SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA
NO. IDENTITAS KTP DAN KK
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN YANG DI LAMAR
JENIS KELAMIN
AGAMA
ALAMAT
NOMOR TELEPON/HP
: ASRIANI.G
: 7401264604870003 & 7411021811150002
: LOEA, 6 APRIL 1987
: S-1 EKONOMI MANAJEMEN
: ANALIS PERENCANAAN
: PEREMPUAN
: ISLAM
: LINGK. II LANGGE-LANGGEDO KEL. LOEA
KEC. LOEA KAB. KOLAKA TIMUR
: 0823 4659 6699

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA

KERJA SEKURANG-KURANNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUP PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN KOLAKA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOLAKA,
APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 21 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ASRIANI.G
 SURAT PENYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA
NO. IDENTITAS KTP DAN KK
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN YANG DI LAMAR
JENIS KELAMIN
AGAMA
ALAMAT
: ASRIANI.G
: 7401264604870003 & 7411021811150002
:LOEA, 6 APRIL 1987
: S-1 EKONOMI MANAJEMEN
: ANALIS PERENCANAAN
: PEREMPUAN
: ISLAM
: LINGK. II LANGGE-LANGGEDO KEL. LOEA
KEC. LOEA KAB. KOLAKA TIMUR

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PENJARA 2 TAHUN ATAU LEBIH ;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/ PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NASIONA
INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK
PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH ;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS ;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH ;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA

DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI
PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.
TIRAWUTA, 21 NOVEMBER 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ASRIANI.G