PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS GUNTUNG

JL. Guntung-Lampihong, RT.02 No. 63, Kecamatan Amuntai Utara
Kode Pos 71471

Guntung, 23 Juli 2018

Kepada
Yth. Bapak Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di Amuntai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hendy Setiadi, AMK
NIP : 19890311 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Guntung Kec. Amuntai Utara
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Utara

Dengan ini mengajukan usul pindah tempat tugas dari Puskesmas Guntung Kec. Amuntai Utara ke
BLUD RS Pembalah Batung Amuntai dengan alasan yaitu :

1 Ingin penyegaran tempat tugas yang baru karena sudah 7 (Tujuh) tahun bertugas di UPT
Puskesmas Guntung Kec. Amuntai Utara
2 Menambah wawasan dan Keterampilan di tempat kerja baru
3 Lebih dekat dengan tempat tinggal

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir masing-masing 1 (satu) lembar :

1. Fotokopy SK CPNS
2. Fotokopy SK PNS
3. Fotokopy Karpeg
4. Fotokopy SK Pangkat Terakhir
5. Fotokopy Ijasah Terakhir
6. Fotokopy SKP tahun 2017
7. Surat Pengantar dari UPT Puskesmas Guntung
8. Surat Rekomendasi dari Rumah Sakit Pembalah Batung

Demikian permohonan ini disampaikan, semoga bapak dapat mengabulkan permohonan saya dan atas
bantuan bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Hendy Setiadi, AMK

NIP. 19890311 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS GUNTUNG
JL. Guntung-Lampihong, RT.02 No. 63, Kecamatan Amuntai Utara
Kode Pos 71471

Nomor : 800/ /PKM_GTG/VII/2018

Lampiran : 1 (satu) berkas Guntung , 23 Juii 2018
Perihal : Usul permohonan pindah tempat tugas
An. Hendy Setiadi, AMK Kepada
NIP. 19890311 201101 1 002 Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di Amuntai

Dengan ini disampaikan usul permohonan pindah tempat tugas, atas nama :

Nama : Hendy Setiadi, AMK

NIP : 19890311 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Guntung Kec. Amuntai Utara

Dengan alasan yaitu :

1 Ingin penyegaran tempat tugas yang baru karena sudah 7 (Tujuh) tahun bertugas di UPT
Puskesmas Guntung Kec. Amuntai Utara
2 Menambah wawasan dan Keterampilan khususnya tentang Keperawatan di tempat kerja baru
3 Lebih dekat dengan tempat tinggal

Bahwa Kepala UPT Puskesmas Guntung Kecamatan Amuntai utara setuju kepada PNS tersebut
diatas untuk pindah tempat tugas dari UPT Puskesmas Guntung Kecamatan Amuntai Utara.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Guntung, 23 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Guntung,

Nurul Husna, SKM

NIP.19760104 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS GUNTUNG
JL. Guntung-Lampihong, RT.02 No. 63, Kecamatan Amuntai Utara
Kode Pos 71471

SURAT REKOMENDASI

Nomor : 800/ /PKM_GTG/ VII /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Husna, SKM

NIP : 19760104 200003 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III C
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Guntung

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hendy Setiadi, AMK

NIP : 19890311 201101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Guntung Kec. Amuntai Utara

Bahwa saya setuju kepada PNS tersebut diatas untuk pindah tempat tugas dari UPT Puskesmas
Guntung Kecamatan Amuntai Utara.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Guntung, 23 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Guntung,

Nurul Husna, SKM

NIP.19760104 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS GUNTUNG
JL. Guntung-Lampihong, RT.02 No. 63, Kecamatan Amuntai Utara
Kode Pos 71471

S U R A T P E N G AN T A R
Nomor : 800/ /PKM_GTG/ VII /2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Di
Amuntai

No. Nama / NIP Banyaknya keterangan

1 Hendy Setiadi, AMK

1 Berkas Disampaikan dengan hormat
NIP. 19890311 201101 1 002
untuk proses selanjutnya.

Gun tung, 23 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas Guntung
Kecamatan Amuntai Utara

Nurul Husna, SKM

NIP.19760104 200003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS GUNTUNG
JL. Guntung-Lampihong, RT.02 No. 63, Kecamatan Amuntai Utara
Kode Pos 71471

DAFTAR ALAT YANG AKAN DIKALIBRASI

UPT PUSKESMAS GUNTUNG

No Nama Alat Jumlah

1. EKG Monitor 1 buah
2. Pulse Oksimetri 1 buah
3. Centrifuge 1 buah

Guntung, 24 Juli 2018

Pembantu Pengurus dan Penyimpan Barang Kepala UPT Puskesmas Guntung
UPT Puskesmas Guntung

Hendy Setiadi, AMK Nurul Husna, SKM

NIP. 19890311 201101 1 002 NIP. 19760104 200003 2 003