Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Winda Ramadani

Nama Wahana : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Topik : Demam Berdarah Dengue
Tanggal (kasus) : 24 Desember 2014
Nama Pasien : Ny. E
No. RM : 02 09 90
Tanggal Presentasi : 30 Maret 2015
Nama Pendamping : dr. Rianty
Tempat Presentasi : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Ny. E, 44 tahun, demam sejak 3 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, terus menerus, menggigil. Nyeri pada otot badan dan sendi.
Sebelumnya OS mengeluh adanya bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh dan terdapat darah yang keluar dari gusi OS. Nyeri ulu hati dan
mual (+). BAB dan BAK dalam batas normal.
Tujuan : Cara menegakkan diagnose dan pengobatan awal yang tepat pada pasien dengan Demam Berdarah Dengue
Bahan bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : Ny. E / 44 tahun
Nomor Registrasi : 02 09 90
Nama Klinik : : Rumkit Tk IV Zainul Arifin, Bengkulu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
o Demam sejak 3 hari SMRS, menggigil
o Pegal-pegal, nyeri pada otot badan dan sendi
o Bintik-bintik merah pada seluruh tubuh dan terdapat darah yang keluar dari gusi
o Nyeri ulu hati
2. Riwayat Pengobatan : OS sudah minum obat penurun panas, setelah minum obat, panasnya menurun kemudian panas timbul kembali.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah

memar tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tertentu dalam jangka waktu yang lama tidak ada.
4. Riwayat Keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita hal seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) :
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : 8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan
FASILITAS WAHANA)
HR : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
Temp : 35 oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Palpasi : Supel, Nyeri Tekan Epigastrium (+), H/R/L : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral dingin, Ptekie (+), capiler refiling time < 2 detik, edema (-), turgor kulit normal, Uji tourniket : Rumple Leed (+)
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb = 11,1 mg/dL
Leukosit
= 5.400 mm3
Ht = 30%
Trombosit = 80.000 sel/mm3
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, ATAU MEDIA ELEKTRONIK)
1. Hadinegoro, dkk. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Edisi Ketiga. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Jakarta : 2004
2. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Ed. IV. Fakultas Kedokteran UI. Jakarta : 2007
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosa Demam Berdarah Dengue
2. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue
3. Pencegahan Demam Berdarah Dengue
SUBJECTIVE
Ny. E, 44 tahun datang ke UGD RS TK.IV Zainul Arifin Bengkulu dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Pada awalnya demam mendadak
tinggi dan terus menerus, menggigil. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak begitu hebat, kemudian
pasien dibawa ke klinik dan di beri obat penurun panas, setelah minum obat, panasnya menurun kemudian panas timbul kembali. Dua hari

setelah timbul panas, pasien mengeluh adanya bintik-bintik merah pada seluruh tubuh yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki dan terdapat
darah yang keluar dari gusi OS. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini, riwayat perdarahan lama, mudah berdarah dan mudah
memar tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tertentu dalam waktu lama tidak ada. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan hilang
timbul dan bersifat menyesak. Nyeri juga dirasakan 3 hari ini. Mual (+), muntah (-). Lemas dan gelisah.
OBJECTIVE
- Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium
: Compos Mentis
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernafasan
: 24 x/menit
Temperatur
: 350C
- Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Normocephal
Mata
: Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), air mata (+), cekung (-)
Hidung
: Pernapasan cuping hidung (-), discharge (-), sekret (-)\
Lidah dan bibir : Bibir kering, Lidah kotor : -, faring hiperemis : -, Tonsil : T0-T0
Telinga
: Discharge (-)
Leher
: KGB tidak membesar, JVP : 5-2 cmH2O
Paru
: Inspeksi
: Simetris Fusiformis
Palpasi
: Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
: Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS IV midclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas kanan jantung linea sternalis dextra
Batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi
: Perut datar, distensi abdomen (-)
Palpasi
: Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), H/L/R : Tidak teraba

Perkusi
: Timpani, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas : Akral dingin, Ptekie (+), capiler refiling time < 2 detik, edema (-), turgor kulit normal, Uji tourniket : Rumple Leed (+)
- Pemeriksaan Laboratorium :
Hb = 11,1 mg/dL
Ht
= 30%
3
Leukosit = 5.400 mm
Trombosit = 80.000 sel/mm3
DDR
=Widal test =
S. Typhi
O (-)
H (-)
S. Paratyphi Oa (-) ; Ha (-) Ob (-) ; Hb (-) Oc (1/80) ; Hc (-)
Pada kasus ini, pasien ditatalaksana berdasarkan protokol 2, yaitu :
- IVFD RL 30 gtt/i
- Inj. Neurobion 1 amp
- Antasida syr 3x1 C
- PSIDII 2 x 2 tab
- Trolit sachet
ASSESSMENT
Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan
atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma
yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematocrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Virus dengue masuk melalui kulit ketika
nyamuk menyedot darah manusia. Selama fase akut, virus akan berada di dalam aliran darah. Respon imunitas seluler dan humoral berperan
dalam clearance virus dengan pembentukan antibody dan aktivasi CD4+ dan CD8+.
Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus antibody non-netralisasi sehingga virus
bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi
limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL1, PAF (Platelet Activating Factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.
Perjalanan penyakit dengue dibagi menjadi 3 fase yaitu :

- Fase febris
Ditandai dengan demam mendadak tinggi berlangsung selama 2-7 hari, muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan, myalgia,
arthralgia, sakit kepala, beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorokan, injeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah dan gejala
perdarahan ringan dapat ditemukan seperti ptekie dan perdarahan mukosa (hidung dan gusi). Perdarahan per vaginam dan saluran cerna dapat
ditemukan meskipun jarang.
Pada pasien ini, mengeluh demam mendadak tinggi sejak 3 hari SMRS, nyeri pada seluruh badan, sakit kepala, mual, adanya bintik-bintik
merah pada seluruh tubuh dan terdapat darah yang keluar dari gusi OS.
- Fase kritis
Biasanya terjadi pada hari ke 3-7 dengan ditandai peningkatan permeabilitas dan peningkatan kadar hematocrit serta penurunan suhu berkisar
antara 27,5oC 38oC dan timbul kebocoran plasma yang biasanya berlangsung 24 48 jam. Leukopenia progresif akan diikuti dengan
penurunan trombosit akibat kebocoran plasma. Pada fase ini bila tidak terjadi kebocoran plasma, maka pasien akan mengalami perbaikan
yang cepat, namun bila terjadi kebocoran plasma perburukan juga dapat terjadi secara progresif.
Pada pasien ini, trombosit pasien mengalami penurunan, yaitu 80.000 sel/mm3 yang menunjukkan kebocoran plasma akibat agregasi trombosit
yang menyebabkan sekresi mediator vasoaktif yang mengakibatkan meningkatnya permeabilitas kapiler darah sehingga dapat menyebabkan
perdarahan yang massif jika tidak ditangani dengan adekuat.
- Fase pemulihan
Bila pasien dapat bertahan selama 24-48 jam setelah fase kritis, maka akan terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskuler dalam waktu 48-72 jam.
Keadaan umum akan membaik diikuti dengan perbaikan nafsu makan, hilangnya gejala saluran cerna dan lain-lain.
Kadar hematocrit dapat kembali normal atau rendah pada fase reabsorbsi. Perlu diperhatikan bahwa dapat ditemukan gangguan nafas akibat
efusi pleura karena kelebihan cairan saat di resusitasi. Hal ini akan menyebabkan edema paru dan gagal jantung.

PLAN
Diagnosis Demam Berdarah Dengue
Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi :
- Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik
- Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
o Uji bendung positif
o Ptekie, ekimosis, atau purpura
o Perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan dari tempat lain
o Hematemesis atau melena
- Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul
- Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut :
o Peningkatan hematocrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin
o Penurunan hematocrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematocrit sebelumnya
o Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

WHO (1997) membagi demam berdarah dengue menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat keparahan, yaitu :
DD/DBD
DD

Derajat

Gejala
Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit

Laboratorium
Leukopenia, serologi dengue positif

DBD

kepala, nyeri retro orbital, mialgia, artralgia

Gejala di atas ditambah uji bendung positif

Trombositopenia

(<100.000/ul),

bukti
bukti

DBD

II

Gejala di atas ditambah perdarahan spontan

ada kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000/ul),

DBD

III

Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi

ada kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000/ul),

bukti

IV

(kulit dingin dan lembab serta gelisah)

Syok berat disertai dengan tekanan darah dan

ada kebocoran plasma

Trombositopenia (<100.000/ul),

bukti

nadi tidak terukur

ada kebocoran plasma

DBD

Berdasarkan kriteria di atas, pasien mengalami DBD derajat II, dimana pasien mengalami demam akut 3 hari SMRS, myalgia, atralgia disertai
dengan mual dan adanya riwayat perdarahan spontan seperti ptekie dan perdarahan gusi ditambah dengan nilai trombosit pasien 80.000 sel/mm3.
Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue
Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan harus tetap
di jaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena
untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.
Protokol 1 : Penanganan tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama
pada penderita DBD atau yang diduga DBD di IGD dan dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat

Protokol 2 : Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang darurat

*Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : 1500 + 20 x (berat badan dalam kg 20)
Protokol 3 : Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematocrit > 20% menunjukkan tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5%

Protokol 4 : Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa seperti epistaksis yang tidak terkendali, hematemesis, melena, perdarahan
otak. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya
Kasus DBD
Perdarahan spontan dan massif :
- Epistaksis tidak terkendali
- Hematemesis melena
- Perdarahan Otak
Syok (-)
Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID)
Golongan Darah, uji cocok serasi

KID (+)
KID (-)
Transfusi komponen darah :
Transfusi komponen darah :
*PRC (Hb < 10 gr/dL)
*PRC (Hb<10 gr/dL)
*FFP
*FFP
*TC (Tromb < 100.000)
*TC (Tromb < 100.000)
**Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip
*Pemantauan Hb, Ht, Tromb tiap 4 6 jam
*Pemantauan Hb, Ht, Tromb tiap 4 6 jam
*Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
*Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian
Cek APTT tiap hari, target 1,5 2,5 kali kontrol
Protokol 5 : Tatalaksana Sindrom Syok Dengue harus segera diatasi dan oleh karena itu, penggantian cairan intravascular yang hilang harus
segera dilakukan.

Pencegahan Demam Berdarah Dengue

Untuk mencegah DBD, nyamuk penularannya (Aedes Aegypti) harus di berantas sebab vaksin untuk mencegahnya belum ada. Cara tepat
untuk memberantas sarang nyamuk Aedes Aegypti adalah memberantas jentik-jentiknya di tempat berkembang biaknya. Cara ini dikenal dengan
pemberantasan sarang nyamuk DBD (PSN-DBD). Oleh karena berkembang biaknya terdapat di rumah-rumah atau di tempat umum, maka setiap
keluarga harus melaksanakan PSN-DBD secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali. Cara pemberantasan yang dilakukan adalah :
a. Pemberantasan nyamuk dewasa, dilakukan dengan cara penyemprotan (pengasapan/pengabutan/fogging) dengan insektisida.
b. Pemberantasan jentik Aedes Aegypti yang dikenal dengan istilah Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah Dengue (PSN-DBD)
dilakukan dengan cara :
Fisik : dikenal dengan 3M yaitu menguras (menyikat) bak mandi, bak WC dan lain-lain; menutup tempat penampuangan air rumah tangga
(tempayan, drum); serta mengubur, menyingkirkan dan memusnahkan barang-barang bekas (kaleng, ban, dll)
Kimia : Cara memberantas jentik Aedes Aegypti dengan menggunakan insektisida pembasmi jentik (larvasida) yang dikenal dengan istilah
larvasida. Larvasida yang biasa digunakan adalah temephos. Dosis yang digunakan 1 ppm atau 10 gram ( 1 sendok makan) untuk tiap
100 liter air. Larvasida dengan temephos ini mempunyai efek residu 3 bulan.
Biologi : Memelihara ikan jentik seperti ikan kepala timah, ikan gupi, ikan cupang dan lain-lain.