RUJUKAN BALITA GIZI BURUK KE

RS
No. Dokumen :
445/519/SOP/PKM-MM/IX/2019
No. Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit : 16/09/2017

Halaman : 1/2

PUSKESMAS H. Firman, SKM

MEKARMUKTI NIP. 197302011999031005

1. Pengertian Rujukan Balita Gizi Buruk Ke RS adalah Kegiatan merujuk ke rumah

sakit/ fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

2. Tujuan Sebagai acuan dalam merujuk kasus gizi buruk ke rumah sakit

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Mekarmukti Nomor : 445/009/SK/PKM-

MM/VIII/2017 Tentang Jenis-jenis Pelayanan

4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas

5. Prosedur / 1. Balita gizi buruk dengan gejala klinis

Langkah 2. Dokter umum menegakkan diagnosa
-langkah 3. Bila pasien tidak mau di rujuk ke rumah sakit maka
dirawat di puskesmas
4. Tanda tangan imformed consent
5. Bila keluarga pasein bersedia maka dirujuk ke RS
6. Persiapan kendaraan untuk merujuk
7. Petugas gizi dan pembina desa mengantar pasien ke
rumah sakit rujukan
8. Petugas kembali ke Puskesmas bila sudah
mendapatkan perawatan di rumah sakit
9. Petugas melapor kepada kepala Puskesmas
10. Petugas melapor ke dinas kesehatan via telepon dan
tertulis
11. Setelah 3 hari dirawat petugas kembali ke rumah sakit
untuk melihat perkembangan pasien
12. Bila pasein sudah pulang maka dilakukan kunjungan
rumah.
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait 1. MTBS
2. Posyandu
3. RS Rujukan

8. Rekaman
historis
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 DAFTAR TILIK

RUJUKAN BALITA GIZI BURUK KE RS

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Balita gizi buruk dengan gejala klinis

2 Apakah Dokter umum menegakkan diagnosa

Apakah Bila pasien tidak mau di rujuk ke

3 rumah sakit maka dirawat di puskesmas

4 Apakah Tanda tangan imformed consent

Apakah Bila keluarga pasein bersedia maka

5 dirujuk ke RS

Apakah dilakukan Persiapan kendaraan

6 untuk merujuk

Apakah Petugas gizi dan pembina desa

7 mengantar pasien ke rumah sakit rujukan

Apakah Petugas kembali ke Puskesmas bila

8 sudah mendapatkan perawatan di rumah
sakit

Apakah Petugas melapor kepada kepala

9 Puskesmas

Apakah Petugas melapor ke dinas kesehatan

10 via telepon dan tertulis

Apakah Setelah 3 hari dirawat petugas

11 kembali ke rumah sakit untuk melihat
perkembangan pasien

Apakah Bila pasein sudah pulang maka

12 dilakukan kunjungan rumah.

CR : ..%

Bekasi, ..

Pelaksana / Auditor

(.)