Penanggung Jawab No.

Kuesioner Nama Umur Hari/Tanggal

vania Elvira 94 Rikha Malina 17 tahun 19-Jan-19

 vania Elvira 94 Rikha Malina 17 tahun 19-Jan-19

Penanggung Jawab No. Kuesioner Nama Umur Hari/Tanggal

 Vania Elvira 95 Ny. Siti Darajatun 16 tahun 19-Jan-19

Penanggung Jawab No. Kuesioner Nama Umur Hari/Tanggal

Vania Elvira 96 Siti Kania 16 tahun 19-Jan-19
 Frekuensi Makanan
Waktu Makan Nama Makanan Hari Minggu
>1x 1x 1x 2-3x

Tempe Goreng 2x

Pagi (07.30)
Bala-bala 2x

Lontong 3x

Selingan (10.00) Roti Coklat

Nasi Putih 3x

Tumis Kangkung

Siang (13.30)
Bawang Goreng

Tahu Goreng
 Sambal

Bakso Ikan Goreng

Selingan (15.00)
3x

Cimol

Nasi Putih 3x

Ayam Rica-Rica
Malam (19.00)

Bawang Goreng

Total (1 Hari)

Frekuensi Makanan
Waktu Makan Nama Makanan Hari Minggu
>1x 1x 1x 2-3x

3x
 3x

1x
2x
pagi (07.00) bubur ayam 3x

3x

3x
3x

selingan ciki
3x
3x
1x
nasi 3x
2x
siang (12.00) 3x
mie instant
3x
3x
nasi
2x
malam (19.00)
telur mata sapi 3x
1x
TOTAL ASUPAN

Frekuensi Makanan
Waktu Makan Nama Makanan Hari Minggu
>1x 1x 1x 2-3x
Nasi putih 3X

3x
Pagi (06.00)
Sayur tauge
1x

3x

Selingan Tidak ada

 Nasi putih 3X
4x
Siang (10.00) 3x
Tempe goreng
1x
3x

Selingan Tidak ada

3x

3x

Malam (20.00) Lumpia basah

3x

1x

TOTAL ASUPAN
uensi Makanan Bahan Makanan
Minggu Bulan Tidak pernah Banyaknya
Jenis
4-6x 1-3x URT Gram
Tempe 1 ptg sdg 25
Tepung Terigu 2 sdm 10
Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Minyak Goreng 1 sdm 15
Tepung 2 sdm 10
Wortel 1 gls 100
Kol 1 gls 100
Tauge 1 gls 100
Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Minyak Goreng 1 sdm 15
Nasi 3/4 gls 100
Garam 1 sdt 5
Kentang 1 buah 100
Wortel 1 gls 100
Tepung 2 sdm 10
Telur Ayam 1 btr 55
4x
Coklat 1/3 btg 37.3
Margarin 1 sdm 10
Beras 3/4 gls 100
Kangkung 1 gls 100
Air 1 gls 100
Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Saos tiram 1 sdm 15
2x cabe merah 1 sdm 5
Bawang merah 5 siung 2
Bawang Putih 3 siung 1
Gula 1 sdt 5
Daun salam 3 lembar 0.25
Terasi 1 potong 100
Bawang merah 5 siung 2
4x Bawang Putih 3 siung 1
Minyak goreng 1 sdt 5
Tahu 1 ptg sdg 25
Garam 1 sdt 5
4x
Mecin 1 sdm 2
Minyak Goreng 1 sdm 15
 Cabai 1 sdm 5
Tomat 1 buah 5
6x Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Minyak Kelapa 1 sdm 15
2x Tepung Terigu 5 sdm 50
Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Minyak Goreng 1 sdm 15
Ikan 1 ptg kcl 20
Tepung Sagu 8 sdm 50
Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Minyak Goreng 1 sdm 15
Beras 3/4 gls 100
Ayam tanpa kulit 2 ptg sdg 80
Garam 1 sdt 5
Mecin 1 sdm 2
Minyak Goreng 1 sdm 15
Bawang merah 5 siung 2
Bawang Putih 3 siung 1
Gula 1 sdt 5
2x
Tomat 1 buah 5
Jahe 1 sdt 5
Kunyit 1 sdm 15
Cabai 1 sdm 5
Ketumbar 1 tangkai 5
Gula Merah 1 sdt 5
Air 1 gls 100
Bawang merah 5 siung 2
2x Bawang Putih 3 siung 1
Minyak goreng 1 sdt 5
tal (1 Hari)

uensi Makanan Bahan Makanan

Minggu Bulan Tidak pernah Banyaknya
Jenis
4-6x 1-3x URT Gram

beras 1 gelas 175

 garam 1 sdt 3
lada 1/2 sdt 1.5
ayam suwir 1/4 potong 100
bawang merah 1 siung 5
bawang putih 1 siung 5
minyak goreng bawang 1 sdt 3
cakwe 1/2 buah 27
1x
kerupuk 1/2 gelas 76
minyak goreng kerupuk 2 sdm 20
tepung terigu 3 sdm 30
minyak nabati 5 sdm 15
1x
tepung tapioka 5 sdm 50
mecin 1 sdt 3
garam 1 sdt 3
gula 1 sdt 6
nasi 1 gelas 175
Mie Kering 2 gelas 70
Garam 1 sdt 3
Mecin 1 sdt 3
Minyak Goreng 1 sdt 3
nasi 1 gelas 175
telur ayam 1 buah 50
garam 1 sdt 3
lada 1/2 sdt 1.5
N 1006

uensi Makanan Bahan Makanan

Minggu Bulan Tidak pernah Banyaknya
Jenis
4-6x 1-3x URT Gram
beras 1 gelas 175
Tauge 1 gelas 100
bawang merah 1 siung 5
Cabe merah 4 buah 1
Cabe rawit 2 buah 0.5
bawang putih 1 siung 5
Tomat merah 1 buah 50
Minyak Goreng 1 sdm 15
Garam 1 sdt 5
Tidak ada Tidak ada 0
 beras 1 gelas 175
Tempe 1/4 potong sedang 12
Minyak goreng 4 sdm 20
Tepung terigu 2,5 sdm 50
Garam 1 sdt 5

Tidak ada Tidak ada 0

Tauge 1 gelas 100

1x Bengkoang 1/2 biji besar 160
Minyak goreng 2 sdm 10
Bangkuang 1 buah 5
1x
Gula merah 1/2 sdm 5
Cabe merah 1sdm 10
Cabe rawit 2 buah 0.5
Tauge 1 gelas 100
Bawang putih 1 buah 5
1x
Gula merah 1 cup 200
Telur ayam 1 butir 55
Sosis 1/2 potong 50
TOTAL ASUPAN
 Zat Gizi
rata-rata intake per hari rata-rata intake gr/hr Karbohidrat Lemak Protein
Gram Gram Gram
0.28 7 3.5 1.5 2.5
0.28 2.8 8 0 0.8
0.28 1.4 0 0 0
0.28 0.56 0 0 0
0.28 4.2 30 30 21
0.28 2.8 8 0 0.8
0.28 28 5 0 1
0.28 28 5 0 1
0.28 28 5 0 1
0.28 1.4 0 0 0
0.28 0.56 0 0 0
0.28 4.2 30 30 21
0.42 42 40 0 4
0.42 2.1 0 0 0
0.42 42 33.42 0.17 2.86
0.42 42 5 0 1
0.57 5.7 8 0 0.8
0.57 31.35 0 5 7
0.57 21.261 19.7 11.4 1.3
0.57 5.7 20 0 14
3 300 40 0 4
0.067 6.7 5 0 1
0.067 6.7 0 0 0
0.067 0.335 0 0 0
0.067 0.134 0 0 0
0.067 1.005 1.97 0.04 0.24
0.067 0.335 3 0 0.64
0.067 0.134 11.12 0.09 1.01
0.067 0.067 2.89 0.04 0.57
0.067 0.335 4.2 0 0
0.067 0.01675 0 0 0
0.067 6.7 9.9 2.9 22.3
0.57 1.14 11.12 0.09 1.01
0.57 0.57 2.89 0.04 0.57
0.57 2.85 10 10 7
0.57 14.25 3.5 1.5 2.5
0.57 2.85 0 0 0
0.57 1.14 0 0 0
0.57 8.55 30 30 21
 0.85 4.25 3 0 0.64
0.85 4.25 4.82 0.25 1.08
0.85 4.25 0 0 0
0.85 1.7 0 0 0
0.85 12.75 30 30 21
0.067 3.35 40 0 4
0.067 0.335 0 0 0
0.067 0.134 0 0 0
0.067 1.005 30 30 21
0.067 1.34 0 2.5 3.5
0.42 21 40 0 4
0.42 2.1 0 0 0
0.42 0.84 0 0 0
0.42 6.3 30 30 21
3 300 40 0 4
0.067 5.36 0 10 14
0.067 0.335 0 0 0
0.067 0.134 0 0 0
0.067 1.005 30 30 21
0.067 0.134 11.12 0.09 1.01
0.067 0.067 2.89 0.04 0.57
0.067 0.335 4.2 0 0
0.067 0.335 4.82 0.25 1.08
0.067 0.335 0.36 0.02 0.04
0.067 1.005 4.42 0.67 0.53
0.067 0.335 3 0 0.64
0.067 0.335 0.04 0.01 0.02
0.067 0.335 2.92 0 0
0.067 6.7 0 0 0
0.067 0.134 11.12 0.09 1.01
0.067 0.067 2.89 0.04 0.57
0.067 0.335 10 10 7
661.81 266.73 269.59

Zat Gizi
rata-rata intake per hari rata-rata intake gr/hr Karbohidrat Lemak Protein
Gram Gram Gram

3 525 27.90 0.28 2.66

 3 9 0 0 0
1 1.5 1 0 0
0.28 28 16 5.3 7.2
0.42 2.1 0.4 0.01 0.4
0.42 2.1 0.99 0.02 0.19
3 9 0 0 0
0.03 0.81 18 0 0
0.03 2.28 0 9 0
3 6 0 0 0
0.42 12.6 25.4 0.32 3.44
0.03 0.45 0 0 8
0.03 1.5 15 0 0
0.42 1.26 0 0 0
3 9 0 0 0
1 6 4.2 0 0
3 525 27.9 0.28 2.66
0.28 19.6 57 22 0.50
3 9 0 0 0
0.42 1.26 0 0 0
3 9 0 0 0
3 525 27.9 0.28 2.66
0.28 14 1.5 10 13
3 9 0 0 0
1 1.5 1 0 0
36.06 1729.96 224.2 47.49 40.71

Zat Gizi
Karbohidrat Lemak Protein
rata-rata intake per hari rata-rata intake gr/hr Gram Gram Gram
3 525 27.90 0.28 2.66
42 5 0 1
2.1 0.4 0.01 0.4
0.42 0.42 0.1 0 0
0.21 2.8 0.9 0.6
21 0.99 0.02 0.19
0.14 7 1.5 0.1 0.5
45 30 30 21
3
15 0 0 0
0 0 0 0 0
 3 525 27.90 0.28 2.66
0.57 6.85 2 0.7 1.5
3 60 0 54 0
0.14 7 20 0 2
3 15 0 0 0

0 0 0 0 0

0.42 42 5 0 1
0.42 67.2 20 0 2
3 30 0 27 0
0.03 1.5 2.4 0 1.2
0.03 1.5 4.9 0 0
0.42 4.2 9 0 0
0.42 0.21 2.8 0.9 0.6
0.42 42 5 0 1
0.03 0.15 7.1 0.1 0.6
0.03 6 9 0 0
0.14 7.7 0 5 7
0.14 7 0 13 7
22 1481.04 183.79 132.29 52.91
i
Kalori
Kal
37.5
35
0
0
225
35
25
25
25
0
0
225
175
0
144
25
35
75
168.3
150
175
25
0
0
0
9
17
46
13
16
0
155
46
13
150
37.5
0
0
225
 17
22
0
0
225
175
0
0
225
25
175
0
0
225
175
100
0
0
225
46
13
16
22
2
24
17
0
11
0
46
13
150
4281.3

i
Kalori
Kal

129
 0
1.5
10
6
4
30
23
19
180
121
13
17
0
0
16
129
150
0
0
30
129
150
0
1.5
1159

i
Kalori
Kal
129
25
6
0.3
15
4
9.8
225
0
0
 129
20
480
87.5
0

25
87.5
240
3.2
18.8
37
15
25
29
37
75
150
1873.1