BED SIDE

TEACHING

PRESENTAN
Argy Rizky Akbar Heriady
PRESEPTOR
Hana Sofia Rachman, dr., SpA

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

 Identitas Pasien
Nama Pasien: Bayi Mik
Jenis Kelamin: Perempuan
TTL: 2 Mei 2019
Usia: 3 bulan
Anak Ke: 2 dari 2 bersaudara
Alamat: Kampung palasari RT.04 RW.04
Suku: Sunda
Tanggal masuk RS: 11 Agustus 2019
Tanggal pemeriksaan: 13 Agustus 2019
 Identitas Orang Tua
IBU BAPAK

Nama: Windriani Nama: Saca Nugraha

Usia: 24 tahun Usia: 27 tahun
Pekerjaan: Buruh pabrik Pekerjaan: Buruh pabrik
Alamat:Kampung Alamat: Kampung
palasari RT.04 RW.04 palasari RT.04 RW.04
Suku: Sunda Suku: Sunda
 KELUHAN UTAMA

SESAK NAFAS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar orang tuanya ke Poli Anak RSUD Al Ihsan
karena sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan muncul
secara tiba-tiba, sesak hilang timbul, sesak lebih sering muncul malam hari
saat istirahat, membaik dengan posisi lebih tegak, rasa sesak dirasakan
semakin berat hingga pasien terlihat biru saat dibawa ke Rumah Sakit. Ibu
pasien melihat nafas pasien lebih cepat dari biasanya serta bagian bawah
bahu dan bawah dada pasien terlihat seperti tertarik kedalam saat pasien
menarik nafas.
Keluhan sesak nafas disertai dengan batuk, batuk bersifat kering,
batuk dirasakan hilang timbul, biasanya muncul saat cuaca dingin,
menurut ibu pasien suara batuk terdengar keras. Selain batuk, pasien
mengeluhkan pilek dengan lendir warna kehijauan. Keluhan juga disertai
demam sejak 1 hari SMRS. Demam muncul mendadak, suhu demam
tinggi diukur dengan thermometer oleh ibu pasien mencapai 38,5oC,
demam dirasakan terus menerus sepanjang hari.
ANAMNESIS
Ibu pasien menyangkal adanya suara mengorok saat menarik nafas,
batuk terus menerus hingga muntah, pasien biru saat menyusui. Ibu pasien
menyangkal adanya batuk terus menerus dan demam selama > 2 minggu.
Ibu pasien menyangkal dan suara mengi saat menarik atau
menghembuskan nafas. ibu pasien juga menyangkal adanya penurunan
nafsu makan, kejang dan penurunan kesadaran,ibu pasien menyangkal
adanya batuk kering yang terdengar seperti mengi.
Keluhan sesak nafas belum pernah diobati sebelumnya.Keluhan demam
pasien sudah diobati dengan obat penurun panas tetapi hanya membaik
sementara. Pasien memiliki riwayat Hirschprung disease. menurut ibu
pasien keluhan sesak bermula keesokan hari setelah pasien dibiopsi
Hisrschprung disease 2 minggu SMRS. Pasien memiliki alergi susu formula.
Ayah kandung pasien merupakan perokok aktif dan sering merokok didalam
rumah. Menurut ibu pasien kakak kandung pasien terdiagnosis
bronkopneumonia setelah pasien serta ibu pasien memiliki riwayat penyakit
asma. Pasien belum pernah diimunisasi sebelumnya. Pasien tinggal
bersama ayah, ibu, dan kakak kandung pasien. Rumah pasien dirasakan cu
kup ventilasi dengan jendela yang berada di tiap kamar. Ibu pasien
menyangkal terdapat tetangga dengan gejala serupa.
Riwayat penyakit dahulu:
Hirschprung Disease.

Riwayat penyakit keluarga:

Ayah pasien merupakan perokok aktif
Kakak pasien terdiagnosis bronkopneumonia
Ibu pasien memiliki riwayat asma

Riwayat kehamilan dan persalinan.

Pasien lahir dari ibu G3P2A1 lahir secara Caesar atas indikasi kelahiran
premature. Bayi lahir dengan berat badan lahir 2060 gr dan ibu pasien lupa
panjang lahir pasien. Menurut ibu pasien saat pasien lahir tidak menangis. P
asien masuk ke ruang NICU karena lahir prematur dan BBLR.

Anak pertama:
Berusia 3 tahun, lahir dengan berat 3 kilo 1 ons
Riwayat Imunisasi:
Pasien belum pernah diimunisasi

Riwayat makanan:
• 0-3 bulan: ASI + Susu formula

Riwayat tumbuh kembang:

Motorik Kasar: Pasien belum bisa tengkurap
Motorik halus: pasien belum bisa memegang benda kecil
Bahasa dan bicara: pasien belum bisa mengoceh
Sosial dan kemandirian: pasien sudah bisa senyum dengan orang yang
dikenalnya
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: Sakit sedang
2. Kesadaran: Compos mentis
3. Tanda vital:
• Denyut Jantung: 130x per menit
• Suhu: 36,2oC
• Nafas: 60x/menit
• SpO2: 87% tanpa bantuan O2
• SpO2: 98% dengan bantuan O2
ANTROPOMETRI
Berat badan : 5,2 Kilogram
Panjang Badan : 53cm
Lingkar kepala: 38cm
BB/TB: Berisiko overweight
BB/U: Pasien memiliki masalah pertumbuhan
TB/U: Normal
Kesan Gizi: Gizi baik perawakan normal
Head to Toe
Kepala
Bentuk : Normocephal, fontanel datar dan belum menutup
Mata: letak simetris, konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Cekun
g (-/-), Pupil isokor, reflex cahaya (+/+), Sekret (-/-), Hiperemis (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+)
Telinga : Simetris, Sekret (-/-)
Mulut : Perioral sianosis (-), Mukosa lembab
•Gusi : Bengkak (-), Berdarah (-)
•Tonsil : (T1/T1), Hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Head to Toe
Thoraks : Simetris, bentuk kanan= kiri
Paru-Paru
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, retraksi subkostal (+), rektraksi
interkostal (-), retraksi suprasternal (-)
retraksi supraclavicular (-)
Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi: VBS kanan=kiri, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak terpalpasi
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi: S1 dan S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)
Head to Toe
Abdomen
Inspeksi : Cembung, eritem (-), edema (-)
Auskultasi : Bising usus (+) berkurang, metallic sound (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Palpasi : terdapat tahanan (+), Mukosa lembab, Distensi (+)
•Hepar : hepar tidak teraba
•Limfa: tidak teraba

Anogenital
Anus : Edema (-), kemerahan (+)
Genital : Edema (-), kemerahan (-)
Head to Toe
Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk normal, jari 5 buah, clubbing (-), deformitas (-),
akral hangat, CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : bentuk normal, jari 5 buah, clubbing (-), tidak deformitas
, akral hangat, CRT <2 detik
Gerakan : aktif
Tonus otot : normal

Status Neurologis
Newborn refleks :
• Babinski refleks : +/+
• Snout refleks: +
Resume
Bayi Mik datang diantar orang tuanya ke poli anak RSUD Al Ihsan
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Sesak muncul tiba-tiba,
hilang timbul, muncul saat malam hari, diperberat posisi. Keluhan disertai
batuk kering, pilek dengan lendir kehijauan. Demam 38,5oC, mendadak
tinggi, terus menerus. Suara mengorok saat menarik nafas, suara mengi,
biru saat menyusui, batuk hingga muntah, batuk > 2 minggu, penurunan
nafsu makan, kejang, penurunan kesadaran, disangkal. Pasien memiliki
alergi susu formula, Ayah perokok aktif, kakak didiagnosis bronkopneumonia
, ibu memiliki riwayat asma.
Pada pemeriksaan fisik nafas 60x/menit, oksigen 87% tanpa
bantuan oksigen, Sekret (+/+), Rh (+/+), Retraksi subcostal (+), distensi
abdomen (+), anus kemerahan (+).
Usulan pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin (Hb, Ht, Leuko, trombo)
• Hitung jenis (basophil, eusinofil, neutrophil batang, neutrophil segmen,
limfosit, monosit)
• Kultur darah
• Roentgen Thoraks AP
• Analisis gas darah (PaO2/FiO2)
Diagnosis Banding
• Bronkopneumonia sangat berat tanpa tanda bahaya e.c S. Pneumoniae
• Bronkopneumonia sangat berat tanpa tanda bahaya e.c Influenza virus
• Hospital Acquired Bronkopneumonia sangat berat tanpa tanda bahaya e.c
S. Pneumoniae
• Bronkiolitis
• Asma
• Tuberkolosis
Diagnosis kerja
Bronkopneumonia sangat berat tanpa
tanda bahaya e.c S. Pneumoniae
Tatalaksana
Tatalaksana Umum:
Rawat di rumah sakit
Tirah baring
Terapi cairan 80% kebutuhan basal
Kebutuhan basal 100 x 5,2 = 520 ml/ hari
520 x 80%= 416 ml/ hari
Asupan kalori: 108 x 5,2 = 561 kkal/hari (ASI)

Tatalaksana Khusus:
Farmakologi
• Oksigen 1 liter/menit
• Antibiotik
-Ampisilin 50mg/KgBB = 50 x 5,2
= 260 mg i.v/ 6 jam
Diberikan setiap 6 jam dalam 48 jam.
-Gentamisin 7,5 mg/KgBB = 7,5 x 5,2
= 39 mg i.v/ 24 jam
Observasi pemberian antibiotik dalam 48 jam.
Indikasi pasien dipulangkan
• Perbaikan secara klinis (sesak berkurang)
• Nafsu makan membaik
• Bebas demam dalam 12-24 jam
• Saturasi > 92% dalam udara ruangan selama 12-24 jam
Pencegahan
• Vaksinasi dengan vaksin Pentabio (DPT-Hb-HiB), Vaksin PCV (Pn
eumococcus conjugate Vaccine)
Edukasi
•Dianjurkan melanjutkan pemberian ASI
•Pasien di vaksin sesuai usianya
•Keluarga pasien disarankan menggunakan masker untuk mencegah
penularan
•Ayah pasien dimohon untuk mengurangi kebiasaan merokok di dalam
rumah
•Kakak kandung pasien diobati agar mencegah bronkopneumonia berulang
•Pertahankan sirkulasi udara yang baik didalam rumah
•Apabila ibu pasien masak didalam rumah harap membuka ventilasi
Prognosis
Quo ad Vitam: dubia ad bonam
Quo ad Functionam: dubia ad bonam
Quo ad Sanationam: dubia ad malam
TERIMA KASIH