RAHASIA

Catatan:
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal Sebab Kematian Maternal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian Kasus
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Penyebab kematian yang mendasari Kondisi lain yang berkontribusi
Kasus 1
Jumlah kematian ibu sampai bulan ini: ________ Jumlah kematian ibu yang dikaji: ____________ Kasus 2
Kasus 3
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor-
masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji Kasus 4
Kasus 5
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Kasus 6
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Meninggal saat hamil:
1. Trimester 1 3. Trimester 3 Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
2. Trimester 2
Meninggal saat melahirkan [Y] [T] Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Meninggal selama nifas: Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. 1-2 hari, 3. 8-28 hari
2. 2. 3-7 hari, 4. 29-42 hari 1. Ya
Usia ibu saat meninggal: 2. Tidak
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun 3. Tidak dapat dinilai
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun
4. 25-34 tahun Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
Status gravida ibu: untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 ini
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
3. Per abdominam/Sectio Caesarea
4. Tidak diketahui Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
0
Lama perawatan di faskes terakhir: pasien tetap meninggal)
1. ≤ 24 jam
2. 2-7 hari Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
3. ≥ 8 hari 1
terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
2. Tidak lengkap 2
outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
3. Tidak dapat dinilai
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
 Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
• Laboratorium • _________________________
Tatalaksana penyakit utama tidak ad- Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
ekuat • Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan • _________________________
Pemantauan/follow-up tidak adekuat • Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi da- • _________________________
lam perawatan pasien
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP • _________________________
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat • Transfusi darah
Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia • Kamar operasi
Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya • ICU merespon konsultasi
• _________________________
• _________________________
Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya: ________

Tanggal pengkajian: _____ / ______ / ________

Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU

Group 1: Pregnancy with abortive outcome Group 4: Pregnancy-related infection Group 7: Non-obstetric complications
Ectopic pregnancy Infections of genitourinary tract in pregnancy Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth
Hydatidiform mole Infection of amniotic sac and membranes and the puerperium
Other abnormal products of conception Other infection during labour Diabetes mellitus in pregnancy
Spontaneous abortion Puerperal sepsis Maternal infectious and parasitic diseases classifiable
Medical abortion Other puerperal infections elsewhere but complicatingpregnancy, childbirth and the
Other abortion Infections of breast associated with childbirth puerperium
Unspecified abortion Tuberculosis complicating pregnancy, childbirth and the
Failed attempted abortion puerperium
Group 5: Other obstetric complications
Syphilis complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance
Gonorrhoea complicating pregnancy, childbirth and the
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the Late vomiting of pregnancy
puerperium
puerperium Venous complications in pregnancy
Diabetes mellitus in pregnancy Other infections with a predominantly sexual mode of
Catatan: Kode O10, pre-existing hypertension termasuk dalam
kelompok Group 7 Liver disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium transmission complicatingpregnancy, childbirth and the
Pre-existing hypertensive disorder with superimposed Other obstetric trauma puerperium
proteinuria Retained placenta and membranes, without haemorrhage Viral hepatitis complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] oedema and proteinuria Other complications of obstetric surgery and procedures puerperium
without hypertension Venous complications in the puerperium Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] hypertension without Obstetric embolism puerperium
significant proteinuria Complications of the puerperium, not elsewhere classified Protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significant (X60- puerperium
proteinuria X84) Human immunodeficiency [HIV] disease complicating
Eclampsia pregnancy, childbirth andthe puerperium
Unspecified maternal hypertension Other maternal infectious and parasitic diseases
Group 6: Unanticipated complications of management complicating pregnancy,childbirth and the
Complications of anaesthesia during pregnancy
puerperium
Group 3: Obstetric Haemorrhage Complications of anaesthesia during labour and delivery
Haemorrhage in early pregnancy Complications of anaesthesia during the puerperium Unspecified maternal infectious or parasitic disease
Placental disorders complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Placenta praevia Other maternal diseases classifiable elsewhere but
Kematian ibu karena COVID19
Premature separation of placenta [abruptio placentae] complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
COVID19, virus identified
Antepartum haemorrhage, not elsewhere classified
COVID19, virus not identified Group 8: Unknown/undetermined
Labour and delivery complicated by intrapartum haemorrhage,
not elsewhereclassified Obstetric death of unspecified cause
Other obstetric trauma Diabetes mellitus in pregnancy
Postpartum haemorrhage
 RAHASIA

Catatan:
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal Sebab Kematian Perinatal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Kasus Penyebab kematian Kondisi lain yang ber-
Kondisi utama ibu (A) Kondisi ibu lainnya (B)
utama (A) kontribusi (B)
Jumlah lahir mati sampai bulan ini: ________ Jumlah lahir mati yang dikaji: ____________
Jumlah kematian neonatal sampai bulan ini: _____ Jumlah kematian neonatal yang dikaji: _______ Kasus 1
Kasus 2
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor-
Kasus 3
masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji
Kasus 4
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Kasus 5
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Kematian perinatal: Kasus 6
1. Lahir mati antepartum
2. Lahir mati intrapartum Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
3. Kematian neonatus dini
4. Kematian neonatus lanjut Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Usia kehamilan saat janin meninggal atau ne-
onatus dilahirkan Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. ≤ 28 minggu 4. 37—41 minggu
2. 29—31 minggu 5. ≥ 42 minggu 1. Ya
3. 32—36 minggu 2. Tidak
Berat badan janin/neonatus saat lahir 3. Tidak dapat dinilai
1. < 1.000 g 4. 2.500—3.999 g
2. 1.000—1.499 g 5. ≥ 4.000 g Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
3. 1.500—2.499 g
Usia ibu saat janin/neonatus meninggal: untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun ini
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun
4. 25-34 tahun Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
Status gravida ibu
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih 0
pasien tetap meninggal)
Cara persalinan: Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
1. Pervaginam normal 1
2. Forceps/vacuum ekstraksi terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
3. Per abdominam/Sectio Caesarea
4. Tidak diketahui Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
2
Lama perawatan di faskes terakhir: outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
1. ≤ 24 jam 2. 2-7 hari 3. ≥ 8 hari
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
Kelengkapan data untuk pengkajian 3
1. Lengkap 3. Tidak dapat dinilai (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
2. Tidak lengkap
 Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
• Laboratorium • _________________________
Tatalaksana penyakit utama tidak ad- Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
ekuat • Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan • _________________________
Pemantauan/follow-up tidak adekuat • Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi da- • _________________________
lam perawatan pasien
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP • _________________________
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat • Transfusi darah
Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia • Kamar operasi
Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya • NICU merespon konsultasi
• _________________________
• _________________________
Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya: ________

Tanggal pengkajian: _____ / ______ / ________

Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________ Nama: ________________________________

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL

LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi
Malformasi, deformasi dan Malformasi, deformasi dan abnormalitas 1. Plasenta previa P02
Complication 2. Other forms of placental separation and
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
Infeksi P35, P37, P39, A50 Disorders related to fetal growth cord and 3. Placental dysfunction, infarction, insufficiency
Intepartum hypoxia P20 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal-placental transfusion syndromes
5. Prolaps cord, other compression of umbilical cord
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, P55, Komplikasi kejadian intrapartum P20, P21 6. Chorioamnionitis
(termasuk kode spesifik untuk P56, P60, P61, Convulsion and disorders of cerebral status P90, P91 7. Other complications of membranes
Infeksi P23, P35—P39 P01
kelainan hemorrhagic dan hematologis P70, P75, P77, 2.
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, Misc N7 Respiratory and cardiovascular disorders P22, P24—P29
3.
N8 Kondisi neonatus lainnya (termasuk kode P50—P61, 4.
antepartum)
spesifik untuk periode neonatal mulai dari P70—P78, 5.
Disorders related to fetal growth 6. Kematian ibu
kelainan hemorrhagic dan hematologis, P80—P83,
Antepartum death of unspecified P95 7. Malpresentation before labour
transitory endocrine and metabolic P92—P94
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnya
disorders yang spesifik untuk janin dan 1. Breech delivery and extraction P03
neonatus, berbagai kondisi yang 2. Other malpresentation, malposition and
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan disproportion during labour and delivery
suhu tubuh janin dan neonatus, serta 3. Forceps delivery/vacuum extraction
Penyakit/kondisi 4. Caesarean delivery
kondisi-kondisi lainnya yang timbul di
Malformasi, deformasi dan 5. Precipitate delivery
periode neonatal 6. Preterm labour and delivery
abnormalitas kromosom kongenital N9 Bayi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7. Other complications of labour and delivery,
N10 Lainnya (miscellaneous) *P96.4 including termination of pregnancy
1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
N11 Neonatal death of unspecified cause P96
2. Gestational hypertension P04
Kejadian intrapartum akut P20. 3. Other hypertensive disorders
Infeksi P35, P37, P39, A50 Kematian perinatal karena COVID19 4. Renal and urinary tract diseases
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, COVID19, virus identified 5. Infectious and parasitic disease
6. Circulatory and respiratory disease
(termasuk kode spesifik untuk kelainan P55, P56, COVID19, virus not identified 7. Nutritional disorders
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 8. Trauma
9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartum) P70, P96, 10. Prosedur medis lainnya
11. Maternal diabetes, termasuk gestational diabetes
Disorders related to fetal growth P05, P07, P08 12. Maternal anaesthesia and analgesia
13. Maternal medication
I7 Intrapartum death of unspecified P95. 14. Tobacco/alcohol/drugs of addiction
cause 15. Nutritional chemical substances
16. Environmental chemical substances
17. Unspecified maternal condition
Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan (ibu
sehat)