PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT INDERA

Jln. Angsoka Nomor 8 Denpasar Telp. 0361-243350. Fax 0361- 228821
DENPASAR

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

NOMOR 445/09/RSI/2015

TENTANG

RETENSI DAN PENYUSUTAN ARSIP NON REKAM MEDIS

PADA RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI.

DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dan memperlancar

penyelenggaraan tata kearsipan non rekam medis pada
Rumah Sakit Indera Provinsi Bali perlu dilakukan penetapan
Retensi dan Penyusutan Arsip Non Rekam Medis pada Rumah
Sakit Indera provinsi Bali;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Retensi dan
Penyusutan Arsip Non Rekam Medis pada Rumah Sakit Indera
provinsi Bali;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tengara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1649);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);

3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5071);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

pelaksanaan Undang – Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5286);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah;
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Dalam
Negeri;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012

tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementrian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;

8. Peraturan Gubernur Bali Nomor 5 Tahun 2011 Tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Bali;

9. Peraturan Gubernur Bali Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata

Kearsipan Pemerintah Provinsi Bali;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG RETENSI DAN

PENYUSUTAN ARSIP NON REKAM MEDIS PADA RUMAH
SAKIT INDERA PROVINSI BALI.

KESATU : Retensi arsip Non Rekam Medis sebagaimana dimaksud yaitu

jangka waktu penyimpanan yang wajib dilakukan terhadap suatu
jenis arsip non rekam medis.

KEDUA : Penyusutan Arsip Non Rekam Medis sebagaimana dimaksud

merupakan kegiatan pengurangan jumlah arsip non rekam medis
dengan cara pemindahan arsip in aktif dari unit pengelola ke unit
kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak memiliki nilai guna dan
penyerahan arsip statis ke lembaga kearsipan.

KETIGA : Retensi dan Penyusutan Arsip Non Rekam Medis Pada Rumah
Sakit Indera Provinsi Bali yang tertuang dalam Jadwal Retensi
Arsip (JRA) dan Penyusutan Arsip sebagaimana dimaksud dalam
diktum Kesatu dan Kedua merupakan lampiran yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Denpasar
Pada tanggal 4 Pebruari 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA
PROVINSI BALI

Dr. NI MADE YUNITI , MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610810 198803 2 004
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI

TANGGAL 4 Pebruari 2015 NOMOR 445/09/RSI/2015

TENTANG

RETENSI DAN PENYUSUTAN ARSIP NON REKAM MEDIS

PADA RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI.

I. JADWAL RETENSI ARSIP (JRA) PADA RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
A. PERENCANAAN

JANGKA WAKTU
No JENIS ARSIP PENYIMPANAN (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Pokok-pokok kebijakan dan strategi
pembangunan

a. Rencana pembangunan jangka Selama 4 tahun Permanen

panjang/master plan (RPJP) Berlaku

b. Rencana Pembangunan Jangka Selama 4 tahun Permanen

Menengah (RPJM) Berlaku

c. Penyelenggaraan Musyawarah 1 tahun 2 tahun Dinilai kembali

Perencanaan Pembangunan

2 Program Kerja Tahunan

a. Usulan Program Satuan 2 tahun 2 tahun Musnah, kecuali draft akhir

Organisasi/Kerja beserta data masuk program kerja tahunan

b. Program Kerja Tahunan 1 tahun 2 tahun Musnah, setelah masuk

Organisasi/Kerja program kerja tahunan

3 Penetapan/ Kontrak Kinerja

a. Rumah Sakit 3 tahun 4 tahun permanen

b. Pimpinan Satuan Organisasi/ Kerja 3 tahun 4 tahun Musnah, kecuali eselon II

Permanen

4 Laporan
a. Harian, Mingguan, Bulanan, Triwulan, 1 tahun 1 tahun Musnah setelah menjadi laporan
Semesteran. tahunan.

b. Tahunan 5 tahun 5 tahun Dinilai kembali

5 Evaluasi Program 3 tahun 4 tahun Dinilai kembali

B. HUKUM
JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
No JENIS ARSIP (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Rancangan Peraturan Perundang- Sampai dengan 5 tahun Permanen
undangan diundangkan

2 Peraturan Selama berlaku 5 tahun Permanen

3 Keputusan Selama berlaku 5 tahun Permanen

4 Instruksi Selama berlaku 5 tahun Dinilai kembali kecuali

bersifat permanen

5 Perjanjian Kerjasama (PKS) Selama berlaku 5 tahun Dinilai kembali, kecuali

bersifat permanen

6 Surat Perintah 1 tahun setelah 2 tahun Dinilai kembali

pelaksanaan

7 Panduan/Pedoman dan Standar 3 tahun 5 tahun Dinilai Kembali, Asli

Prosedur Operasional (SPO) permanen hasil cetak
musnah

8 Dokumen Hukum Sampai dengan tidak - musnah

berlaku

9 Sosialisasi/Penyuluhan 2 tahun setelah 3 tahun Musnah kecuali master

pelaksanaan dinilai kembali

10 Bantuan/konsultasi Hukum 1 tahun setelah 3 tahun Dinilai kembali

diperoleh kepas tian
hukum

C. ORGANISASI DAN KETATA LAKSANAAN

JANGKA WAKTU PENYIMPANAN

No JENIS ARSIP (RETENSI) KETERANGAN

AKTIF INAKTIF
1 Struktur Organisasi Rumah Sakit Indera Selama berlaku 5 tahun Disesuaikan dengan
Provinsi Bali Perda. Permanen

2 Urain Jabatan dan Tata kerja Selama berlaku 5 tahun Disesuaikan dengan
Pergub. Permanen

3 Standar Kompetensi Jabatan Struktural Selama berlaku 5 tahun Permanen

dan Fungsional

4 Pembinaan dan evaluasi organiasi 1 tahun 5 tahun Dinilai kembali

D. ADMINISTRASI DAN KEARSIPAN

JANGKA WAKTU
No JENIS ARSIP PENYIMPANAN (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Administrasi Rumah Sakit 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali, musnah
2 Administrasi Aparatur Sipil Negara (ASN) Selama ASN 2 tahun Asli dinilai kembali,
ybs masih aktif copyan dimusnah- kan
3 Administrasi kepegawaian 2 tahun 3 tahun Dinilai Kembali, musnah
2 Penyimpanan dan pemeliharaan arsip Selama dipergu 2 tahun musnah
nakan
3 Persetujuan jadwal Retensi Arsip Sampai 3 tahun permanen
ditetapkan
4 Layanan Arsip Selama berlaku 2 tahun musnah
 5 Penyusutan arsip Selama berlaku 2 tahun musnah
6 Penyerahan arsip statis 2 tahun 3 tahun permanen
7 Pembinaan Kearsipan 2 tahun 3 tahun musnah

E. KETATAHUSAHAAN DAN KERUMAHTANGGAAN

JANGKA WAKTU
No JENIS ARSIP PENYIMPANAN (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Telekomunikasi 2 tahun 3 tahun Musnah

2 Perjalanan Dinas 2 tahun 3 tahun musnah

3 Administrasi 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali, musnah

4 Risalah / notulen rapat 1 tahun 4 tahun Dinilai kembali, musnah

5 Penyedian konsumsi dan akomodasi 2 tahun - musnah

6 Pengurusan kendaraan dinas 2 tahun 2 tahun musnah

7 Pengurusan kehilangan dan masalah 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali

kendaraan

8 Pemeliharaan Gedung dan taman 2 tahun 3 tahun musnah

9 Pengelolaan jaringan listrik, air, telepon, dan 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali, musnah
komputer:
10 Ketertiban dan keamanan 2 tahun 3 tahun musnah

11 Administrasi pengelolaan parkir 2 tahun 3 tahun musnah

F. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
No JENIS ARSIP (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Pedoman-pedoman kediklatan Selama berlaku 10 th Asli permanen hasil cetak
musnah

2 Kurikulum-kurikulum diklat Setelah menjadi pedo 4 tahun permanen

man

3 Modul-modul diklat Selama berlaku 4 tahun permanen

4 Panduan fasilitator Selama berlaku 5 tahun permanen

5 Saran/Rekomendasi penyelenggaraan 1 tahun 2 tahun Musnah

diklat
6 Notulen Sosialisasi/Rapat koordinasi 1 tahun 2 tahun musnah

7 Akreditasi Selama berlaku 10 tahun permanen

8 Sertifikasi Sumberdaya Manusia Selama berlaku 10 tahun permanen

G. TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
No JENIS ARSIP (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1. Strategis master plan Pembangunan Selama berlaku 5 tahun permanen
Sistem Informasi
2. Dokumentasi Arsitektur 1 tahun 5 tahun Dinilai kembali

3. Dokumentasi Implementasi 1 tahun 5 tahun Dinilai kembali

4. Perekaman dan pemutahiran Data 1 tahun 2 tahun musnah

 5. Migrasi Sistem Aplikasi dan data 1 tahun 3 tahun Dinilai kembali

6. Dokumentasi hosting 1 tahun 3 tahun Dinilai kembali

7. Layanan Back-up Data Digital 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali

H. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
No JENIS ARSIP (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Keamanan 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali

2 Ketertiban 2 tahun 3 tahun Dinilai kembali

I. PEKERJAAN UMUM
JANGKA WAKTU PENYIMPANAN
No JENIS ARSIP (RETENSI) KETERANGAN
AKTIF INAKTIF
1 Bangunan Sampai diperbaharui 2 tahun Asli permanen

2 Inventaris bangunan kepunyaan dan Selama masih dimiliki 2 tahun vital

atau yang dikuasai oleh pemerintah
II. PENYUSUTAN ARSIP NON REKAM MEDIS PADA RUMAH SAKIT INDERA
PROVINSI BALI.

A. Contoh Formulir tentang DAFTAR ARSIP NON REKAM MEDIS YANG DAPAT
DIMUSNAHKAN

PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT INDERA
Jln. Angsoka Nomor 8 Denpasar Telp. 0361-243350. Fax 0361- 228821
DENPASAR

DAFTAR ARSIP NON REKAM MEDIS YANG DAPAT DIMUSNAHKAN

No Tgl/Bln/Tahun Kode & Pokok Jenis Fisik Jumlah Keterangan

Urut Berkas Masalah Berkas

1 2 3 4 5 6

Denpasar; ………………………..

Kepala Unit ……………………..

Pangkat ……………………………..

NIP:
B. Contoh BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT INDERA
Jln. Angsoka Nomor 8 Denpasar Telp. 0361-243350. Fax 0361- 228821
DENPASAR

BERITA ACARA PESMUNAHAN ARSIP

Nomor 445/……./Pemusnahan/RSI/20…

Pada hari ini ……………, tanggal…………………….yang bertanda tangan di

bawah ini, berdasarkan surat……….Nomor……..tanggal………..surat Tugas
Nomor………Tanggal ……….,telah melakukan pemusnahan arsip-arsip tercantum
dalam daftar terlampir dengan cara :

a. Penghancuran
b. Pembakaran
c. Peleburan secara kimia
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMUSNAHAN:

1. ………………………………………..Ketua 1………………….

2. ………………………………………..Sekretaris 2…………………

3. ……………………………………….Anggota 3…………………

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Pebruari 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT INDERA

PROVINSI BALI,

Dr. NI MADE YUNITI, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610810 198803 2 004