RAHASIA

Catatan:
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal Sebab Kematian Maternal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian Kasus
Penyebab kematian yang mendasari Kondisi lain yang berkontribusi
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan
Kasus 1
Jumlah kematian ibu sampai bulan ini: Jumlah kematian ibu yang dikaji: Kasus 2
Kasus 3
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor- masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji
Kasus 4
Kasus 5
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Kasus 6
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Meninggal saat hamil:
1. Trimester 1 3. Trimester 3
2. Trimester 2 Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Meninggal saat melahirkan [Y] [T] Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Meninggal selama nifas: Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. 1-2 hari, 3. 8-28 hari
2. 2. 3-7 hari, 4. 29-42 hari 1. Ya
Usia ibu saat meninggal: 2. Tidak
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun 3. Tidak dapat dinilai
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun
4. 25-34 tahun Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
Status gravida ibu: untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih ini
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi
3. Per abdominam/Sectio Caesarea Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
4. Tidak diketahui Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
Lama perawatan di faskes terakhir: 0
1. ≤ 24 jam pasien tetap meninggal)
2. 2-7 hari Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
3. ≥ 8 hari 1
Kelengkapan data untuk pengkajian terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
1. Lengkap Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
2. Tidak lengkap 2
3. Tidak dapat dinilai outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Faktor Medis yang Terkait Kasus Faktor Medis yang Terkait Kasus Faktor Non-medis yang Terkait Kasus Faktor Non-medis yang Terkait Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
Tatalaksana penyakit utama tidak ad-  Laboratorium Tidak mengikuti anjuran pengobatan/ 
ekuat  Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan 
Pemantauan/follow-up tidak adekuat  Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi da- 
lam perawatan pasien
Keterlambatan memulai pengobatan  AMHP/BMHP 
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat  Transfusi darah Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia  Kamar operasi Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya merespon konsultasi
 ICU


Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya:
1. Penguatan pemantaun pada Masa Nifas dan Neonatus 1 2,4 1 Kepala Puskesmas - -
melalui zero reporting dan aplikasi ekohort

2. Penatalaksanaan Kasus emergensi maternal di UGD 2 1,3 1 PJ UGD

3. Pemantauan perawatan BBL (KN2 dan KNL ), dalam 2 1,4 1 Kepala Puskesmas
bentuk edukasi dan pendampingan oleh petugas
puskesmas
4. Penguatan Skrining Layak Hamil 1,2 1,2,3,4,5,6,7,8 2 Kepala Dinas Kesehatan

5. Peningkatan pengetahuan ibu hamil melalu kelas ibu 1,2 1,2,3 1 Kepala Dinas Kesehatan
hamil

Tanggal pengkajian: / /

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU
Group 1: Pregnancy with abortive outcome Group 4: Pregnancy-related infection Group 7: Non-obstetric complications
Ectopic pregnancy Infections of genitourinary tract in pregnancy Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth
Hydatidiform mole Infection of amniotic sac and membranes and the puerperium
Other abnormal products of conception Other infection during labour Diabetes mellitus in pregnancy
Spontaneous abortion Puerperal sepsis Maternal infectious and parasitic diseases classifiable
Medical abortion Other puerperal infections elsewhere but complicatingpregnancy, childbirth and the
Other abortion Infections of breast associated with childbirth
puerperium
Unspecified abortion
Failed attempted abortion Tuberculosis complicating pregnancy, childbirth and the
puerperium
Group 5: Other obstetric complications Syphilis complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance Gonorrhoea complicating pregnancy, childbirth and the
Late vomiting of pregnancy puerperium
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the
Venous complications in pregnancy
puerperium Other infections with a predominantly sexual mode of
Diabetes mellitus in pregnancy
Catatan: Kode O10, pre-existing hypertension termasuk dalam transmission complicatingpregnancy, childbirth and
kelompok Group 7 Liver disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
Other obstetric trauma the puerperium
Pre-existing hypertensive disorder with superimposed
Retained placenta and membranes, without haemorrhage Viral hepatitis complicating pregnancy, childbirth and the
proteinuria
Other complications of obstetric surgery and procedures puerperium
Gestational [pregnancy-induced] oedema and proteinuria
Venous complications in the puerperium Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the
without hypertension
Obstetric embolism puerperium
Gestational [pregnancy-induced] hypertension without
Complications of the puerperium, not elsewhere classified Protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the
significant proteinuria
(X60- puerperium
Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significant
X84) Human immunodeficiency [HIV] disease complicating
proteinuria
Eclampsia pregnancy, childbirth andthe puerperium
Unspecified maternal hypertension Other maternal infectious and parasitic diseases
Group 6: Unanticipated complications of management complicating pregnancy,childbirth and the
Complications of anaesthesia during pregnancy puerperium
Group 3: Obstetric Haemorrhage Complications of anaesthesia during labour and delivery Unspecified maternal infectious or parasitic disease
Haemorrhage in early pregnancy Complications of anaesthesia during the puerperium complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Placental disorders Other maternal diseases classifiable elsewhere but
Placenta praevia
Kematian ibu karena COVID19 complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Premature separation of placenta [abruptio placentae]
Antepartum haemorrhage, not elsewhere classified COVID19, virus identified
COVID19, virus not identified
Labour and delivery complicated by intrapartum Group 8: Unknown/undetermined
haemorrhage, not elsewhereclassified Obstetric death of unspecified cause
Other obstetric trauma
Postpartum haemorrhage Diabetes mellitus in pregnancy
 RAHASIA

Catatan:
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal Sebab Kematian Perinatal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Kasus Penyebab kematian Kondisi lain yang ber-
Kondisi utama ibu (A) Kondisi ibu lainnya (B)
utama (A) kontribusi (B)
Jumlah lahir mati sampai bulan ini: Jumlah lahir mati yang dikaji:
Jumlah kematian neonatal sampai bulan ini: Kasus 1
Jumlah kematian neonatal yang dikaji:
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor- masi yangKasus 2
tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji
Kasus 3
Kasus 4
Kasus 5
Kasus 6
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak dapat dinilai
Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
ini
 Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Kematian perinatal:
1. Lahir mati antepartum
2. Lahir mati intrapartum
3. Kematian neonatus dini
4. Kematian neonatus lanjut
Usia kehamilan saat janin meninggal atau ne-
onatus dilahirkan
1. ≤ 28 minggu 4. 37—41 minggu
2. 29—31 minggu 5. ≥ 42 minggu
3. 32—36 minggu
Berat badan janin/neonatus saat lahir
1. < 1.000 g 4. 2.500—3.999 g
2. 1.000—1.499 g 5. ≥ 4.000 g
3. 1.500—2.499 g
Usia ibu saat janin/neonatus meninggal:
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun
4. 25-34 tahun
Status gravida ibu
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi
3. Per abdominam/Sectio Caesarea
4. Tidak diketahui
Lama perawatan di faskes terakhir:
1. ≤ 24 jam 2. 2-7 hari 3. ≥ 8 hari
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap 3. Tidak dapat dinilai
2. Tidak lengkap

Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar

Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
0
pasien tetap meninggal)
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
1
terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
2
outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Faktor Medis yang Terkait Kasus Faktor Medis yang Terkait Kasus Faktor Non-medis yang Terkait Kasus Faktor Non-medis yang Terkait Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
Tatalaksana penyakit utama tidak ad-  Laboratorium Tidak mengikuti anjuran pengobatan/ 
ekuat  Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan 
Pemantauan/follow-up tidak adekuat  Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi da- 
lam perawatan pasien
Keterlambatan memulai pengobatan  AMHP/BMHP 
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat  Transfusi darah Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia  Kamar operasi Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya merespon konsultasi
 NICU


Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya:
6. Penerapan SOP skrining gula darah pada BBL dengan 1 3 2 Kepala Dinas Kesehatan
resiko tinggi

7. Skrining Faktor Resiko adanya infeksi terhadap proses 1 3 2 Kepala Dinas Kesehatan
persalinan

Tanggal pengkajian: / /

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL

LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi
Malformasi, deformasi dan Malformasi, deformasi dan abnormalitas 1. Plasenta previa P02
Complication 2. Other forms of placental separation and
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
Infeksi P35, P37, P39, A50 Disorders related to fetal growth cord and 3. Placental dysfunction, infarction, insufficiency
Intepartum hypoxia P20 Trauma lahir P10—P15 membranes 4. Fetal-placental transfusion syndromes
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, P55, Komplikasi kejadian intrapartum P20, P21 5. Prolaps cord, other compression of umbilical cord
6. Chorioamnionitis
(termasuk kode spesifik untuk P56, P60, P61, Convulsion and disorders of cerebral status P90, P91 7. Other complications of membranes
kelainan hemorrhagic dan hematologis P70, P75, P77, Infeksi P23, P35—P39 P01
N7 Respiratory and cardiovascular disorders P22, P24—P29 2.
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, Misc 3.
N8 Kondisi neonatus lainnya (termasuk kode P50—P61,
antepartum) 4.
spesifik untuk periode neonatal mulai dari P70—P78, 5.
Disorders related to fetal growth
kelainan hemorrhagic dan hematologis, P80—P83, 6. Kematian ibu
Antepartum death of unspecified P95
transitory endocrine and metabolic P92—P94 7. Malpresentation before labour
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnya
disorders yang spesifik untuk janin dan
1. Breech delivery and extraction P03
neonatus, berbagai kondisi yang
2. Other malpresentation, malposition and
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan disproportion during labour and delivery
Penyakit/kondisi suhu tubuh janin dan neonatus, serta 3. Forceps delivery/vacuum extraction
kondisi-kondisi lainnya yang timbul di 4. Caesarean delivery
Malformasi, deformasi dan periode neonatal 5. Precipitate delivery
abnormalitas kromosom kongenital 6. Preterm labour and delivery
N9 Bayi berat lahir rendah dan prematuritas P07 7. Other complications of labour and delivery,
N10 Lainnya (miscellaneous) *P96.4 including termination of pregnancy
N11 Neonatal death of unspecified cause P96 1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
Kejadian intrapartum akut P20. Kematian 2. Gestational hypertension P04
Infeksi P35, P37, P39, A50 3. Other hypertensive disorders
P50, P52, 4. Renal and urinary tract diseases
Kondisi intrapartum spesifik lainnya 5. Infectious and parasitic disease
(termasuk kode spesifik untuk kelainan P55, P56, 6. Circulatory and respiratory disease
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 7. Nutritional disorders
8. Trauma
neonatus selama periode intrapartum) P70, P96, 9. Prosedur bedah
10. Prosedur medis lainnya
Disorders related to fetal growth P05, P07, P08 11. Maternal diabetes, termasuk gestational diabetes
perinatal karena COVID19 12. Maternal anaesthesia and analgesia
I7 Intrapartum death of unspecified P95. COVID19, virus identified 13. Maternal medication
cause COVID19, virus not identified 14. Tobacco/alcohol/drugs of addiction
15. Nutritional chemical substances
16. Environmental chemical substances
17. Unspecified maternal condition
Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan
(ibu sehat)