FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

PENCULIKAN BAYI

DI RSUD CEMPAKA PUTIH

2018
 BAB II

ANALISA MATRIX GRADING PROSES BERESIKO TINGGI

DI RSUD CEMPAKA PUTIH

Analisa
Identifikasi Proses Resiko
Risk Assesment Resiko Pro
Tinngi Rangking
Aktif
NO Prioritas
Probability/LikeHood Impact Preparedness Total FMEA/HVA
Kategori Situasi Saat Resiko
score
Resiko Ini 1-5 1-5 1-5
risk
Terjadinya
Keselamatan
1 penculikan 5 5 5 125 1
Pasien
bayi
Keselamatan Reaksi
2 5 4 3 60 2
Pasien Tranfusi
Keselamatan
3 Bayi Tertukar 4 4 3 48 3
Pasien
Kesalahan
Keselamatan identifikasi
4 4 4 2 32 4
Pasien sampel
laboratorium
Pasien Jatuh
Keselamatan
5 dari Tempat 3 3 3 27 5
Pasien
Tidur

No Probability Dampak Terhadap Resiko Sistem Kontrol Saat ini / Kesiapan / Preparedness
5 =Sangat Sering
1 5 = Meninggal 1 = Kuat / Solid
Terjadi
2 4 = Sering Terjadi 4 = Cedera Permanen 2 = Baik / Good
3 = Mungkin Terjadi 3 = Cedera Reversibel /
3 3 = Cukup / Fair
LOS >>
4 2 = Jarang Terjadi 2 = Cedera Ringan 4 = Kurang
5 1 = Sangat Jarang 1 = Tidak Cedera 5 = Tidak Ada / None
 BAB III

TATA LAKSANA

LANGKAH 1 PROSES PENCEGAHAN PENCULIKAN BAYI DI RSUD CEMPAKA PUTIH

PEMBENTUKAN TIM

Penanggung Jawab : Direktur RSUD Cempaka Putih

Pengarah : 1. Kepala Bidang Pelayanan Medik

2. Kepala Bagian Tata Usaha

Ketua : dr Diah Prita Santi Sp.A . M. Biomed

Wakil Ketua : dr. M. Irawan Afrianto

ANGGOTA : 1. dr. Zainuddin Azis, Sp. P

2. Aimandinata, S.Kep

3. Rakhmad Sucahyo, SKM, M.Kes

4. I Ketut Djabal WR, SKM, M.Si

5. Misad, SKM

6. Catur Rini Irawati, S.ST

7. Cristoverry, A.Md. Kep

8. Surati A.Md, Keb

9. Kepala Satuan Pengamanan Internal

NOTULEN : Didik Suryadi S.ST

SASARAN : Manajerial, Ruang Perawatan Perinatologi dan Kebidanan RSUD Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun

TOTAL FAILURE MODE PROJEC STATUS : 13

Apakah semua unit yang terkait dalam proses sudah terwakili ? Ya

TANGGAL DIMULAI : 02 Agustus 2017

TANGGAL DILENGKAPI : 30 Oktober 2017

Langkah 2 : Diagram dan alur proses

Alur proses serah terima bayi dari petugas ke orang tua atau keluarga bayi atau pasien.

1. Bayi Lahir Secara Sectio Caesarea Dan Lahir Normal

1 2 3 4
Rawat gabung
Lahir Normal Kondisi baik diruang
Bayi diserahkan
kebidanan
Bayi lahir ke orang tua atau
SC Dibawa ke
Dirawat di ruang keluarga
ruang Kondisi Kritis
perinatologi
perinatologi

Sub Proses

Antopometri dan
Identifikasi
Sementara
Bayi berada di Serah terima Bayi
Identifikasi di
Observasi samping ibu dengan orang tua
TPPRI (Tempat
selama 24 jam Atau keluarga
Pendaftaran
Pasien Rawat
Inap)
Sub Proses 1
Bayi lahir SC

Antopometri dan Identifikasi Sementara di OK Gelang Identifikasi bayi di pasang di perinatalogi

Failure Mode Failure Mode

Belum ada gelang identitas permanen Penyampaian identitas bayi hanya lewat telepon
Tulisan identitas mudah terhapus Gelang identitas terkadang terlambat

Sub Proses 2
Dibawa ke ruang Perinatologi

Observasi

Failure Mode

Staf RS dan Penunggu bayi belum memakai tanda

identitas khusus di ruang perawatan bayi
Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di Perinatologi
Belum ada teralis di ruang observasi

Sub Proses 3
Rawat Gabung di Ruang Kebidanan dan atau Dirawat di Ruang Perinatologi

Bayi berada di samping ibu selama 24 jam

Failure Mode

Tidak ada pembatasan akses pengunjung

Tidak ada alarm tanda peringatan
Belum memiliki perangkat kunci elektronik
Belum ada sistem code pink

Sub Proses 4

Serah terima Bayi dengan orang tua Atau keluarga

Belum ada SPO serah terima bayi ke orang tua kandung

Belum ada petugas keamanan di ruang perawatan

Langkah 3 : Modus Kegagalan dan dampak

1. Sub Proses 1 : Bayi Lahir Sectio Caesarea

Sub Proses/Product 1. Antopometri dan Identifikasi Sementara

 No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
Belum ada gelang identitas Salah Memakaikan tanda
1 Kejadian bayi tertukar
permanen pengenal
Tulisan identitas mudah
2 Identitas bayi sulit terbaca Kejadian bayi tertukar
terhapus

Sub Proses/Product 2. Identifikasi di TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

Informasi yang Ketidaksesuaian gelang
Penyampaian identitas bayi
1 disampaikan berbeda identitas antara bayi dan
hanya lewat aiphone
dengan yang diterima ibu
Gelang identitas terkadang Bayi tidak memakai gelang
2 Kejadian bayi tertukar
terlambat identitas

2. Sub Proses 2 : Bayi dibawa ke ruang perinatologi

Sub Proses/Product 1. Observasi

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure
1 Staf RS dan dokter belum Staf bebas masuk ke ruang Bisa disalahgunakan oleh
memakai tanda identitas perawatan bayi orang yang tidak berhak
khusus di ruang perawatan
 bayi
Tidak ada pemantau (CCTV) Tidak mengetahui segala
Tidak bisa merekam
2 untuk aktivitas di ruang aktivitas di ruang
seluruh wajah pengunjung
perawatan bayi perawatan bayi
Pengendalian akses masuk
Belum ada teralis di ruang Tingkat keamanan belum
3 ruang perawatan bayi
observasi maksimal
belum terjamin

3. Sub Proses 3 : Rawat gabung di ruang kebidanan dan Dirawat di ruang perinatologi
Sub Proses/Produk 1 : Bayi berada di samping ibu selama 24 jam

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

Tidak ada pembatasan Sulit memantau aktivitas Pengendalian akses masuk
1
akses pengunjung pengunjung pengunjung tidak maksimal
Tidak ada alarm tanda Tidak mengetahui adanya Kerugian dari pihak rumah
2
peringatan tanda bahaya peringatan sakit dan keluarga korban
Pengendalian akses masuk
Belum memiliki perangkat Tingkat keamanan belum
3 ruang perawatan bayi
kunci elektronik maksimal
belum terjamin
Tidak ada standar
Tidak ada koordinasi sistem
4 Belum ada sistem code pink penanganan penculikan
code pink
bayi

4. Sub Proses 4 : Bayi diserahkan ke orang tua atau keluarga

Sub Proses/Produk 1: Serah terima Bayi dengan orang tua Atau keluarga

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

 Belum ada SOP serah
terima bayi ke orang tua
1
kandung
Belum ada petugas
2 keamanan di ruang
perawatan
Menyerahkan bayi bukan
Salah dalam serah terima kepada orang tua atau
bayi keluaga yg berhak
menerima
Tidak ada pengawas Mudah melakukan
aktifitas pengunjung penculikan bayi

Langkah ke 4 : Failure Mode dan RPN

Potential Failure Potential Causes Potential Effects Severity

No Likelihood Current Controls Detection RPN
Mode for Failure of Failure / Effect
Belum ada gelang
Salah Memakaikan Kejadian bayi Perbaikan SPO
1 identitas 1 5 3 15
tanda pengenal tertukar identifikasi
permanen
 Tulisan identitas Identitas bayi sulit Kejadian bayi
2 1 5 Perbaikan Printer 3 15
mudah terhapus terbaca tertukar
Kesalahan Informasi yang Ketidaksesuaian
penyampaian
disampaikan gelang identitas Perbaikan SPO
3 identitas bayi 3 5 5 75
karena hanya berbeda dengan antara bayi dan identifikasi
lewat aiphone yang diterima ibu
Gelang identitas Bayi tidak
Kejadian bayi Perbaikan SPO
4 terkadang memakai gelang 5 5 5 125
terlambat tertukar identifikasi
identitas
Staf RS dan
Penunggu bayi Bisa
Staf bebas masuk
belum memakai disalahgunakan Pengendalian
5 ke ruang 1 3 5 15
tanda identitas oleh orang yang akses masuk
perawatan bayi
khusus di ruang tidak berhak
perawatan bayi
Tidak ada Tidak mengetahui Tidak bisa
pemantau (CCTV) segala aktivitas di merekam Realisasi
6 5 5 5 125
untuk aktivitas di ruang perawatan seluruh wajah pemasangan CCTV
Perinatologi bayi pengunjung
Pengendalian
Tingkat
Belum ada teralis akses masuk Pengadaan
keamanan
7 di ruang ruang perawatan 5 5 anggaran 5 125
observasi belum
bayi belum pemasangan teralis
maksimal
terjamin
Potential Failure Potential Causes for Potential Effects
No Likelihood Severity Current Controls Detection RPN
Mode Failure of Failure
Tidak ada Pengendalian Penempatan
Sulit memantau
pembatasan akses masuk satuan
8 aktivitas 5 5 5 125
akses pengunjung pengamanan di
pengunjung pengunjung
tidak maksimal ruang perawatan
 Kerugian dari
Tidak ada alarm Tidak mengetahui Usulan
pihak rumah
9 tanda adanya tanda 5 5 pemasangan 5 125
sakit dan
peringatan bahaya peringatan alarm
keluarga korban
Pengendalian
Tingkat
Belum memiliki akses masuk Usulan
keamanan
10 perangkat kunci ruang perawatan 3 3 pemasangan kunci 3 27
belum
elektronik bayi belum elektronik
maksimal
terjamin
Tidak ada
Belum ada Tidak ada Sosialisai
standar
11 sistem code koordinasi sistem 5 5 pembentukan 5 125
penanganan
pink code pink kode pink
penculikan bayi
Menyerahkan
Belum ada bayi bukan
surat serah kepada orang
Salah dalam serah Perbaikan SPO
12 terima bayi ke 5 tua atau 5 5 125
terima bayi serah terima bayi
orang tua keluaga yg
kandung berhak
menerima
Belum ada
Penempatan
petugas Tidak ada Mudah
satuan 125
13 keamanan di pengawas aktifitas 5 melakukan 5 5
pengamanan di
ruang pengunjung penculikan bayi
ruang perawatan
perawatan
PROSES BARU PENCEGAHAN PENCULIKAN BAYI

ACTION PLAN
Action to Resourse
Implementasion Implementasion Implementasion
No Failure Mode Cause Recomendasion achieve requilred
by whom by when of the place
recomendation (time)
 Belum ada Setiap Bayi lahir
Gelang identitas Ruang
kelahiran langsung
gelang menunggu Bidang Agustus perinatologi
1 bayi dipasang pasang SPO
identitas petugas YanMed 2017 dan
gelang gelang
permanen pendaftaran kebidanan
identitas identitas
Tidak ada Pemasangan
Pengadaan Ruang
pemantau CCTV
Pemantau/CCTV CCTV diruang Oktober perinatologi
2 (CCTV) untuk diruang IPSRS Usulan
tidak ada perawatan 2017 dan
aktivitas di perawatan
bayi kebidanan
Perinatologi bayi
Pemasangan Sudah ada
Belum ada Ruang
teralis anggaran
teralis di Belum ada perinatologi
3 anggaran untuk IPSRS Tahun 2018 Usulan
ruang anggaran dan
tahun pemasangan
observasi kebidanan
berikutnya teralis
Tidak ada
Belum ada Menempatkan Bagian
pembatasan Ada petugas September Satuan
4 petugas petugas Umum dan Usulan
akses keamanan 2017 pengamanan
keamanan keamanan Kepegawaian
pengunjung
Belum ada Sosialisasi Sosialisasi Seluruh
Ketidaktahuan Manajemen September
5 sistem code pembentukan pembentukan Lingkungan SPO
petugas RS 2017
pink tim kode pink tim kode pink RS
Belum ada
Ruang
surat serah Belum tersedia Membuat Menyediakan
Bidang perinatologi
6 terima bayi surat serah surat serah surat serah Oktober 201 SPO
YanMed dan
ke orang tua terima bayi terima bayi terima bayi
kebidanan
kandung

RE DESIGN FMEA
No Sebelum Redesign Sesudah Redesign
Tidak ada pemantau (CCTV) untuk aktivitas di Pemasangan Pemantau ( CCTV ) di ruang
1
Perinatologi dan kebidanan perinatologi dan kebidanan
Pemasangan teralis di seluruh jendela ruang
2 Belum ada teralis di ruang observasi
perinatologi dan ruang kebidanan
3 Belum ada sistem code pink Pengaktifan kode pink
Belum ada serah terima jumlah bayi untuk Petugas keamanan melakukan serah terima jumlah
4
bagi petugas keamanan bayi pada saat operan jaga
Membuat surat serah terima bayi dari
5 Belum ada surat serah terima bayi
perawat/bidan kepada orang tua bayi

EVALUASI RPN RE- DESIGN

No Sebelum Redesign L S D RPN Sesudah Redesign L S D RPN
Tidak ada pemantau
Pemasangan Pemantau ( CCTV ) di
1 (CCTV) untuk aktivitas di 4 3 3 36
5 5 5 125 ruang perinatologi dan kebidanan
Perinatologi
Pemasangan teralis di seluruh jendela
Belum ada teralis di ruang
2 ruang perinatologi dan ruang 3 5 5 75
observasi 5 5 5 125
kebidanan
Belum ada sistem code
3 5 5 5 125 Pengaktifan kode pink 3 3 3 27
pink
Tidak ada petugas Menempatkan petugas keamanan di
4 5 5 5 125 1 1 2 4
keamanan ruang perawatan bayi
Belum ada surat serah Membuat surat serah terima bayi dari
5 5 5 5 125 4 3 23 36
terima bayi perawat/bidan kepada orang tua bayi
 BAB IV

PENUTUP

Dengan adanya metode FMEA pada proses pencegahan penculikan bayi di

RSUD Sultan Imanuddin penyebab kegagalan yang potensial, efek yang
akan ditimbulkan dari sistem, desain produk dan proses pencegahan
penculikan bayi dapat teridentifikasi dan dievaluasi guna menetapkan
proses baru pencgahan penculikan bayi di RSUD Sultan Imanuddin untuk
mengurangi resiko cedera,meminimalkan bahaya dan kerugian pada
pasien,pengunjung, karyawan Rumah Sakit dan organisasinya untuk
menciptakan lingkungan yang aman.