RAHASIA

Catatan: Sebab Kematian Maternal

1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal Kasus
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian Penyebab kematian yang mendasari Kondisi lain yang berkontribusi
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan
Kasus 1 Eklamsi Post Date, Pre eklamsi
Jumlah kematian ibu sampai bulan ini:5 Jumlah kematian ibu yang dikaji. 2
Kasus 2 SyOCK HIPOVOLEMIK PERDARAHAN

Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor-
Kasus 3
masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji
Kasus 4
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus Kasus 5
Meninggal saat hamil: Kasus 6
1. Trimester 1 3. Trimester 3 3 3
2. Trimester 2
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
Meninggal saat melahirkan [Y] [T]
Meninggal selama nifas: 1 Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
1. 1-2 hari, 3. 8-28 hari 1 1
2. 2. 3-7 hari, 4. 29-42 hari Apakah kematian ini dapat dicegah?
Usia ibu saat meninggal: 1. Ya
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun 1 1
2. Tidak
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun 3 4
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun 3. Tidak dapat dinilai
4. 25-34 tahun
Status gravida ibu: Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 1 4 untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau 1 2
lebih ini
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi 3 3 Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
3. Per abdominam/Sectio Caesarea
4. Tidak diketahui Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
Lama perawatan di faskes terakhir: 0 pasien tetap meninggal)
1. ≤ 24 jam
2. 2-7 hari 43 jam 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
3. ≥ 8 hari 1 terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap 2 2 Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
2. Tidak lengkap 2 outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
3. Tidak dapat dinilai
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3 (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
 Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat 1 Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat 1 Menolak pengobatan/perawatan
 Laboratorium
Tatalaksana penyakit utama tidak ad- 2  Radiologi/pencitraan Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
ekuat perawatan yang diberikan
 Alat medis
Pemantauan/follow-up tidak adekuat 2 Kurangnya koordinasi/komunikasi da-
 AMHP/BMHP lam perawatan pasien 2
Keterlambatan memulai pengobatan 2  Transfusi darah
1 Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat  Kamar operasi
Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia  ICU
Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya merespon konsultasi

 LAMBAT RESPON

Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya:

Merubah pola pelayanan/Peningkatan Mutu 2 1 , 2, 3 1

Memperkuat koordinasi dengan jejaring 3 2, 2

3

UTD RS Giat dalam mencari Donor darah 3 3 1

8. UTD

Peningkatan program P4K terkait pendonor darah 3 7 1

8
Sistem rujukan dan trasfortasi 1, 3
Sistem pengumpulan data yang benar dan akurat 3 2, 3, 4 1

Tanggal pengkajian: 07 / 06 / 2023

Nama: Nama:
Tanda tangan: Tanda tangan:
Nama: Nama:
Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU
Group 1: Pregnancy with abortive outcome Group 4: Pregnancy-related infection Group 7: Non-obstetric complications
Ectopic pregnancy Infections of genitourinary tract in pregnancy Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth
Hydatidiform mole Infection of amniotic sac and membranes and the puerperium
Other abnormal products of conception Other infection during labour Diabetes mellitus in pregnancy
Spontaneous abortion Puerperal sepsis Maternal infectious and parasitic diseases classifiable
Medical abortion Other puerperal infections elsewhere but complicatingpregnancy, childbirth and the
Other abortion Infections of breast associated with childbirth puerperium
Unspecified abortion Tuberculosis complicating pregnancy, childbirth and the
Failed attempted abortion puerperium
Group 5: Other obstetric complications
Syphilis complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Hyperemesis gravidarum with metabolic disturbance
Gonorrhoea complicating pregnancy, childbirth and the
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the Late vomiting of pregnancy
puerperium
puerperium Venous complications in pregnancy
Other infections with a predominantly sexual mode of
Catatan: Kode O10, pre-existing hypertension termasuk dalam Diabetes mellitus in pregnancy
transmission complicatingpregnancy, childbirth and the
kelompok Group 7 Liver disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
Other obstetric trauma puerperium
Pre-existing hypertensive disorder with superimposed
proteinuria Retained placenta and membranes, without haemorrhage Viral hepatitis complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] oedema and proteinuria Other complications of obstetric surgery and procedures puerperium
without hypertension Venous complications in the puerperium Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] hypertension without Obstetric embolism puerperium
significant proteinuria Complications of the puerperium, not elsewhere classified Protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significant (X60- puerperium
proteinuria X84) Human immunodeficiency [HIV] disease
Eclampsia complicating pregnancy, childbirth andthe
Unspecified maternal hypertension puerperium
Group 6: Unanticipated complications of management Other maternal infectious and parasitic diseases
Complications of anaesthesia during pregnancy
complicating pregnancy,childbirth and the
Group 3: Obstetric Haemorrhage Complications of anaesthesia during labour and delivery
puerperium
Haemorrhage in early pregnancy Complications of anaesthesia during the puerperium
Unspecified maternal infectious or parasitic disease
Placental disorders
complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Placenta praevia
Kematian ibu karena COVID19 Other maternal diseases classifiable elsewhere but
Premature separation of placenta [abruptio placentae]
COVID19, virus identified complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Antepartum haemorrhage, not elsewhere classified
COVID19, virus not identified Group 8: Unknown/undetermined
Labour and delivery complicated by intrapartum haemorrhage,
not elsewhereclassified Obstetric death of unspecified cause
Other obstetric trauma Diabetes mellitus in pregnancy
Postpartum haemorrhage
 RAHASIA

Catatan:
Sebab Kematian Perinatal
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian Kasus
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Penyebab kematian Kondisi lain yang ber-
utama (A) kontribusi (B) Kondisi utama ibu (A) Kondisi ibu lainnya (B)

Jumlah lahir mati sampai bulan ini: 10 Jumlah lahir mati yang dikaji: 0
Kasus 1 Asfiksia
Jumlah kematian neonatal sampai bulan ini: 9 Jumlah kematian neonatal yang dikaji: 3
Kasus 2 Asfiksia BBLR
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor- Kasus 3 -Tidak diketahui Kejang ( mulut bayi tiba tiba
masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji ereng ke kiri )
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6 Kasus 4
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus Kasus 5
Kematian perinatal: Kasus 6
1. Lahir mati antepartum
2. Lahir mati intrapartum 3 3 3
3. Kematian neonatus dini Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
4. Kematian neonatus lanjut
Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Usia kehamilan saat janin meninggal atau ne-
onatus dilahirkan Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. ≤ 28 minggu 4. 37—41
minggu 4 3 4
2. 29—31 minggu 5. ≥ 42 minggu 1. Ya
1 1 1
3. 32—36 minggu 2. Tidak
Berat badan janin/neonatus saat lahir 3. Tidak dapat dinilai
1. < 1.000 g 4. 2.500—3.999 g 4 3 4
2. 1.000—1.499 g 5. ≥ 4.000 g
3. 1.500—2.499 g Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah 2 3 3
Usia ibu saat janin/neonatus meninggal:
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun ini
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun 3 4 4
4. 25-34 tahun Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
Status gravida ibu Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 1 1 4
0 pasien tetap meninggal)
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau
lebih Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
Cara persalinan: 1 terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi 3 1 1 Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
3. Per abdominam/Sectio Caesarea 2
4. Tidak diketahui outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
Lama perawatan di faskes terakhir: Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
1. ≤ 24 jam 2. 2-7 hari 3. ≥ 8 hari 1 2 1 3 (bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap 3. Tidak dapat dinilai 2 2 2
2. Tidak lengkap
 Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah Faktor Non-medis yang Terkait Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
 Laboratorium
Tatalaksana penyakit utama tidak ad- 2  Radiologi/pencitraan Tidak mengikuti anjuran pengobatan/ 
ekuat perawatan yang diberikan
 Alat medis
Pemantauan/follow-up tidak adekuat 1 Kurangnya koordinasi/komunikasi da-
 AMHP/BMHP lam perawatan pasien 
Keterlambatan memulai pengobatan  Transfusi darah Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat  Kamar operasi 
Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia  NICU
Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya merespon konsultasi 


Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya:

Penyeliaan fasilitatif bagi BPM/Klinik/Faskes lain

1, 3 1,, 2, 3, 4, 5 1 Kabid Kesmas

- Koordinasi bidan dengan dokter FKTP/L 3

- Pemahamam pengisian OVM/P dan RMM/P 2 2, 3 1

Peningkatatn kompetensi Petugas PONEK terhadap

kegawatdaruratan Maternal dan Perinatal 2 3,4 3

Peningkatan Kapasitas Deteksi dini kegawatdaruratan maternal

dan neonatal di FKTP 1 4 2
Meningkatan kualitas kelas ibu
Penguatan sistem rujukan , sarana dan prasarana 2
3 2,3

Tanggal pengkajian: / /

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL

LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS

KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi
Malformasi, deformasi dan Malformasi, deformasi dan abnormalitas 1. Plasenta previa P02
Complication 2. Other forms of placental separation and
abnormalitas kromosom kongenital kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
cord and
Infeksi P35, P37, P39, A50 Disorders related to fetal growth membranes
3. Placental dysfunction, infarction,
Intepartum hypoxia P20 Trauma lahir P10—P15 insufficiency
4. Fetal-placental transfusion syndromes
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, P55, Komplikasi kejadian intrapartum P20, P21 5. Prolaps cord, other compression of
(termasuk kode spesifik untuk P56, P60, Convulsion and disorders of cerebral status P90, P91 umbilical cord
kelainan hemorrhagic dan Infeksi P23, P35—P39 6. Chorioamnionitis
P61, 7. Other complications of membranes
hematologis P70, P75, P77, N7 Respiratory and cardiovascular disorders P22, P24—P29 P01
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, N8 Kondisi neonatus lainnya (termasuk kode P50—P61, 2.
antepartum) Misc spesifik untuk periode neonatal mulai dari P70—P78, 3.
kelainan hemorrhagic dan hematologis, P80—P83, 4.
Disorders related to fetal growth 5.
transitory endocrine and metabolic P92—P94 6. Kematian ibu
Antepartum death of unspecified P95
disorders yang spesifik untuk janin dan 7. Malpresentation before labour
cause
neonatus, berbagai kondisi yang 8. Komplikasi kehamilan lainnya
LAHIR MATI INTRAPARTUM melibatkan integumentum dan pengaturan 1. Breech delivery and extraction P03
2. Other malpresentation, malposition and
suhu tubuh janin dan neonatus, serta
Penyakit/kondisi disproportion during labour and delivery
kondisi-kondisi lainnya yang timbul di 3. Forceps delivery/vacuum extraction
Malformasi, deformasi dan
periode neonatal 4. Caesarean delivery
abnormalitas kromosom kongenital 5. Precipitate delivery
N9 Bayi berat lahir rendah dan prematuritas P07
N10 Lainnya (miscellaneous) *P96.4 6. Preterm labour and delivery
7. Other complications of labour and delivery,
N11 Neonatal death of unspecified cause P96 including termination of pregnancy
Kejadian intrapartum akut P20. 1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
Infeksi P35, P37, P39, A50 Kematian perinatal karena COVID19 2. Gestational hypertension P04
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, 3. Other hypertensive disorders
COVID19, virus identified 4. Renal and urinary tract diseases
(termasuk kode spesifik untuk kelainan P55, P56, COVID19, virus not identified 5. Infectious and parasitic disease
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 6. Circulatory and respiratory disease
neonatus selama periode intrapartum) P70, 7. Nutritional disorders
P96, 8. Trauma
9. Prosedur bedah
10. Prosedur medis lainnya
Disorders related to fetal growth P05, P07, P08
11. Maternal diabetes, termasuk gestational diabetes
I7 Intrapartum death of unspecified P95. 12. Maternal anaesthesia and analgesia
cause 13. Maternal medication
14. Tobacco/alcohol/drugs of addiction
15. Nutritional chemical substances
16. Environmental chemical substances
17. Unspecified maternal condition
Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan (ibu
sehat)