Lampiran 2

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) : Tn.Mingsran

2. Alamat dan telepon : Poris Plawad, Kelurahan Cipondoh, RW05/RT03
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh 
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA 
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidik
an
kelamin

1. Tn.M L Kepala 59 tahun SLTA

keluarga

2. Ny.S P Istri 57 tahun SMA

Genogram

SH

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia 
g. Lain-lain, sebutkan ...........................
7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa 
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam 
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
 9. Status sosial ekonomi keluarga :
a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II 
d. KS III
e. KS III Plus

10. Aktifitas rekreasi keluarga :

a. Menonton tv bersama suami jika sedang libur kerja
b. Berbincang-bincang dengan tetangga

II. Riwayat dan tahap perkembangan

keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut 
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi adalah Ny.S memiliki tekanan darah
yang selalu tinggi yaitu 170/80 mmHg, pundak dan leher terasa berat dan sakit, walaupun
rutin minum obat tekanan darah masih tetap tinggi.

13. Riwayat keluarga inti :

Mengenai keluarga Tn. M dikatakan tidak pernah menderita penyakit berat tertentu, kecuali
demam, batuk pilek biasa dan masuk angin. Saat ini Ny.S sedang menderita penyakit
“Hipertensi”
 14. Riwayat keluarga sebelumnya :
Orang tua dari Tn.M dan Ny.S tidak ada riwayat penyakit tertentu

III.Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah :
Rumah keluarga Tn.M adalah tipe kontrakan 2 petak, pintu rumah terbuat dari papan
triplek, dinding rumah terbuat dari tembok, kamar mandi terdapat diluar rumah, jendela
terdapat 1 di depan, lantai terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng,

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

Keluarga Tn.M bertetangga dengan keluarga yang mayoritas bersuku betawi dan jawa.
Semua tetangga beragama Islam. Kerja bakti membersihkan lingkungan dilakukan bersama 2
minggu sekali. Hubungan dengan tetangga sangat dekat dan bersifat kekeluargaan. Kunjung
mengunjung dilakukan hampir setiap hari. Sangat perduli dan saling mendukung satu sama
lain, RW dan RT di daerah tersebut cukup perduli dengan warga nya

17. Mobilitas geografis keluarga :

Keluarga ini tidak pernah berpindah-pindah tempat tinggal. Kepala keluarga mencari nafkah
dan setiap pagi Ny. M berjualan peyek ke pasar dan anak-anak nya sudah tidak tinggal 1 atap
lagi.

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

Keluarga Tn M setelah pulang kerja tidak ada aktifitas formal, hanya menonton tv dan
terkadang kumpul di depan rumah dengan tetangga lain.

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga :
Jumlah anggota yang tinggal dirumah yaitu 2 orang, Ny.S melakukan pemeriksaan tekanan
darah jika ada kunjungan puskesmas di daerah RW 05, jadi Ny. S tidak datang ke puskesmas
sendiri.

20. Pola komunikasi keluarga :

Tn M dan Ny S mengatakan komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka dan dengan 2
bahasa yaitu bahasa indonesia dan bahasa jawa.
21. Struktur kekuatan keluarga :
Ny.S menderita penyakit hipertensi, dan Tn. M tidak memiliki penyakit tertentu.
22. Struktur peran :
Formal : Tn. M sebagai kepala keluarga dan Ny.S sebagai istri

Informal : Ny. S juuga membantu Tn. M mencari nafkah dengan berjualan peyek di pasar
 23. Nilai atau norma keluarga :
Ny.S percaya bahwa hidup sudah ada yang mengatur, demikian pula dengan sehat dan sakit
Ny.S juga percaya bahwa tiap sakit ada obatnya.

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif :
Menurut Ny S memandang dirinya masing-masing layaknya manusia normal lainnya. Tn M
mengatakan untuk saling menghormati satu sama lain dan tetap mempertahankan
keharmonisan keluarga.

25. Fungsi sosialisasi :

Menurut keluarga, kehidupan mereka tidak lepas dari berbagai macam lingkungan jadi yang
terpenting bisa menjaga sikap dan prilaku dalam masyarakat untuk menjaga kerukunan antar
keluarga yang lain

26. Fungsi perawatan kesehatan :

a) Mengenal masalah kesehatan

Secara Umum keluarga mampu mengenal karakteristik penyakit Hipertensi yang diderita
olah Ny S. Dalam mengambil keputusan tindakan kesehatan masih lemah, kemampuan
menciptakan lingkungan yang meningkatkan status kesehatan masih kurang, demikian
kemampuan dalam memanfaatkan sarana kesehatan masih kurang dan tidak konsisten.

b) Pola nutrisi

Keluarga makan 2x sehari dengan komposisi nasi putih, sayur dan lauk pauk (telur,
tempe, tahu, jengkol).

c) Pelayanan kesehatan yang pernah diterima

Selama ini dari puskesmas terdekat yaitu pemeriksaan tekanan darah gratis

d) Persepsi terhadap pelayanan kesehatan

Ny.S menganggap bahwa pelayanan kesehatan dari puskesmas terdekat kurang baik
karena hanya sekedar memeriksa tekanan darah dan tidak memberikan obat.
 27. Fungsi reproduksi :
Pada saat setelah melahirkan anak kedua kemudian Ny S ikut KB implant tetapi setelah 8
tahun Ny S hamil lagi sampai lahir anak ketiga dan akhirnya setelah melahirkan anak ketiga
Ny S ikut KB suntik sampai sekarang. Saat ini keluarga Tn M mempunyai 3 orang anak.
Menurut Tn M dan Ny S, keduanya bisa menerima keadaan seperti ini

28. Fungsi ekonomi :

Ny.S mengatakan kondisi keuangan keluarga saat ini cukup untuk makan sehari-hari. Oleh
karena itu pemanfaatan keuangan seefisien mungkin

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang
Ny. S sering memikirkan keadaannya yang sakit hipertensi, dan Ny. S juga mengatakan
sering memikirkan keadaan perekonomian keluarganya.

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :

Keluarga berharap dan yakin Ny.S bisa sehat dan tekanan darah nya bisa normal dan tidak
bertambah parah.
 31. Strategi koping yang digunakan :
Tn M bersama istri selalu berdiskusi untuk memecahkan problem keluarga. Selain itu Tn M
dan Ny S mengatakan disamping berusaha juga berdo’a pada Yang Maha Kuasa. kalau
kebutuhan yang sangat mendesak maka keluarga Tn M selalu meminta bantuan kepada sanak
familinya dan juda kepada tetangganya terdekat.

32. Strategi adaptasi disfungsional :

Keluarga tidak pernah melakukan kekerasan, perlakuan kejam terhadap istri dan anak,
mengkambinghitamkan istri dan anak, memberikan ancaman dalam menyelesaikan masalah.

VII. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Tn.M Ny.S

Kesadaran keadaan umum tampak sedikit keadaan umum tampak Lemah

lemah
Tanda- TD 112/80 mmHg, N 76 x/menit, TD 170/80 mmHg, N 90x/menit, P 22
Tanda Vital P 20 x/menit dan S 36,5℃ x/menit dan S 36 ‘C

Kepala dan Mata Kepala normal tidak ada kelainan, Kepala normal tidak ada kelainan,
mata konjungtiva tidak tampak mata konjungtiva tidak tampak
anemis, tidak ada katarak dan tidak anemis, namun ada rabun jauh
ada gangguan penglihatan (miopi)
Telinga dan Telinga Tn.M simetris namun Telinga Ny.S simetris dan masih
Hidung tampak susah untuk mendengar, normal untuk mendengar, lubang
lubang hidung normal simetris, hidung normal simetris, pernafasan
pernafasan vesikuler vesikuler
Wajah dan Leher Warna kulit sama dengan bagian Warna kulit sama dengan bagian
tubuh lain dan tidak pucat, di leher tubuh lain dan tidak pucat, di leher
tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
tyroid dan vena jugularis dan vena jugularis
Mulut dan Faring bibir tidak kering, tidak ada bibir tidak kering, tidak ada stomatitis
stomatitis dan tidak ada gangguan dan tidak ada gangguan menelan
menelan
Dada Simetris, bentuk dan Simetris, bentuk dan
postur normal,warna kulit sama de postur normal,warna kulit sama denga
ngan warna kulit lain dan tidak ada n warna kulit  lain dan tidak ada nyeri
nyeri tekan tekan
Abdomen Warna abdomen sama dengan Warna abdomen sama dengan warna
warna kulit bagian tubuh yang kulit bagian tubuh yang lain, tidak ada
lain, tidak ada hernia umbilicus, hernia umbilicus, tidak ada asites
tidak ada asites
Integument Warna nya coklat sao matang, Warna nya coklat sao matang, tidak
tidak ada lesi, tekstur nya sedikit ada lesi, tekstur nya sedikit keriput
keriput.
Rambut Rambut berwarna putih, tidak ada Rambut berwarna hitam dan ada
alopecia (pitak), kuku tidak putih, tidak ada alopecia (pitak), kuku
panjang dan cukup bersih tidak tidak panjang dan cukup bersih tidak
dan Kuku ada clubbing finger. ada clubbing finger.
Musculoskeletal Ekstermitas : Tidak ada oedema, Ekstermitas : Tidak ada oedema,
masih dapat gerak aktif namun masih dapat gerak aktif namun tidak
tidak terlalu kuat terlalu kuat
VIII. Harapan keluarga
Ny.S ingin sembuh dari penyakit nya dan ingin anak-anak nya sukses serta rumah tangga nya
langgeng.
 FORMAT ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Defisit Pengetahuan
 Ny.S mengatakan kurang Kurang Informasi (D.0111)
mengetahui mengenai
penyakitnya
 Ny. Mengatakan kurang
mengetahui apa saja yang
harus dihindari untuk
penderita hipertensi selain
garam
DO:
 Ny.S menunjukan perilaku
tidak sesuai anjuran dalam
pola makannya

DS : Ny.S tidak mampu

 Ny.S mengatakan pola Manajemen Kesehatan
mempraktikan kontrol tekanan
makannya banyak yang darah melalui diet
Keluarga tidak efektif
digoreng (D.0115)
 Ny.S mengatakan
melakukan pemeriksaan
tekanan darah hanya jika
ada kunjungan puskesmas
saja
DO :
 TD : 170/80 mmHg
 Ny.S gagal melakukan
tindakan untuk mengurangi
faktor resiko
 Ny.S tampak sedikit
gelisah

DS :
 Ny.S mengeluh tidak Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
nyaman (berat di leher dan (D.0074)
di pundak)
DO :
 Ny.S tampak sedikit
gelisah
 TD : 170/80 mmHg
 Ny.S tampak memegangi
area pundak
 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : Defisit pengetahuan D.0111

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 3 x 1/3 Sifat masalah aktual karena data

a. Aktual (tidak/kurang sehat) = 1 subjektif dan objektif cukup
b. Ancaman kesehatan mendukung dan dampaknya bagi
c. Keadaan sejahtera kesehatan Ny.S cukup besar jika tidak
segera ditangani.
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 1 x 2/2 Masalah sebagian dapat diubah karena
a. Mudah =1 Ny.S dan suami tidak memiliki
b. Sebagian handphone untuk mencari informasi
c. Tidak dapat melalui internet
3. Potensi masalah untuk dicegah 3 x 1/3 Potensi untuk dicegah yaitu tinggi
a. Tinggi = 1 karena dalam jangka waktu lama jika
b. Cukup masalah tidak di tangani akan terjadi
c. Rendah komplikasi
4. Menonjolnya masalah 2 x 1/2 Masalah ini harus segera ditangani,
a. Masalah berat dan harus segera = 1 Ny.S perlu diberikan edukasi diet
ditangani hipertensi agar tekanan darah nya
b. Ada masalah, tidak perlu segera terkontrol
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Total Skor 4

Diagnosa : Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif (D.0115)

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 3 x 1/3 Sifat masalah aktual karena data

a. Aktual (tidak/kurang sehat) = 1 subjektif dan objektif cukup
b. Ancaman kesehatan mendukung dan dampaknya bagi
c. Keadaan sejahtera kesehatan Ny.S cukup besar jika tidak
segera ditangani. Ny.S juga tidak
menjaga pola makannya
2.Kemungkinan masalah dapat diubah 2 x 2/2 Masalah dapat diubah, mencari
a. Mudah = 2 informasi dengan mudah melaui
b. Sebagian internet atau melalui tenaga kesehatan
c. Tidak dapat dari pihak puskesmas
3. Potensi masalah untuk dicegah 3 x 1/3 Pemberian edukasi mengenai diet
a. Tinggi = 1 hipertensi mampu membuat Ny.S jadi
b. Cukup mengetahui apa yang harus dihindari
c. Rendah agar tidak terus meningkat tekanan
darah nya
4. Menonjolnya masalah 2 x 1/2 Ny.S mengatakan tidak mengetahui
a. Masalah berat dan harus segera = 1 terlalu banyak mengenai penyakit
ditangani hipertensi dan makanan apa yang
b. Ada masalah, tidak perlu segera harus dihindari selain garam
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Total Skor 5
 Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 3 x 1/3 Sifat masalah ini aktual karena rasa

a. Aktual (tidak/kurang sehat) = 1 nyaman sangat berdampak bagi Ny.S
b.Ancaman kesehatan yaitu pundak dan leher terasa berat
c.Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan masalah dapat diubah 1 x 2/2 Masalah dapat di ubah sebagian
a. Mudah = 1 karena Ny.S tidak menjaga pola
b. Sebagian makannya
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah 3 x 1/3 Masalah ini berpotensi tinggi untuk
a. Tinggi = 1 dicegah karena jika tidak dicegah akan
b. Cukup sangat menganggu aktivitas Ny.S
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah 2 x 1/2 Masalah harus segera ditangani karena
a. Masalah berat dan harus segera = 1 Ny.S merasa gelisah akibat tidak
ditangani nyaman di bagian leher dan pundak
b. Ada masalah, tidak perlu segera nya
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Total Skor 4
Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)

Daftar Prioritas Diagnosis Keperawatan Keluarga:

1. Defisit Pengetahuan
2. Gangguan Rasa Nyaman
3. Manajemen Kesehatan keluarga tidak efektif
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosis SLKI SIKI

Keperawatan

1. Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga

pengetahuan kunjungan rumah 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang diet
berhubungan 2x diharapakan hipertensi
dengan kurang keluarga mampu: 3. Evaluasi tingkat pengetahuan keluarga
informasi
TUK 1
Keluarga mampu
mengenal
masalah tentang
pengetahuan
hipertensi

Gangguan rasa TUK 2 1. Kaji masalah yang tidak menyenangkan

2. nyaman keluarga misal : nyeri
berhubungan 2. Kaji pemahaman keluarga tentang kondisi
mampu
dengan gejala saat ini
penyakit memutuskan 3. Anjurkan Ny.S untuk mandi air hangat dan
untuk kompres area nyeri
mengatasi/mera 4. Berikan masase yang lembut
wat anggota 5. Ajarkan teknik relaksasi
keluarga 6. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
dengan masalah yang diberikan
hipertensi

TUK 3
Keluarga
mampu
merawat
anggota
keluarga
dengan masalah
hipertensi

3. Manajemen 1. Kaji harapan keluarga tentang kesehatan

TUK 4
kesehatan keluarga Keluarga 2. Informasikan fasilitas kesehatan yang
tidak efektif memodifikasi ada di lingkungan keluarga
berhubungan lingkungan 3. Anjurkan menggunakan fasilitas
dengan tidak untuk atasi kesehatan yang ada
mampu 4. Ajarkan cara mengendalikan hipertensi
mempraktikan
masalah
yang bisa dilakukan dirumah
kontrol tekanan hipertensi
darah melalui diet

TUK 5
Keluarga
memanfaatkan
fasilitas
kesehatan untuk
atasi hipertensi
 FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Implementasi Eval Paraf

Keperawatan uasi

1.Senin/14- Defisit 1. mengkaji tingkat S= Ny.S mengatakan

, 11-2022 pengetahuan pengetahuan sudah mengetahui
berhubungan keluarga tentang hipertensi dan
dengan kurang 2. memberikan diet hipertensi
informasi pendidikan
kesehatan tentang O= Ny.S mampu
diet hipertensi menyebutkan kembali
-makanan yang apa itu diet
boleh dikonsumsi hipertensi,makanan
-makanan yang tidak yang dihindari dan
boleh dikonsumsi makanan yang boleh
-takaran bahan di konsumsi
makanan yang harus
dikonsumsi perhari A= Masalah teratasi
-cara mengendalikan
hipertensi P= Intervensi
3. mengevaluasi dihentikan
tingkat pengetahuan
keluarga

Senin/14- Gangguan rasa 1. mengkaji masalah S= Ny.S mengatakan

2.11-2022 nyaman yang tidak sakit dibahu nya
F berhubungan menyenangkan sudah mulai mereda
dengan gejala misal : nyeri TD : 170/80 mmHg
penyakit P= Beraktivitas berat
Q= Terasa berat O= -skala nyeri 3
R= Pundak dan leher -Ny.S tampak tidak
S= 5 terlalu sering
T= Hilang timbul memegangi area leher
2. mengkaji pemahaman dan bahu
keluarga tentang
kondisi saat ini
A= masalah teratasi
3. menganjurkan Ny.S
sebagian
untuk mandi air
hangat dan kompres
area nyeri P= intervensi
4. memberikan masase dilanjutkan
yang lembut (kolaborasi
5. mengajarkan teknik pemberian obat)
relaksasi
6. berkolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi yang
diberikan
 Selasa/15- Manajemen 1. Mengkaji harapan S= Ny.S mengatakan
11-2022 Kesehatan keluarga tentang setelah mengetahui
3. keluarga tidak kesehatan tentang diet hipertensi
efekti 2. Menginformasikan akan mulai menjaga
berhubungan fasilitas kesehatan pola makannya
dengan Ny.S yang ada di
tidak mampu lingkungan keluarga O= Ny.S tampak
mempraktikan 3. Menganjurkan antusias untuk
kontrol tekanan menggunakan merubah pola hidup
darah melalui fasilitas kesehatan nya
diet
yang ada
4. Mengajarkan cara A= masalah teratasi
mengendalikan
hipertensi yang bisa P= intervensi di
dilakukan dirumah hentikan
-olahraga teratur
-minum obat rutin
-jaga pola makan
 Lampiran 3
Lampiran 4
LAPORAN KELUARGA RESUME

1. Pengkajian
Tuliskan data keluarga yang teridentifikasi pada hari kunjungan (here and now) sampai
dengan menggali persepsi keluarga tentang lima tugas kesehatan keluarga tentang lima
tugas kesehatan keluarga terkait masalah yang teridentifikasi. Apabila tidak ditemukan
data here and now maka lakukan pengkajian sesuai fungsi-fungsi keluarga dan struktur
keluarga.
2. Diagnosis keperawatan
3. Tujuan khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART.
Contoh: keluarga dapat menjelaskan kembali manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja,
supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit.
4. Implementasi
Tuliskan secara detail, kegiatan-kegiatan yang dilakukan mahasiswa bersama keluarga
untuk mencapai tujuan khusus.
Misal: menjelaskan pada keluarga menggunakan lembar balik tentang manfaat makanan
yaitu supaya kuat bekerja, supaya cepat besar dan supaya tidak mudah sakit.

5. Evaluasi
S : Subyektif
O : Objectif
A : Analisa
P : Planning
 Lampiran 5
LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP KELUARGA

Kunjungan ke….. Tanggal……

1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaktif maupun yang maladatif,yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisis konsep
yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan.
c. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART. Contoh: Keluarga dapat
menjelaskan kembali 2 dari 3 manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja, supaya
cepat besar dan supaya tidak mudah sakit. Atau keluarga dapat menyebutkan
kembali manfaat makanan sesuai standar pada rencana keperawatan.

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode :
b. Media dan alat :
c. Waktu dan tempat :

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur :
b. Kriteria Proses :
c. Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)
 Lampiran 6
PORTOFOLIO
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
NIM :

Deskripsikan
a. Pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang diperoleh selama stase Keperawatan
Keluarga

b. Kemajuan dan perkembangan mahasiswa selama stase Keperawatan Keluarga

c. Deskripsi tentang hal-hal yang menarik dan tidak menarik selama stase Keperawatan
Keluarga

d. Deskripsi tentang hasil karya terbaik yang dilakukan selama stase Keperawatan Keluarga