BORANG STATUS PORTOFOLIO KASUS MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Fatullah Distra Sudirman

No. ID dan Nama Wahana RS Bhayangkara Jitra Tk. III Bengkulu
Topik Bronkopnemonia
Tanggal Kasus 24 Mei 2018
Nama Pasien An. B No. RM 0778573
Tanggal Presentasi 01 Juni 2018 Pendamping dr. Maryatul Aini
dr. Debby
Tempat presentasi : Ruang Konfrens/ Aula RS Bhayangkara Jitra Tk. III Bengkulu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien dikeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu
Tujuan : Mengetahui tatalaksana penanganan bronkopneumonia
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos
Data Pasien Nama : By. A Jenis Kelamin : Perempuan No. Registrasi :
0778573
KELUHAN UTAMA : Sesak Nafas Telp. -
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Pasien dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak nafas ini disertai
batuk berdahak berwarna putih. Pilek (+). Pasien dikatakan mengalami kesulitan dalam
mengeluarkan dahak.
- Riwayat demam sumer-sumer sejak sesak muncul, dikatakan terjadi tiba-tiba dan hilang timbul.
- Diare kurang dari 2x sehari sejak 1 minggu yang lalu berwarna kuning konsistensi cair, darah (-),
lendir (+), namun sejak sehari SMRS pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning jernih.
- Mual/muntah (-), Kejang (-).
- ASI (+) kuat

1
 Vital Sign :
N : 140x/menit (reguler, isi cukup) T : 38 oC RR : 30x/menit SpO2: 93%
Keadaan umum: lemah Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6
BB : 7 kg

Mata : Reflek pupil +/+ , konjunctiva anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-
THT : Telinga: sekret (-)
Hidung : sekret (+) berwarna putih encer, darah (-), nafas cuping hidung (-),
Tenggorokan : sulit dievaluasi
Bibir : sianosis (-)
Thorax : simetris , retraksi (-)
Cor : S1S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, wheezing +/+, rhonki +/+ diseluruh lapangan paru
Abd :
Inspeksi : flat, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : Hepar/lien tidak teraba
Perkusi : tymphani (+)
Turgor (+) baik

Ext : Hangat, Cappilary Refill Time < 2

2. Riwayat Pengobatan : Pasien pertama kali dapat diajak berobat di puskesmas, di sana pasien
diberikan antibiotik dan obat batuk (orang tua lupa nama obat), namun
setelah beberapa hari kondisi pasien tidak membaik. Kemudian pasien
dibawa ke RSU Soeprapto Cepu
3. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit sistemik (-), Riwayat masuk Rumah Sakit 2x (+), yaitu
karena sakit kuning dan batuk.
4. Riwayat keluarga : Riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) ayah pasien, riwayat penderita
asma (-) riwayat kontak dengan penderita batuk (+) yaitu kakek pasien,
riwayat kontak dengan penderita TBC (+) yaitu nenek pasien.
5. Riwayat Sosial : Status ekonomi keluarga pasien termasuk dalam golongan menengah. Ayah
pasien bekerja sebagai guru dan ibu pasien bekerja sebagai Ibu Rumah
Tangga. Sejak berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya
dengan menggunakan sepeda motor.

2
6. Lain-lain :
Riwayat Persalinan: Penderita lahir spontan, ditolong oleh dokter, cukup bulan, dengan berat badan
lahir 2900 gram, panjang badan lahir keluarga lupa, segera menangis dan kelainan
tidak ada.
Riwayat Imunisasi: Lengkap imunisasi BCG: 1x, Hepatitis B: 3x, Polio: 3x, DTP: 2x,
Campak: -
Riwayat Nutrisi:
 ASI : 0 – sekarang
 Susu Formula : 0 – sekarang
Riwayat Tumbuh Kembang:
 Menegakkan kepala : 3 bulan
 Tengkurap : 4 bulan
Daftar Pustaka
 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V
 Nicholas,. 2013. Pneumonia. Available at www.emedicine.medscape/article/96822/overview

Hasil Pembelajaran
1. Penanganan lini pertama bronkopneumonia
2. Penegakkan diagnosis bronkopneumonia
3. Mengevaluasi pemberian antibiotik pada bronkopneumonia
4. Mengevaluasi diagnosis banding bronkopneumonia

SUBYEKTIF :
Pasien dikeluhkan mengalami sesak nafas sejak ± 1 minggu yang lalu. Sesak nafas ini disertai
batuk berdahak berwarna putih kekuningan. Pilek (+). Pasien dikatakan mengalami kesulitan dalam
mengeluarkan dahak. Selain itu juga dikatakan terdapat riwayat demam sumer-sumer sejak sesak muncul,
dikatakan terjadi tiba-tiba dan hilang timbul. Pasien juga mengalami diare kurang dari 2x sehari sejak 1
minggu yang lalu berwarna kuning konsistensi cair, darah (-), lendir (+), namun sejak sehari SMRS
pasien dikatakan belum BAB. BAK (+) kuning jernih. Tidak terdapat Mual/muntah maupun kejang. ASI
(+) kuat.
Pasien sebelumnya pernah diajak berobat ke puskesmas dan kemudian dibawa ke RS Parama
Sidhi. Riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) yaitu ayah pasien dan terdapat riwayat kontak
dengan penderita batuk (+) yaitu kakek pasien dan dengan penderita TBC (+) yaitu nenek pasien.. Sejak

3
berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya dengan menggunakan sepeda motor.
Riwayat Imunisasi pasien lengkap sesuai dengan umur.
OBYEKTIF
Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien ditemukan nadi 140x/menit (reguler, isi cukup), suhu 38
o
C, RR : 30x/menit, SpO2: 93% tanpa menggunakan oksigen. Tidak ditemukan mata cowong, namun
pada pemeriksaan hidung ditemukan adanya sekret berwarna putih encer. Nafas cuping hidung tidak
terdapat dan gambaran sianosis tidak tampak pada bibir pasien. Pada pemeriksaan dada tidak ditemukan
retraksi, namun pada auskultasi paru ditemukan wheezing yang minimal serta adanya rhonki di seluruh
lapangan paru. Sedangkan pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya bising usus yang meningkat,
dan turgor (+) baik.
ASESSMENT
Berdasarkan anamnesis pasien dikatakan mengalami sesak nafas selama 1 minggu serta batuk
berwarna putih yang disertai pilek. Selain itu pasien juga dikatakan mengalami demam sumer-sumer. Hal
ini dapat mengarahkan bahwa telah terjadi infeksi saluran nafas atas. Nadi pasien cepat (140 x/menit) dan
respirasi pasien didapatkan 30x/menit, namun pasien belum dapat di kategorikan mengalami takipneu
(≥30 x/menit), selain itu juga tidak tampak adanya retraksi dan tanda-tanda sianosis. Hal ini menunjukkan
pasien hanya mengalami distress nafas derajat ringan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya wheezing
yang minimal dan rhonki pada kedua lapangan paru, jadi kemungkinan pasien menderita pneumonia
khususnya bronkopneumonia.
Faktor risiko yang dapat memperkuat diagnosis bronkopneumonia pada pasien antara lain:
riwayat kebiasaan merokok pada keluarga (+) yaitu ayah pasien dan terdapat riwayat kontak dengan
penderita TBC (+) yaitu nenek pasien. Sejak berusia 2 bulan, pasien sering diajak berpergian oleh ibunya
dengan menggunakan sepeda motor yang dapat mengarahkan pasien sudah sejak lama terpapar udara
polusi.
Selain sesak nafas, pasien juga dikeluhkan mengalami diare namun frekuensinya kurang dari 2x
dalam sehari tanpa darah namun disertai lendir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya bising usus
yang meningkat dan turgor pasien masih baik. Hal ini kemungkinan mengarahkan adanya komplikasi
akibat ekspansi kuman melalui pembuluh darah yang menimbulkan gangguan pencernaan karena
meningkatnya flora normal dalam usus sehingga terjadi malabsorbsi (diare).
PLAN
Diagnosis : Foto Thorax, darah rutin, dan kultur dahak
Monitoring : Vital Sign dan keluhan