SARI PUSTAKA:

PENDEKATAN KLINIS
PERDARAHAN SALURAN
CERNA BAGIAN ATAS oleh:
Anissa Sekar Ayu Prameswari Sukamto
(1965050007)

Pembimbing:
dr. Kurniyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 10 AGUSTUS – 05 SEPTEMBER 2020
FAKUTLAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 BAB I:
Pendahuluan
 Latar Belakang
• Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari
ligamentum Treitz.
• Suatu perdarahan SCBA ditandai dengan adanya hematemesis (yaitu muntah darah kehitamanan)
dan/atau melena (feses berwarna hitam).
• Ada empat penyebab SCBA yang paling sering ditemukan, yaitu ulkus peptikum, gastritis erosif,
varises esofagus, dan ruptur mukosa esofagogastrika.
• Semua keadaan ini meliputi sampai 90 persen dari semua kasus perdarahan gastrointestinal atas
dengan ditemukannya suatu lesi yang pasti.
• Berdasarkan hasil penelitian di Jakarta didapatkan jumlah kematian akibat perdarahan saluran cerna
atas berkisar 26%.
• Insiden perdarahan SCBA dua kali lebih sering pada pria daripada wanita dalam seluruh tingkatan
usia; tetapi jumlah angka kematian tetap sama pada kedua jenis kelamin.
• Angka kematian meningkat pada usia yang lebih tua (>60 tahun) pada pria dan wanita.
 Anatomi Saluran Cerna Bagian
Atas
Yang termasuk dalam saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz,
dimulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus
 Esofagus
• Esofagus merupakan organ silindris berongga dengan panjang sekitar
25 cm dan berdiameter 2 cm, yang terbentang dari hipofaring hingga
kardia lambung.

• Esofagus terletak di posterior jantung dan trakea, di anterior vertebra,

dan menembus hiatus diafragma tepat di anterior aorta.

• Fungsi: menghantarkan bahan yang dimakan dari faring ke lambung.

Gaster
 Duodenum dan Jejunum
• Panjang duodenum adalah sekitar 25 cm, mulai dari pilorus
hingga jejunum.
• Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh adanya
ligamentum Treitz, yaitu suatu pita muskulofibrosa yang
berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan
berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan jejunum.
• Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium
(penggantung).
• Sekitar duaperlima dari sisa usus halus adalah jejunum, dan tiga
perlima bagian akhirnya adalah ileum.
• Jejunum terletak di regio mid-abdominalis sinistra, sedangkan
ileum cenderung terletak di regio abdominalis dekstra sebelah
bawah. Masuknya kimus ke dalam usus halus diatur oleh
sfingter pilorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah tercerna
ke dalam usus besar diatur oleh katup ileosekal.
 BAB II:
Tinjauan Pustaka
 Definisi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
• Saluran cerna bagian atas: saluran perncernaan bagian proksmial dari ligamentum Treitz. Yang termasuk
organ-organ tersebut adalah esofagus, gaster (lambung), duodenum, dan sepertiga proksimal dari
jejunum.

• Hematemesis adalah muntah darah kehitaman yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran
cerna bagian atas atau proksimal dari ligamentum Treitz Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA),
terutama duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk keluarnya darah segar per anum bila
perdarahannya banyak.

• Melena (feses berwarna hitam) berasal dari SCBA, walaupun perdarahan di usus halus dan bagian
proksimal kolon dapat juga bermanifestasi melena.
Epidemiologi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
• Insidens perdarahan SCBA bervariasi mulai dari 48-160 kasus per 100.000 populasi, insidens tertinggi
pada laki-laki dan lanjut usia lebih dari 60% perdarahan SCBA disebabkan oleh perdarahan ulkus
peptikum, perdarahan varises esofagus hanya sekitar 6%.
• Etiologi lain adalah malformasi arteriovenosa, Mallory-Weiss tear, gastritis, dan duodenitis. Di
Indonesia, sekitar 70% penyebab SCBA adalah ruptur varises esofagus.
• Namun, dengan perbaikan manajemen penyakit hepar kronik dan peningkatan populasi lanjut usia,
proporsi perdarahan ulkus peptikum diperkirakan bertambah.
• Data studi retrospektif di RS Cipto Mangunkusumo tahun 2001-2005 dari 4154 pasien yang menjalani
endoskopi, diketahui bahwa 807 (19,4%) pasien mengalami perdarahan SCBA. Penyebab perdarahan
SCBA antara lain: 380 pasien (33,4%) ruptur varises esofagus, 225 pasien (26,9%) perdarahan ulkus
peptikum, dan 219 pasien (26,2%) gastritis erosif.
Etiologi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Patofisiologi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Patofisiologi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Diagnosis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Anamnesis
• jumlah perdarahan (banyak sedikitnya)
• warna muntah
• feses apakah kemerahan atau kehitaman

Pemeriksaan fisik : status hemodinamik

• tekanan darah dan nadi baring
• perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
• ada tidaknya vasokonstriksi perifer (yang ditandai dengan akral dingin)
• kondisi pernapasan, juga produksi urin
• Pemasangan nasogastric tube (NGT) pada pasien dapat pula dilihat ada tidaknya darah yang menunjukkan
adanya saluran cerna bagian atas.

Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, fungsi hati, masa pembekuan darah, petanda
virus hepatitis, juga ureum dan kreatinin,
• Pemeriksaan radiologis: oesophagus maag duodenum (OMD) jika ada indikasi, juga endoskopi saluran cerna.
Diagnosis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
Etiologi Tersering Anamnesis
Ulkus duodenum Hematemesis-melena nyeri epigastrium berkaitan
dengan makanan, sekitar 3 jam setelah makan (ulkus
duodenum klasik membaik oleh makanan, sedangkan
ulkus gaster diperburuk oleh itu), perut kembung dan
begah, mual dan muntah berlebihan, kehilangan
nafsu makan, dan penurunan berat badan, adanya
riwayat penggunaan NSAID jangka panjang.
Ruptur Varises Esofagus Hematemesis, melena, nyeri epigastrium seperti
terbakar, adanya riwayat hepatitis, serta riwayat
peminum alkohol berat.
Gastritis Erosif Hematemesis, melena, riwayat perokok, pecandu
alkohol, riwayat minum obat NSAID jangka panjang
Pemeriksaan Fisik
Nyeri tekan epigastrium
Asites, edema perifer, penurunan
tekanan darah, anemia, spider naevi,
palmar eritem
Nyeri tekan epigastrium ringan
Pemeriksaan Penunjang
Gastroduodenoskopi tampak ulkus
Darah: anemia, leukopenia,
trombositopenia, SGOT/SGPT
meningkat, hipoalbumin, PTT
memanjang , petanda serologi virus
hepatitis.
Endoskopi OMD, endoskopi saluran
cerna atas.
Gastroduodenoskopi tampak mukosa
sembab, merah, mudah berdarah atau
terdapat perdarahan spontan, erosi
mukosa yang bervariasi.
 Tatalaksana: Stabilisasi Hemodinamik
1. Jaga patensi jalan napas
2. Suplementasi oksigen
3. Akses intravena 2 jalur dengan jarum besar, pemberian cairan Normal Saline (NS) atau Ringer Laktat (RL)
4. Evaluasi laboratorium: waktu koagulasi, Hb, Ht, serum elektrolit, rasio BUN : serum kreatinin
5. Pertimbangkan transfusi Packed Red Cell (PRC) apabila kehilangan darah sirkulasi >30% atau Ht<18% (atau
menurun >6%) sampai target Ht 20-25% pada dewasa muda atau 30% pada dewasa tua. Batas transfusi darah
adalah jika Hb ≤7,0 g/dL.
6. Pertimbangkan transfusi Fresh Frozen Plasma (FFP) atau trombosit apabila INR >1,5 atau trombositopeni.
7. Pertimbangkan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) apabila:

○ Pasien dalam keadaan syok

○ Pasien dengan perdarahan aktif yang berlanjut

○ Pasien dengan penyakit komorbid serius, yang membutuh kan transfusi darah multipel, atau dengan
akut abdomen.
 Tatalaksana Farmakologis dan Non-
•
Farmakologis
Tatalaksana non-farmakologis: pemasangan balon tamponade pada perdarahan varises esofagus
• Tatalaksana farmakologis:

1. Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi sampai dengan Hb 10
gr/dL, pada kasus non varises transfusi sampai dengan Hb 12gr/dL. Bila perdarahan berat (25-30%), boleh
dipertimbangkan transfusi whole blood.
2. Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel) atau NaCl 0,9% atau RL
3. Untuk penyebab non varises:
4. Proton pump inhibitor (PPI) dalam bentuk bolus maupun drip tergantung kondisi pasien, jika tidak ada dapat
diberikan Antagonis H2 reseptor.
5. Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau Teprenon 3 x 1 tab atau Rebamipide 3 x 100 mg.
6. Injeksi vitamin K 3 x 1 ampul, untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hepatis.
 Tatalaksana untuk Penyebab Varises
1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 mcg/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1 mg/2 jam.
Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 2 hari setelah
skleroterapi/ligasi varises esofagus.
2. Vasopressin: sediaan vasopressin 50 unit diencerkan dalam 100 ml dekstrosa 5%, diberikan 0,5 - 1
mg/menit IV selama 20 - 60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam; atau setelah pemberian pertama
dilanjutkan per infus 0,1 - 0,5 U/menit. Pemberian vasopressin disarankan bersamaan dengan preparat
nitrat, misalnya nitrogliserin IV dengan dosis awal 40 mcg/menit. Hal ini untuk mencegah insufisiensi
aorta mendadak.
3. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20 mmHg
atau denyut nadi turun 20% (setelah keadaan stabil, hematemesis melena (-)).
 Tatalaksana untuk Penyebab Varises
4. Isosorbid dinitrat/mononitrat 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil.
5. Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari

○ Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan

○ Pada pasien dengan ruptur varises/penyakit hati kronik/sirosis hati dapat ditambahkan:

○ Laktulosa 4 x 1 sendok makan

○ Antibiotik ciprofloxacin 2 x 500 mg atau sefalosporin generasi ketiga.

○ Obat ini diberikan sampai konsistensi dan frekuensi tinja normal.

 Hemostasis Endoskopi
• Untuk perdarahan non varises: penyuntikan mukosa di sekitar titik perdarahan menggunakan
adrenalin 1:10.000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml. Penyuntikan
ini harus dikombinasi dengan terapi endoskopik lainnya seperti klipping, termokoagulasi,
atau elektrokoagulasi.

• Untuk perdarahan varises: dilakukan ligasi atau sklerosing.

Tatalaksana Radiologi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

• Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa
ditentukan asal perdarahan.
• Pada varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
• Pada keadaan sumber perdarahan yang tidak jelas dapat dilakukan tindakan arteriografi.
Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau elektif.
 Komplikasi Perdarahan Saluran Cerna Bagian
•
Atas
syok hipovolemik
• pneumonia aspirasi,
• gagal ginjal akut
• sindrom hepatorenal
• koma hepatikum
• anemia karena perdarahan
Prognosis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
• Pada umumnya penderita dengan perdarahan SCBA yang disebabkan ruptur varises esofagus mempunyai
faal hati yang buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan
kegagalan hati yang berat.
• Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah
selama perawatan, dan lain-lain.
• Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah
terjadinya pecahnya varises pada pasien.
BAB III:
Penutup
 Kesimpulan
• Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah kehilangan darah dalam lumen saluran cerna dimana saja, mulai
dari esofagus sampai dengan duodenum di daerah ligamentum Treitz.
• Penyebab perdarahan SCBA antara lain: 380 pasien (33,4%) ruptur varises esofagus, 225 pasien (26,9%) perdarahan
ulkus peptikum, dan 219 pasien (26,2%) gastritis erosif.
• Manifestasi klinik yang sering terjadi adalah adanya hematemesis (muntah darah segar dan atau disertai hematin/
hitam) yang kemudian dilanjutkan dengan timbulnya melena.
• Hal ini terutama pada kasus dengan sumber perdarahan di esofagus dan gaster.
• Diagnosis perdarahan SCBA dibuat berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, inspeksi dengan pemasangan
nasogastric tube (NGT), pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan endoskopi.
• Penilaian status hemodinamik dan resusitasi dilakukan paling awal.
• Resusitasi meliputi pemberian cairan intravena, pemberian oksigen, koreksi koagulopati, dan transfuse darah bila
dibutuhkan.
• Pemakaian selang nasogastrik untuk diagnosis, prognosis, visualisasi, atau terapi tidak direkomendasikan.
• Selang nasogastric dapat dipasang untuk menilai perdarahan yang sedang berlangsung pada hemodinamik tidak stabil;
tujuan pemasangan adalah untuk mencegah aspirasi, dekompresi lambung, dan evaluasi perdarahan.
TERIMA
KASIH