FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

KEJADIAN BAYI JATUH

 DAMPAK YANG PROBABILITAS*)
SKOR RISIKO
DITIMBULKAN*) (Kemungkinan Terjadi)
Register Risiko Mitra Keluarga Tahun 2017 POTENSI RANG
KING
NO. IDENTIFIKASI RESIKO
RISIKO**) RISIK
D P (D X P) O

1 Terjadi aspirasi 2 1 2 L

2 Penculikan bayi 5 1 5 E

3 Bayi jatuh 5 1 5 E 1%1

4 Bayi tertukar 2 1 2 L

Kesalahan dalam pemberian

5 1 1 1 L
obat

Salah memberikan edukasi

6 2 2 4 L
rawat gabung

dan asi ekslusif

kurangnya informasi tentang

7 1 1 1 L
IMD

8 Tertukarnya perlengkapan bayi 1 2 2 L

9 Komplain pasien 3 2 6 M

Ketidakpatuhan pengisian
10 2 5 10 M
ceklist inventaris
 Dampak terjadi bayi jatuh

1. Berdampak gangguan pertumbuhan dan

perkembangan pada bayi
2. Berkurangnya kepercayaan orang tua dan
keluarga terhadap pelayanan rawat inap.
3.Mengurangi BOR Rumah Sakit.

3
 Kesimpulan

Dengan demikian masalah yang utama untuk

dilakukan pengecekan dengan FMEA di RS Mitra
Keluarga adalah masalah:
Kejadian bayi jatuh
 Pembentukan Tim

•Ketua Tim: Ns. Farlina Sari S,Kep

•Sekretaris : RR. Ike
•Anggota : 1. Hairunnisah
2. Amallia Usto
3. Namirah
4. Lamtiar
 Alur Proses Kejadian bayi jatuh
Pendaftaran Penempatan Penerimaan Informasi

Ibu mendaftar untuk Ibu disiapkan untuk Menerima bayi Memberikan

melahirkan proses kelahiran baru lahir dari informasi pada
kamar bersalin orang tua bayi
dan dari ruang mengenai
operasi ke kamar keadaan bayi
bayi
 Analisa Modus Kegagalan

Bayi ditempatkan di Bayi ditangani oleh 1 Bayi di letakkan pada

infant warmer pearawat matras

Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan

pagar pengaman di Bayi luput dari pengawasan tidak ada pengaman pada
infant warmer tidak perawat matras tindakan bayi
terpasang
Bayi ditinggal oleh
perawat tanpa
pengawasan diatas matras
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard

AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & O

MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan Y

Kegagalan : Tindakan / Ukuran
Evaluasi POTENSI Kegawata Probabilitas Nilai Po Adaka Apaka Pr Alasan untuk Outcome B
awal modus n Haz in h h os mengakhiri a
PENYEBA Tipe
kegagalan ard Tu Kontro mudah es ? g
B Tindakan
sebelum ng l/Peng di
(Kontrol,
gal endali deteks J
terima,
Ke an ? i?
Eliminasi)
le
ma
ha
n?
Terjadi bayi Sangat Sangat 20 Ya Tidak Tidak Ya
jatuh berat jarang

Bayi sangat berat sangat jarang 15 ya tidak tidak ya Kontrol Bayi tidak Semua perawat K
ditinggal di ditinggal dan bidan ch
matras sendiri di memahami o
tanpa matras prinsip 6 skp,
pengawasa tindakan terutama poin 6
n, karena = pencegahan
perawat pasien jatuh
melakukan
tindakan
lain

Belum Sangat Sangat 20 Ya Tidak Tidak Ya Kontrol Ada pngaman Mengajukan K

adanya berat jarang pada pinggir pengaman
pengaman matras akrilik pada
HFMEA : HealtcarediFailure
matrasMode Effect and Analysis tindakan pinggir
 Rencana Tindakan Yang Akan dilakukan
Failure mode Penyebab Rekomendas Rencana Tindakan PJ
i
Kejadian bayi Bayiditinggal mengingatka Kebijakan RS, SPO, seluruh
jatuh tanpa n keseluruh Panduan pencegahan perawa
pengawasan staf utk tidak pasien jatuh t dan
diatas matras meletakkan bidan
tindakan bayi diatas
matras tanpa
pengawasan

Tidak adanya Mengajukan Mengajukan Karu

pengaman di pemasangan pemasangan akrilik
pinggir matras akrilik pengaman di pinggir
tindakan bayi pengaman di matras
pinggir
matras
9
 Tindakan Yang Dilakukan
1. Mengidentifikasi semua bayi adalah pasien resiko jatuh
2. Mengajukan pemasangan akrilik pengaman pada matras tindakan
bayi
3. Mengingatkan kembali kepada seluruh perawat dan bidan untuk tidak
meletakkan bayi pada matras tindakan bila tidak diperlukan tanpa
pengawasan
4. Memberikan edukasi dan informasi kepada orang tua tentang
pencegahan pasien jatuh pada bayi saat rooming in,seperti: tidak
meletakkan bayi ditempat tidur dewasa tanpa pengamanan dan
pengawasan, tidak banyak menggendong gendong bayi kecuali saat
disusui ibu.
5. Meletakkan papan peringatan "resiko jatuh" di dekat matras tindakan
bayi.
 Tindak Lanjut

1. Meresosialisasikan kembali kepada seluruh

staf pencegahan pasien jatuh
2. Memfollow Up pengetahuan dan
pemahaman orang tua dan keluarga bayi
tentang pencegahan pasien jatuh
3. Mengajukan pemasangan akrilik pengaman
pada matras tindakan bayi
4. Mengevaluasi hasil dari pencegahan pasien
jatuh.
Terima Kasih