RAHASI

Sebab Kematian Maternal

Catatan: Kasus
Penyebab kematian yang mendasari Kondisi lain yang berkontribusi
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian Kasus 1
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan
Jumlah kematian ibu sampai bulan ini: Jumlah kematian ibu yang dikaji: Kasus 2
Kasus 3
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor- Kasus 4
masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji
Kasus 5
Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6 Kasus 6
Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus
Meninggal saat hamil:
1. Trimester 1 3. Trimester 3 Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
2. Trimester 2
Meninggal saat melahirkan [Y] [T] Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Meninggal selama nifas: Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. 1-2 hari, 3. 8-28 hari
2. 2. 3-7 hari, 4. 29-42 hari 1. Ya
Usia ibu saat meninggal: 2. Tidak
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun 3. Tidak dapat dinilai
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun
4. 25-34 tahun Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
Status gravida ibu: untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3 ini
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih
Cara persalinan:
1. Pervaginam normal Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
2. Forceps/vacuum ekstraksi
3. Per abdominam/Sectio Caesarea Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
4. Tidak diketahui 0
pasien tetap meninggal)
Lama perawatan di faskes terakhir:
1. ≤ 24 jam Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
2. 2-7 hari 1
3. ≥ 8 hari terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)
Kelengkapan data untuk pengkajian Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
1. Lengkap 2
2. Tidak lengkap outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
3. Tidak dapat dinilai
Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
 Faktor Medis yang Berkontribusi Jumlah Faktor Medis yang Berkontribusi Jumlah Faktor Non-medis yang Berkontribusi Jumlah Faktor Non-medis yang Berkontribusi Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
• Laboratorium •
Tatalaksana penyakit utama tidak ad- Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
ekuat • Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan •
Pemantauan/follow-up tidak adekuat • Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi da- •
lam perawatan pasien
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP •
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat • Transfusi darah
Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia • Kamar operasi
Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya • ICU merespon konsultasi
•
•
Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya:

Tanggal pengkajian: / /

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN IBU

Group 1: Pregnancy with abortive outcome Group 4: Pregnancy-related infection Group 7: Non-obstetric complications
Ectopic pregnancy Infections of genitourinary tract in pregnancy Pre-existing hypertension complicating pregnancy, childbirth
Hydatidiform mole Infection of amniotic sac and membranes and the puerperium
Other abnormal products of conception Other infection during labour Diabetes mellitus in pregnancy
Spontaneous abortion Puerperal sepsis Maternal infectious and parasitic diseases classifiable
Medical abortion Other puerperal infections elsewhere but complicatingpregnancy, childbirth and the
Other abortion Infections of breast associated with childbirth puerperium
Unspecified abortion Tuberculosis complicating pregnancy, childbirth and the
Failed attempted abortion puerperium
Syphilis complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
Gonorrhoea complicating pregnancy, childbirth and the
Group 2: Hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium
puerperium
Catatan: Kode O10, pre-existing hypertension termasuk dalam Other infections with a predominantly sexual mode of
kelompok Group 7 transmission complicatingpregnancy, childbirth and the
Pre-existing hypertensive disorder with superimposed puerperium
proteinuria Viral hepatitis complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] oedema and proteinuria puerperium
without hypertension Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] hypertension without puerperium
significant proteinuria Protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the
Gestational [pregnancy-induced] hypertension with significant puerperium
proteinuria Human immunodeficiency [HIV] disease
Eclampsia complicating pregnancy, childbirth andthe
Unspecified maternal hypertension Other maternal infectious and parasitic
diseases complicating pregnancy,childbirth and
the
Group 3: Obstetric Haemorrhage
Haemorrhage in early pregnancy Unspecified maternal infectious or parasitic disease
Placental disorders complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Placenta praevia Other maternal diseases classifiable elsewhere but
Premature separation of placenta [abruptio placentae] complicating pregnancy,childbirth and the puerperium
Antepartum haemorrhage, not elsewhere classified
Labour and delivery complicated by intrapartum
haemorrhage, not elsewhereclassified
Other obstetric trauma
Postpartum haemorrhage
Catatan:
1. Formulir ini merupakan ringkasan pengkajian untuk seluruh kasus kematian maternal dan perinatal Sebab Kematian Maternal
yang dibahas dalam pertemuan pengkajian Kasus
2. Formulir ini dikumpulkan di seKretariat AMP-SR untuk didokumentasikan Penyebab kematian Kondisi lain yang ber-
Kondisi utama ibu Kondisi ibu lainnya
Jumlah lahir mati sampai bulan ini: Jumlah lahir mati yang dikaji: utama kontribusi
Jumlah kematian neonatal sampai bulan ini: Jumlah kematian neonatal yang dikaji: Kasus 1
Kasus 2
Tabel berikut dilengkapi oleh sekretariat AMP-SR sebelum pertemuan pengkajian berdasarkan infor-
masi yang tersedia untuk seluruh kasus kematian yang dikaji Kasus 3

Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6 Kasus 4

Tuliskan kode angka untuk tiap-tiap kasus Kasus 5

Kematian perinatal: Kasus 6
1. Lahir mati antepartum
2. Lahir mati intrapartum Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Kasus 4 Kasus 5 Kasus 6
3. Kematian neonatus dini
4. Kematian neonatus lanjut
Tuliskan kode yang sesuai untuk tiap kasus
Usia kehamilan saat janin meninggal atau ne-
onatus dilahirkan Apakah kematian ini dapat dicegah?
1. ≤ 28 minggu 4. 37—41 minggu
2. 29—31 minggu 5. ≥ 42 minggu 1. Ya
3. 32—36 minggu 2. Tidak
Berat badan janin/neonatus saat lahir 3. Tidak dapat dinilai
1. < 1.000 g 4. 2.500—3.999 g
2. 1.000—1.499 g 5. ≥ 4.000 g
3. 1.500—2.499 g Tuliskan tingkat perawatan sub-standar
Usia ibu saat janin/neonatus meninggal: untuk setiap kasus sesuai kriteria di bawah
1. 10-14 tahun 4. 35-44 tahun ini
2. 15-18 tahun 5. 45-50 tahun
3. 19-24 tahun 6. >50 tahun
4. 25-34 tahun
Status gravida ibu Peringkat Tingkat Perawatan Sub-optimal/Sub-standar
1. Hamil pertama 3. Hamil ke-3
2. Hamil ke-2 4. Hamil ke-4 atau lebih Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal (semua sudah dilakukan sesuai dengan standar, tetapi
0
Cara persalinan: pasien tetap meninggal)
1. Pervaginam normal
2. Forceps/vacuum ekstraksi Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tata laksana yang sesuai standar TIDAK AKAN membuat perubahan
3. Per abdominam/Sectio Caesarea 1
4. Tidak diketahui terhadap outcome (bila standar terpenuhi, kematian tetap terjadi)

Lama perawatan di faskes terakhir: Terdapat perawatan sub-optimal, tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan
1. ≤ 24 jam 2. 2-7 hari 3. ≥ 8 hari 2
outcome (bila standar terpenuhi, ada KEMUNGKINAN kematian dapat dihindari)
Kelengkapan data untuk pengkajian
1. Lengkap 3. Tidak dapat dinilai Terdapat perawatan sub-optimal, dan tatalaksana yang sesuai standar AKAN membuat perbedaan outcome
2. Tidak lengkap 3
(bila standar dipenuhi, pasien TERHINDAR dari kematian)
 Faktor Medis yang Berkontribusi Jumlah Faktor Medis yang Berkontribusi Jumlah Faktor Non-medis yang Berkontribusi Jumlah Faktor Non-medis yang Berkontribusi Jumlah
Kasus Kasus Kasus Kasus
Diagnosis penyakit utama tidak tepat Kekuarangan/hambatan ketersediaan Hambatan budaya atau agama Faktor lainnya
fasilitas:
Diagnosis komplikasi yang tidak tepat Menolak pengobatan/perawatan
• Laboratorium •
Tatalaksana penyakit utama tidak ad- Tidak mengikuti anjuran pengobatan/
ekuat • Radiologi/pencitraan perawatan yang diberikan •
Pemantauan/follow-up tidak adekuat • Alat medis Kurangnya koordinasi/komunikasi da- •
lam perawatan pasien
Keterlambatan memulai pengobatan • AMHP/BMHP •
Diskriminasi dalam perawatan pasien
Infeksi yang didapat selama dirawat • Transfusi darah
Dokter ahli tidak dikonsultasikan
Obat tidak tersedia • Kamar operasi
Dokter konsulen tidak atau terlambat
Faktor lainnya • NICU merespon konsultasi
•
•
Rekomendasi Kode intervensi Target Stakeholder Jangka Waktu Penanggung Jawab Sumber Pembiayaan Keterangan
1. Advokasi/sosialisi 1. Tenaga Kesehatan 1. Pendek (<6 bulan)
2. Pembelajaran 2. FKTP 2. 7-12 bulan
3. Manajemen/ 3. FKRTL 3. >12 bulan
kebijakan 4. Dinas Kesehatan
5. Organisasi profesi
6. OPD lintas sektor
7. Kepala daerah
8. Masyarakat
9. Lainnya:

Tanggal pengkajian: / /

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:
DAFTAR KODE ICD10 UNTUK KEMATIAN PERINATAL
LAHIR MATI ANTEPARTUM KEMATIAN NEONATUS KONDISI ATAU PENYAKIT MATERNAL TERKAIT
Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi
Malformasi, deformasi dan 1. Plasenta previa P02
Complication 2. Other forms of placental separation and
abnormalitas kromosom kongenital of placenta, haemorrhage
Infeksi P35, P37, P39, A50 cord and 3. Placental dysfunction, infarction, insufficiency
Intepartum hypoxia P20 membranes 4. Fetal-placental transfusion syndromes
5. Prolaps cord, other compression of umbilical cord
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, P55, 6. Chorioamnionitis
(termasuk kode spesifik untuk P56, P60, P61, 7. Other complications of membranes
kelainan hemorrhagic dan hematologis P70, P75, P77, P01
2.
janin dan neonatus selama periode P83, P96.4, Misc 3.
antepartum) 4.
5.
Disorders related to fetal growth 6. Kematian ibu
Antepartum death of unspecified P95 7. Malpresentation before labour
cause 8. Komplikasi kehamilan lainnya
1. Breech delivery and extraction P03
2. Other malpresentation, malposition and
LAHIR MATI INTRAPARTUM disproportion during labour and delivery
3. Forceps delivery/vacuum extraction
Penyakit/kondisi 4. Caesarean delivery
5. Precipitate delivery
Malformasi, deformasi dan 6. Preterm labour and delivery
abnormalitas kromosom kongenital 7. Other complications of labour and delivery,
including termination of pregnancy
1. Pre-eclampsia, eclampsia P00,
2. Gestational hypertension P04
Kejadian intrapartum akut P20. 3. Other hypertensive disorders
Infeksi P35, P37, P39, A50 4. Renal and urinary tract diseases
5. Infectious and parasitic disease
Kondisi intrapartum spesifik lainnya P50, P52, 6. Circulatory and respiratory disease
(termasuk kode spesifik untuk kelainan P55, P56, 7. Nutritional disorders
8. Trauma
hemorhagic dan hematologis janin dan P60, P61, 9. Prosedur bedah
neonatus selama periode intrapartum) P70, P96, 10. Prosedur medis lainnya
11. Maternal diabetes, termasuk gestational diabetes
12. Maternal anaesthesia and analgesia
Disorders related to fetal growth P05, P07, P08 13. Maternal medication
I7 Intrapartum death of unspecified P95. 14. Tobacco/alcohol/drugs of addiction
15. Nutritional chemical substances
cause 16. Environmental chemical substances
17. Unspecified maternal condition

Tidak ada kondisi maternal terkait yang ditemukan (ibu

sehat)