjal

Ureum : 29mg/dL (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0.8 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)

Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 143 mmEq/L (137-147 mmEq/L)
Kalium : 3.4 mmEq/L (3.5-5.0 mmEq/L)
Clorida : 109 mmEq/L (95-105 mmEq/L)
EKG sinus takikardi
Deviasi pada axis kiri
Resume
Pasien laki-laki berusia 60 tahun datang ke UGD RSAU pada tanggal 14 September 2017
dengan keluhan sakit kepala yang tak tertahankan sejak 1 hari SMRS. Namun keluhan
sudah dirasakan 1 tahun belakangan ini. Sakit kepala hilang timbul, frekuensi 2-3 kali
dalam sehari, rasa sakit berdenyut-denyut pada bagian kiri atas kepala dan menjalar ke
dahi. Bertambah sakit apabila melakukan aktifitas rutin dan merasa lebih baik saat
beristirahat.
Pasien tidak mengalami demam, mual dan muntah tidak ada, pandangan kabur tidak ada,
pandangan gelap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, telinga berdengung tidak ada,
Pasien juga menyangkal pernah mengalami kejang, mulut mengot tidak ada, bicara pelo
tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah, masih dalam batas
normal.

Pada pemeriksaan fisik dengan keadaan umum tampak sakit ringan, compos mentis dengan
GCS E4V5M6 = 15, tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20 kali/
menit dan nadi 60 kali/ menit. Pupil normal isokor, motoric dan sensorik normal. Refleks
fisiologis normal positif, reflek patologis negative.
Pada pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah ruti ditemukan leukosit 8.200 /uL,
EKG tampak sinus takikardi, foto thoraks belum dilakukan. CT scan belum dilakukan.
DIAGNOSIS

Klinis : Cephalgia kronik

Tropis : Supratentorium
Etiologi : Migrain
Terapi medikamentosa

Ketorolac injeksi 3x1

Paracetamol tablet 3x1
Diazepam 2mg
Amitriptilin 10mg
Terapi non medikamentosa

Fisioterapi
Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Definisi

Cephalgia merupakan nyeri dikepala. Cepha berarti kepala dan

ischialgia artinya nyeri. Cephalgia atau nyeri kepala termasuk
keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab. Sakit
kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita
dengankepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa
sakit.
 Faktor Resiko

Faktor resiko terjadinya nyeri kepala adalah kelelahan

berkendara, mengkonsumsi alkohol berlebihan, trauma kepala,
kelainan vascular, saraf atau metabolisme, penyakit sistemik
seperti anemia, hipertensi, hipotensi, postur/posisi tubuh yang
salah, gaya hidup, jenis kelamin, riwayat keluarga dan genetik.
Etiologi

Penyebab cephalgia atau nyeri kepala dapat disesabkan oleh

banyak faktor. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan di
kepala, jaringan sistem saraf, dan pembuluh darah. Nyeri kepala
yang kronik umumnya disebabkan oleh migrain, ketegangan,
kelainan emosi atau depresi, juga dapat dikarenakan adanya lesi
intrakranial, akibat cedera kepala, spondilosis servikal, penyakit
gigi, penyakit mata, gangguan sendi temporomandibular, penyakit
hidung.
KLASIFIKASI
Nyeri Kepala Sifat Nyeri Lokasi Lama Nyeri Frekuensi Gejala Ikutan
Migren umum Berdenyut Unilateral atau 6-48 jam Sporadik Mual, muntah, malaise,
Bilateral Beberapa kali sebulan fotobia
Migren klasik Berdenyut Unilateral 3-12 jam Sporadik Prodroma visual, mual,
Beberapa kali sebulan muntah, malaise, fotobia
Klaster Menjemu-kan, Unilateral, orbita 15-20 menit Serangan berkelompok Lakrimasi ipsilateral, wajah
tajam dengan remisi lama merah, hidung tersumbat,
horner
Tipe tegang Tumpul, ditekan Difus, Bilateral Terus menerus Konstan Depresi, ansietas
Neuralgia Ditusuk-tusuk Dermaton saraf V Singkat, 15-60 Beberapa kali sehari Zona pemicu nyeri
trigeminus detik
Atipikal Tumpul Unilateral atau Terus menerus Konstan Depresi, kadang-kadang
Bilateral psikosis
Sinus Tumpul/ tajam Di atas sinus Bervariasi Sporadik atau konstan Rinore
Lesi desak ruang bervariasi Unilateral (awal), Bervariasi, Bervariasi, semakin Papiledema, defisit
Bilateral (lanjut) progresif sering neurologik fokal, gangguan
mental atau perilaku, kejang,
dll
Patofisiologi

Menurut Arif Mansjoer pada nyeri kepala atau cephalgia struktur diwajah yang peka
terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra serebral dan intra serebral,
meningen, dasar fosa anterior, fosa posterior, tentorium serebri, sinus venosus, nervus V,
VII, IX, X, radiks posterior C2, C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin dan
pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri.
Pada struktur yang disebutkan sebelumnya terdapat ujung saraf nyeri yang mudah
dirangsang atau etiologinya oleh :
Traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang-cabang kortikal.
Traksi, dilatasi atau inflamasi pada arteri intrakranial dan ekstrakranial.
Traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal.
Perubahan tekanan intrakranial.
Penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher.
Manifestasi Klinis
Awitan dan lama serangan
Bentuk serangan; paroksismal
periodik atau terus menerus
Lokalisasi nyeri
Sifat nyeri; berdenyut-denyut, rasa
berat, menusuk-nusuk, dll
Prodromal
Gejala penyerta
Faktor presipitasi
Faktor yang mengurangi atau
memberatkan nyeri kepala
Pola tidur
Faktor emosional/stres
Riwayat keluarga
Riwayat trauma kepala
Riwayat penyakit medik; peradangan selaput
otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis,
glaukoma, dsb.
Riwayat operasi
Riwayat alergi
Pola haid bagi wanita
Riwayat pemakaian obat; analgetik, narkotik,
penenang, vasodilator
Pemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen terhadap tengkorak

Pemeriksaan kadar Lemak darah ( kolesterol, Trigliuseride HDL dan
LDL)
Kadar Hemoglobin darah ( Hb ) dll pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa nyeri kepala menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan
evaluasi penunjang adalah:
Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak
Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami
Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu
Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, membungkuk
atau nafsu seksual meningkat
Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mualo, muntah
atau kaku kuduk
Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis seperti afasia, koordinasi
buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek
menurun, perubahan kepribadian dan penurunan visus.
 Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain:
CT-Scan atau resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada
nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit
intrakranial, seperti tumor, perdarahan subaraknoid, AVM, dll.
Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran
menurun, trauma kepala atau presinkop.
Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto
servikal untuk menetukan adanya spondiloartrosis dan fraktur
servikal.
Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam