BORANG PORTOFOLIO KASUS PERAWATAN

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik

dr. Deddy Oskar.

RSUD Kota BauBau
Kejang Demam Kompleks+ Dehidrasi Berat+
Bronkopneumonia Berat

Tanggal
Kunjungan
Nama Pasien
An. IL
No RM :
Umur Pasien
8 Bulan
Tanggal
Nama Pendamping : Dr. Nurul Husnah
Presentasi
Tempat
Presentasi
Objektif Presentasi
( Keilmuan
( Keterampilan
( Penyegaran
( Tinjauan Pustaka
( Diagnostik
( Manajemen
( Masalah
( Istimewa
( Neonatus
( Bayi
( Anak
( Remaja
( Dewasa
( Lansia
( Deskripsi : Anak 8 bulan, kejang disertai penurunan kesadaran,DK/ Kejang
Demam Kompleks DD/ Meningitis Bakterialis. Panas badan diawali Batuk dan
diare.
( Tujuan
: Menghilangkan kejang, menstabilkan Tanda-Tanda Vital (TTV) dan
mengobati infeksi.
Bahan Bahasan
( Tinjauan Pustaka
( Riset
( Kasus
(Audit
Cara Membahas
( Presentasi & diskusi
( Diskusi
( Email
( Pos
Data Utama untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis
Kejang yang disertai penurunan kesadaran, diawali batuk, diare dan panas
badan.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah diberikan anti kejang yang dimasukkan lewat anus di
Puskesmas sebelum ke rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan
Pasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga
Ibu dan kakak pasien memiliki riwayat kejang demam.
5. Riwayat Pekerjaan
(-----)
6. Lain-lain
Tidak ada
Daftar Pustaka
1. Pudjiadi A.H, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia.Jakarta:IDAI;2009
2. Garna H, Nataprawira HM. Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA. Edisi ke-4.
Bandung:Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS; 2012
Hasil Pembelajaran
1. Penangan kejang
2. Penanganan diare akut+dehidrasi berat
3. Penilaian dini Primary Survey dan managemen segera secara tim
4. Diagnosis dan penanganan Bronkopneumonia
5. Informed Consent dan Breaking Bad news kepada keluarga pasien

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO KASUS

PERAWATAN
Subjektif
Keluhan utama :
Kejang
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 30 menit SMRS. Kejang 3x dalam 24 jam, selama <15 menit setiap kejang,
kejang langsung seluruh badan, terlihat kaku. Sebelumnya di dahului Panas
badan. Panas sejak 1 hari SMRS.Batuk(+) sejak 1 minggu SMRS, berdahak. Sesak
napas(+) sejak 6 jam SMRS. Muntah >5x.
-BAB mencret sejak 2 hari SMRS, > 15x, cair, darah(-), lendir(-), bau anyir seperti
telur busuk(-).
-BAK terakhir > 6 jam lalu
-Riwayat terjatuh dalam 1 bulan (-)
-Riwayat kontak dengan penderita batuk lama dan atau yang meminum obat
paket 6 bulan(-).
-Riwayat lahir kehamilan 9 bulan, partus normal
-Riwayat ASI eksklusif(+), makan pertama setelah berumur 6 bulan, bubur cair.
-Rwayat imunisasi dasar tinggal campak.
Objektif
Kondisi Umum
: Letargis, GCS : E2M4V3
Primary survey :
Airway
: berlendir
Breathing
: pasien tampak sesak, RR 58x/menit
Circulation : clear.
Tanda-Tanda Vital
Nadi
: 112x/menit
Napas
: 58x/menit
Suhu
: 39,8 c
Pemeriksaan Fisik
Mata
:- konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Mata cekung +/+
- Kornea kering +/+, Pupil : isokor 2mm, RC
+/+

- Pernapasan Cuping Hidung +/+

- perioral cyanosis (-)
Leher
: faring non hiperemis , tonsil T1-T1 ,detritus (-)
Thoraks
: Bentuk dan Gerak Simetris, Retraksi IC +/+
-Jantung
: S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
-Paru
: BVS ka=ki, ronki basah kasar +/+, wheezing -/-,
Abdomen
: datar-lembut, hepar dan limpa tidak teraba
membesar, bising usus (+) normal, turgor kulit kembali lambat
Ekstremitas
: akral hangat, edema -/-, periferal cyanosis +/+

Status Neurologis
- Reflex fisiologis : (+) Normal
- Kaku Kuduk
: (-)
- Babinski
: (-)
- Brudzinski
: (-)
Assessment
Pasien masuk dengan keluhan kejang seabanyak 3 kali dalam 24 jam. Diawali
dengan panas badan, dan tidak ditemukan tanda rangsang meningeal,
sehingga masuk dalam kriteria Kejang demam. Pada pasien ini secara klinis
demam kemungkinan disebabkan oleh bronkopneumonia dan susp. Infeksi
pada saluran pencernaan yang bermanifestasi sebagai diare akut. Diagnosis
bronkopneumonia secara klinis dapat ditegakkan karena pasien mengalami
terlihat memiliki riwayat batuk,sesak, takipnea dan pada pemeriksaan
auskultasi toraks didapatkan ronki basah kasar pada kedua paru.
Diare akut ditegakkan karena penderita mengalami mencret cair dengan
frekuensi > 3x.Demam akibat infeksi ini yang kemungkinan memicu kejang.
Kejang pada pasien ini terjadi 3x dalam waktu 24 jam, ini termasuk dalam
kriteria kejang demam kompleks. Kejang demam yang terjadi pasien ini
menimbulkan manifestasi cyanosis perifer, sehingga waktu manifestasi
terjadinya kejang <15 menit yang kita dapatkan dari ibu tampak tidak sesuai
dengan klinis. Selain itu kondisi umum pasien terlihat letargis dengan kornea
yang kering dimana hal ini menandakan dehidrasi berat sehingga
memerlukan terapi cairan C untuk segera memulihkan kondisi umum.
Prioritas pengangan pada pasien ini adalah:
Awalnya pasien akan diberikan stesolid per rektal, selanjutnya
mempertahankan airway dengan posisi leher ekstensi dan suction diawal
karena terdengar seperti ada lendir. Memberikan 02 karena pasien datang
dengan kondisi kejang disertai cyanosis perifer dan segera memberikan
terapi cairan C untuk mengembalikan stabilitas sirkulasi.
Selanjutnya adalah memberikan kompres air dingin disertai dengan
pemberian penurun panas untuk mencegah kejang kembali terpicu akibat
hipertermi.
Pasien selanjutnya berada dalam pengawasan ketat, TTV per 30 menit untuk
dilakukan pemantauan kondisi TTV,rehidrasi dan kesadaran.
Keluarga pasien perlu di Informed Consent mengenai kondisi anak mereka
yang prognosisnya dubia ad malam, karena datang dengan kondisi umum

tidak baik(letargis,GCS 9, takipnea, hipertermi) sehingga memerlukan

pengawasan ketat dan bila kesadaran belum kembali setelah beberapa saat
pemberian terapi cairan C, dan berulangnya kejang, maka akan
dipertimbangkan untuk dipindahkan ke ruangan Intensive Care Unit (ICU)
Planning
Rencana diagnosis :
secara klinis Bronkopneumonia berat, diare akut dan Kejang demam
kompleks bisa ditegakkan. Ada kemungkinan pasien mengalami sepsis
untuk itu diperlukan pemeriksaan darah lengkap. Selain itu karena pasien
mengalami penurunan kesadaran yang diawali dengan Bronkoneumonia
dan diare, maka kemungkinan pasien juga kita duga menderita meningitis
bakterialis, pada pasien ini tidak ditemukan rangsang meningeal karena
kemungkinan tidak bermanifestasi pada meningeal atau karena secara
literatur disebutkan bahwa pada anak < 1 tahun rangsang meningeal
terkadang tidak muncul. Diagnosis banding meningitis tidak bisa kita
pastikan karena keterbatasan fasilitas dimana kita tidak bisa melakukan
analisis cairan serebro spinal (CSS).
Rencana terapi :
1. Diberikan stesolid per rektal
2. Airway: posisi sedikit ekstensi leher dan bersihkan jalan napas dengan
suction.
3. Breathing : berikan 02 6 Lpm lembab/ masker
4. Circulation : pemberian terapi cairan C
Manajemen primary survey dilakukan secara bersamaan.
Setelah kondisi pasien tidak kejang dan Manajemen TTV telah
dilaksanakan, selanjutnya adalah pemberian penurun panas berupa
paracetamol infus dengan alasan menurunkan hipertermi secara cepat
dan pemberian cefotaxime dengan indikasi klinis BP, diare.
Selanjutnya jika terjadi kejang kembali diberikan diazepam per IV.
Dilakukan pemeriksaan Darah lengkap untuk mendukung penegakan
diagnosis infeksi dan rencana pemeriksaan thorak AP jika pasien sudah
stabil.

Rencana edukasi : keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai

kondisi anaknya yang prognosisnya dubia ad malam, karena datang
dengan kondisi umum tidak baik(letargis,GCS 9, takipnea, hipertermi)
sehingga memerlukan pengawasan ketat dan bila kesadaran belum
kembali setelah beberapa saat pemberian terapi cairan C, dan
berulangnya kejang, maka akan dipertimbangkan untuk dipindahkan ke
ruangan Intensive Care Unit (ICU)
Rencana konsultasi : dipertimbangkan Konsultasi kepada dokter
spesialis Anestesi jika kondisi umum belum membaik.